DRG在美國僅是一個支付手段，而不是醫(yī)院績效、服務(wù)能力、質(zhì)量考核的工具。

美國老年醫(yī)療保險(Medicare)在1965年成立，為殘疾人（占Medicare總?cè)藬?shù)約20%）和65歲以上老年人（占Medicare總?cè)藬?shù)約80%）提供全民醫(yī)療保險，由美國醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）負責監(jiān)管。1983年前，由于采用實報實銷方式向醫(yī)院按成本支付醫(yī)療費用，導致醫(yī)療費用急劇上漲。從1967年到1983年，Medicare的住院費用從34億美元攀升至約400億美元，年均增長率為17%。當時預計，如果現(xiàn)狀持續(xù)，1990年美國衛(wèi)生服務(wù)支出將達到3550億元（54%由聯(lián)邦政府負擔），美國醫(yī)療保險基金可能在1998年全部耗盡。為避免出現(xiàn)Medicare無法支付住院病人費用的窘境，美國國會在1984年實施了一個全新的前瞻性支付制度—Diagnosis Related Groups(DRGs)，希望藉此來控制住院費用的快速增長。

前瞻性支付在兩方面徹底改變了美國醫(yī)療行業(yè)。第一，DRG讓醫(yī)院從追求收入最大化變成利潤最大化：每個DRG組的價格相對固定，醫(yī)院在收治住院病人時就會預估收入，通過減少不必要的醫(yī)療服務(wù)來降低成本；當成本低于DRG收入時，醫(yī)院才會盈利，所以DRG的出現(xiàn)迫使醫(yī)院有了很強的控制成本的動機，當然隨之也存在醫(yī)療不足的可能，造成醫(yī)療質(zhì)量的下降。第二，DRG徹底改變了醫(yī)院和Medicare之間的關(guān)系：按傳統(tǒng)的項目成本支付法，價格由醫(yī)院決定，Medicare屬于被動支付方；在DRG支付體系下，Medicare在住院服務(wù)方面有了定價權(quán)，醫(yī)院必須接受Medicare的DRG價格，雙方關(guān)系產(chǎn)生根本性轉(zhuǎn)變。

圖1 急性住院患者前瞻性付費體系計算公式

DRG方案概述

1984年DRG開始實施，最初有468組，有3000余家醫(yī)院適用于收治短期急性住院病人，占全美醫(yī)院總量約80%，其中不包括癌癥醫(yī)院、兒童醫(yī)院、精神病醫(yī)院、長期護理醫(yī)院、毒品或酒精中毒康復醫(yī)院。DRG剛實施時，支付費用僅覆蓋運營費用；到1992年，Medicare開始將資本（樓房或設(shè)備）費用納入到DRG支付范圍，到2002年完全納入。農(nóng)村小醫(yī)院原來也包括在DRG支付體系以內(nèi)，但因為后來發(fā)現(xiàn)農(nóng)村小醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)不適合前瞻性支付，出現(xiàn)了很多醫(yī)生流失、醫(yī)院虧損的情況。國會于是決定1998年以后把絕大多數(shù)農(nóng)村小醫(yī)院排除在DRG支付以外。

目前Medicare適用的DRG計算公式如圖1所示。

圖1顯示，DRG基礎(chǔ)運營費用在全國平均費用的基礎(chǔ)上做兩部分的調(diào)整：一是與人工相關(guān)的費用（比如護士、技師等等），根據(jù)不同地區(qū)的工資指數(shù)進行調(diào)整，如果某地區(qū)工資指數(shù)大于1，則人工費用占全國平均費用的比例為68.3%，反之，占比為62%。這是2019年的數(shù)值。每年會略微調(diào)整。

剩下另一部分是非人工費用，根據(jù)各地區(qū)生活指數(shù)進行調(diào)整。除阿拉斯加和夏威夷以外，其他地區(qū)生活指數(shù)均為1。地區(qū)調(diào)整以后的基礎(chǔ)運營費用（即每個DRG點值）乘以DRG權(quán)重，即可得到一個權(quán)重調(diào)整后的基礎(chǔ)費率。DRG權(quán)重是按服務(wù)成本計算的，計算公式與國家醫(yī)保