通過(guò)一系列創(chuàng)新舉措，復(fù)旦兒科實(shí)現(xiàn)幾乎覆蓋100%小早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)，成為小早產(chǎn)兒住院期間母乳喂養(yǎng)樣板。

2019年8月，上海市公布衛(wèi)生健康系統(tǒng)第二批“創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)品牌”，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“復(fù)旦兒科醫(yī)院”）率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展對(duì)小早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)系列舉措上榜，引起行業(yè)廣泛關(guān)注。

近年來(lái)，母乳喂養(yǎng)日益受到政府和社會(huì)重視，前不久發(fā)布的《健康中國(guó)行動(dòng)（2019-2030年）》倡導(dǎo)0～6個(gè)月嬰兒純母乳喂養(yǎng)。但現(xiàn)實(shí)情況并不十分樂(lè)觀。

中國(guó)發(fā)展研究基金會(huì)2019年發(fā)布的《中國(guó)母乳喂養(yǎng)影響因素調(diào)查報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告》）顯示，我國(guó)嬰兒6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%，距離《中國(guó)兒童發(fā)展綱要(2011-2020年)》和《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（2017-2030）》提出的2020年我國(guó)純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到50%的目標(biāo)仍有不小距離，遠(yuǎn)低于43%的世界平均水平和37%的中低收入國(guó)家平均水平。

母乳喂養(yǎng)是新生兒首選的喂養(yǎng)方式，對(duì)小早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)更是如此。自2008年開(kāi)始，復(fù)旦兒科醫(yī)院大力探索和實(shí)踐母乳喂養(yǎng)，通過(guò)開(kāi)展健康宣教、口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)、初乳口腔免疫治療、建立人乳庫(kù)、母乳閉環(huán)管理等一系列創(chuàng)新舉措，實(shí)現(xiàn)幾乎覆蓋100%小早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)，極大提升了小早產(chǎn)兒的生存率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，成為小早產(chǎn)兒住院期間母乳喂養(yǎng)全國(guó)示范模板。

復(fù)旦兒科醫(yī)院開(kāi)展小早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的歷程如何？克服了哪些困難？推出了哪些創(chuàng)新實(shí)踐？能為行業(yè)帶來(lái)哪些借鑒價(jià)值？

母乳喂養(yǎng)困境

據(jù)世界衛(wèi)生組織資料，我國(guó)早產(chǎn)兒絕對(duì)數(shù)量在全球排第二位，每年約有180萬(wàn)早產(chǎn)兒出生。長(zhǎng)期以來(lái)，早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題并未得到足夠重視，有研究表明，我國(guó)早產(chǎn)兒48%的生長(zhǎng)遲緩與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)。與國(guó)外早產(chǎn)兒高達(dá)98%的母乳喂養(yǎng)率相比，我國(guó)僅有一成，差異甚大。

母乳對(duì)早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)不僅是食物，而且是良藥。研究顯示，早產(chǎn)母親的乳汁里除了含有大量的抗體、生物活性成分、蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)，幫助寶寶抵抗感染、快速生長(zhǎng)之外，還含有多種生長(zhǎng)因子，促進(jìn)寶寶腸道生長(zhǎng)和成熟，減少喂養(yǎng)不耐受，有效降低壞死性小腸結(jié)腸炎、感染等問(wèn)題發(fā)生。

小早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的巨大價(jià)值與較低的母乳喂養(yǎng)率形成鮮明對(duì)比，背后的原因是什么？

復(fù)旦兒科醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)主任曹云分析了主要原因。

一是母嬰分離。西方國(guó)家即使新生兒因疾病住院，母親仍然可每日到醫(yī)院提供母乳喂養(yǎng)孩子。中國(guó)有分娩后產(chǎn)婦在家“坐月子”的習(xí)俗，新生兒患病住院，母親不能到醫(yī)院提供母乳，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)中斷。另外，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)新生兒病房無(wú)法讓家長(zhǎng)進(jìn)入進(jìn)行喂養(yǎng)，原因包括客觀的空間不足及感染等安全問(wèn)題。

二是母乳獲得有困難。因早產(chǎn)、孩子患病等，早產(chǎn)母親容易出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒，這導(dǎo)致母乳分泌少，很難保證住院患兒有足夠的母乳。

三是母乳管理運(yùn)行難度大。因母親不能到醫(yī)院喂養(yǎng)母乳，只能在家里使用泵奶器泵出母乳，由家庭成員送至醫(yī)院，交由醫(yī)院進(jìn)行儲(chǔ)存和使用。在這一過(guò)程中，每個(gè)環(huán)節(jié)均需要有嚴(yán)格的操作流程，以確保母乳質(zhì)量安全。目前，國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)院建立了母乳庫(kù)，為本單位患者提供母乳喂養(yǎng)，運(yùn)行成本高，今后如果推廣，需要各方的支持。

此外，公眾對(duì)母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知不足也是重要原因。《報(bào)告》指出，近半數(shù)的嬰兒母親不了解嬰兒在6個(gè)月內(nèi)應(yīng)純母乳喂養(yǎng)；嬰兒出生后能夠早接觸早開(kāi)奶的比例僅為11.3%，遠(yuǎn)低于45%的世界平均水平；遇到哺乳困難時(shí)，只有不足半數(shù)的母親向?qū)I(yè)醫(yī)務(wù)人員尋求幫助。

1 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU) 主 任曹云。

2 母乳是特殊營(yíng)養(yǎng)品，易被細(xì)菌污染，管理不好會(huì)帶來(lái)很大安全隱患。

多種因素共同制約小早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的開(kāi)展。曹云坦言，2005年，因?yàn)橐粋€(gè)外籍早產(chǎn)嬰兒母乳喂養(yǎng)的需求，復(fù)旦兒科醫(yī)院在被動(dòng)中開(kāi)啟了母乳喂養(yǎng)的探索之路。那時(shí)國(guó)內(nèi)并沒(méi)有很好的母乳喂養(yǎng)理念，新生兒科救治很小的早產(chǎn)兒也剛剛起步，小早產(chǎn)兒數(shù)量有限。

隨著小早產(chǎn)兒數(shù)量逐年上升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的挑戰(zhàn)也日益凸顯。小早產(chǎn)兒住院時(shí)間長(zhǎng)，易患?jí)乃佬孕∧c結(jié)腸炎等危重疾病。越來(lái)越多的研究證明，母乳喂養(yǎng)可以降低小早產(chǎn)兒嚴(yán)重疾病的發(fā)生率，對(duì)嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育十分有益。

復(fù)旦兒科醫(yī)院克服種種困難，做了大量前期準(zhǔn)備工作。由于母乳喂養(yǎng)需要良好的管理和風(fēng)險(xiǎn)控制，受限于老院區(qū)的條件，復(fù)旦兒科醫(yī)院母乳喂養(yǎng)只是從小范圍做起。2008年搬入新院區(qū)后，母乳喂養(yǎng)惠及的患兒逐漸增多。

母乳庫(kù)的使命

復(fù)旦兒科醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室主要接收小早產(chǎn)兒和患危重疾病的新生兒。過(guò)去，科室喂養(yǎng)嬰兒基本靠配方奶粉，開(kāi)展母乳喂養(yǎng)以來(lái)，科室倡導(dǎo)家長(zhǎng)把母乳送進(jìn)病房。至2016年，科室每天能收到約15000毫升母乳，最多時(shí)可達(dá)3萬(wàn)毫升。但NICU病房的寶寶們每天要吃8～12餐，一天下來(lái)要“管飽”需要4萬(wàn)毫升以上的母乳，能吃上母乳的寶寶僅占六成，其中母乳能吃飽的僅有75%。

為了進(jìn)一步促進(jìn)住院小早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)，復(fù)旦兒科醫(yī)院NICU開(kāi)始籌備建立母乳庫(kù)。為此，新生兒科前期做了大量準(zhǔn)備工作，包括如何提高早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率，進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、家長(zhǎng)教育培訓(xùn)、病房場(chǎng)地準(zhǔn)備、有關(guān)捐贈(zèng)母乳使用流程管理制定、專業(yè)母乳喂養(yǎng)人員培訓(xùn)等。經(jīng)過(guò)一年多的籌備，參考發(fā)達(dá)國(guó)家指南及國(guó)內(nèi)專家建議，NICU在制度、管理、操作和使用流程、人員配備等方面做好了充分準(zhǔn)備。

2017年11月7日，復(fù)旦兒科醫(yī)院母乳庫(kù)正式成立，其也成為上海首個(gè)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室母乳庫(kù)。

母乳庫(kù)管理和運(yùn)行難度并不低，涉及母乳來(lái)源、泵奶、運(yùn)送、儲(chǔ)存、使用等一系列環(huán)節(jié)，事關(guān)質(zhì)量與安全，每個(gè)環(huán)節(jié)都要特別嚴(yán)謹(jǐn)和規(guī)范。

曹云介紹，為了保證安全，NICU的嬰兒會(huì)盡可能使用自己母親的母乳?！凹幢闳绱?，母乳送到醫(yī)院也一定是按母乳庫(kù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格管理。因?yàn)樾≡绠a(chǎn)兒是免疫功能低下、很容易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的人群?！?/p>

還有一部分媽媽，母乳實(shí)在太少，不夠?qū)殞毘?；也有一些媽媽可能患有?yán)重疾病，需要服用特殊藥物，不能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)?？紤]到這樣的現(xiàn)實(shí)需求，母乳庫(kù)接受母乳捐贈(zèng)。捐贈(zèng)母乳來(lái)源于本院住院早產(chǎn)兒的母親，同時(shí)也按照相關(guān)規(guī)定制定了捐贈(zèng)和使用捐贈(zèng)母乳的流程。

為了保證母乳安全，科室會(huì)詳細(xì)與母親溝通并采集她們的信息，包括病史（特別是傳染病史）、飲食和生活方式（飲酒和抽煙）、用藥，等等。

捐贈(zèng)前，科室與捐贈(zèng)者簽署母乳捐贈(zèng)知情同意書，接受捐贈(zèng)母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒家長(zhǎng)也會(huì)獲得充分告知，簽署同意使用捐贈(zèng)母乳的知情同意書。當(dāng)前母乳庫(kù)主要用于提供NICU小早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)，醫(yī)師根據(jù)患兒需要，與家長(zhǎng)溝通，經(jīng)過(guò)告知同意后，由專業(yè)人員負(fù)責(zé)管理，實(shí)施使用流程。

曹云告訴記者，目前NICU基本實(shí)現(xiàn)100%小早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)，其中接受捐贈(zèng)母乳的占15%～20%。

伴隨著母乳喂養(yǎng)，復(fù)旦兒科醫(yī)院NICU還開(kāi)展健康宣教、母乳閉環(huán)管理、口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)、初乳口腔免疫治療等創(chuàng)新舉措，盡最大可能為患兒提供良好的生長(zhǎng)發(fā)育條件。

復(fù)旦兒科醫(yī)院由專門的高年資護(hù)士領(lǐng)銜組建了院內(nèi)母乳喂養(yǎng)咨詢和宣教團(tuán)隊(duì)，開(kāi)辦了對(duì)醫(yī)護(hù)人員及家長(zhǎng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)的指導(dǎo)培訓(xùn)，由專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等共同為有需求的媽媽提供咨詢。

曹云表示，如何促進(jìn)母乳分泌、如何保證母乳安全、如何保證母親健康飲食，使理論和實(shí)踐相結(jié)合，有很多專業(yè)知識(shí)點(diǎn)，需要專業(yè)人士的專業(yè)宣教。復(fù)旦兒科醫(yī)院大力培育宣教團(tuán)隊(duì)，保證其專業(yè)性，目前一名護(hù)士已拿到“國(guó)際泌乳顧問(wèn)”證書。

母乳管理方面，醫(yī)院建立了條碼化全流程母乳閉環(huán)管理，各環(huán)節(jié)均進(jìn)行掃描核對(duì)和記錄，規(guī)范患兒母乳管理及喂養(yǎng)執(zhí)行的過(guò)程。

在復(fù)旦兒科醫(yī)院NICU住院的極低出生體重兒因自身發(fā)育尚不成熟及基礎(chǔ)疾病的關(guān)系，早期通常不能經(jīng)口進(jìn)食，“吸吮—吞咽—呼吸”能力不協(xié)調(diào)，口腔運(yùn)動(dòng)受到影響。為此，科室開(kāi)展口腔運(yùn)動(dòng)干預(yù)，幫助寶寶學(xué)習(xí)和鍛煉口腔運(yùn)動(dòng)，為后期寶寶吸吮母乳和奶瓶做好準(zhǔn)備。

此外，針對(duì)早產(chǎn)兒早期不能經(jīng)口喂養(yǎng)，導(dǎo)致缺失或降低初乳的營(yíng)養(yǎng)及免疫保護(hù)作用，復(fù)旦兒科醫(yī)院NICU開(kāi)展初乳口腔免疫治療，使初乳通過(guò)口腔黏膜的吸收，刺激口咽淋巴組織系統(tǒng)，為早期不能經(jīng)口進(jìn)食的早產(chǎn)兒提供同樣的營(yíng)養(yǎng)及免疫保護(hù)作用。

亟待各方支持

不同于廣州等地依靠全城母乳捐贈(zèng)者捐贈(zèng)的運(yùn)營(yíng)模式，復(fù)旦兒科醫(yī)院母乳庫(kù)定位服務(wù)本院NICU的嬰兒。“這些孩子最需要母乳喂養(yǎng)。我們的母乳庫(kù)直接建立在科室之中，之所以讓媽媽為自己的寶寶提供母乳，因?yàn)檠芯匡@示親母母乳更有益處，同時(shí)考慮安全性和可行性?！?/p>

母乳質(zhì)量和安全是曹云最為關(guān)心和重視的環(huán)節(jié)。母乳是特殊營(yíng)養(yǎng)品，易被細(xì)菌污染，管理不好會(huì)帶來(lái)很大安全隱患。從家里泵奶到送達(dá)醫(yī)院，再到院內(nèi)管理、使用，每個(gè)環(huán)節(jié)都存在風(fēng)險(xiǎn)。

母乳庫(kù)儲(chǔ)存母乳需要專門的獨(dú)立空間，房間有面積和通風(fēng)要求，有密碼鎖，需要專人嚴(yán)格管理。房間空調(diào)也有要求，要對(duì)室內(nèi)溫度進(jìn)行24小時(shí)嚴(yán)格控制。大容量的低溫冰箱同樣有諸多要求。

安全儲(chǔ)存的母乳在整個(gè)食用過(guò)程中需要嚴(yán)格的無(wú)菌操作?？剖医ㄓ袑ｉT的準(zhǔn)備室，準(zhǔn)備過(guò)程會(huì)用到不少容器和耗材。對(duì)極低出生體重兒來(lái)說(shuō)，母乳中所含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及能量密度并不能滿足成長(zhǎng)需求，向母乳中添加母乳強(qiáng)化劑就成為準(zhǔn)備工作的重要內(nèi)容。

此外，每個(gè)寶寶每天要進(jìn)食12頓，需要大量有醫(yī)用要求的耗材和人力支撐。

由于母乳管理和喂養(yǎng)整個(gè)過(guò)程不收取任何費(fèi)用，科室面臨較大的成本支出。當(dāng)前母乳庫(kù)運(yùn)行得到部分基金的支持，但曹云認(rèn)為，要想長(zhǎng)久良性運(yùn)行，需要國(guó)家層面和衛(wèi)生健康領(lǐng)域的支持。

盡管母乳庫(kù)面臨較大的經(jīng)費(fèi)支出壓力，復(fù)旦兒科醫(yī)院NICU還是竭盡全力使其健康發(fā)展，為更多患兒提供服務(wù)。曹云早晨7點(diǎn)上班時(shí)，已經(jīng)有家屬把母乳送到醫(yī)院。絕大多數(shù)家屬良好的依從性為復(fù)旦兒科醫(yī)院做好母乳喂養(yǎng)提供了源源不斷的動(dòng)力。

越來(lái)越多的媽媽認(rèn)識(shí)到母乳喂養(yǎng)的重要性，從而愿意配合醫(yī)院把工作做好?！澳溉閹?kù)的建立一定是趨勢(shì)?！辈茉票硎?。

母嬰同室喂養(yǎng)一直是曹云期望的模式，現(xiàn)在很多醫(yī)院新建兒科病房時(shí)，已經(jīng)考慮如何引入家庭。未來(lái)的理念是醫(yī)院開(kāi)設(shè)母嬰同室病房，媽媽到醫(yī)院喂養(yǎng)嬰兒。曹云建議，由于涉及院感等安全問(wèn)題，母嬰同室病房或家庭病房要大幅提高管理能力。

復(fù)旦兒科醫(yī)院開(kāi)展母乳喂養(yǎng)的借鑒價(jià)值是什么？曹云認(rèn)為，醫(yī)院的大力支持非常重要。醫(yī)院提供了場(chǎng)地、設(shè)備和后勤保障，及院感的專業(yè)指導(dǎo)和其他安全保障。母乳捐贈(zèng)涉及倫理問(wèn)題，也得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的支持。

科室層面，醫(yī)護(hù)人員理念轉(zhuǎn)變很重要，要投入大量人力、耗材成本和精力做好管理。曹云表示，科室管理人員首先要轉(zhuǎn)變理念，說(shuō)服大家投入到這項(xiàng)工作。目前，復(fù)旦兒科醫(yī)院母乳喂養(yǎng)得到NICU醫(yī)護(hù)人員的全力支持，這得益于技術(shù)水平和知識(shí)水平的提高。

“科室創(chuàng)造條件鼓勵(lì)人員學(xué)習(xí)新知識(shí)、跟蹤國(guó)際前沿理念和技術(shù)，這樣容易達(dá)成共識(shí)，向大家呈現(xiàn)專業(yè)的形象。”曹云說(shuō)，科室要不斷在醫(yī)療和護(hù)理層面提高內(nèi)涵，和家屬建立良好的合作關(guān)系，這樣才能使工作真正落到實(shí)處。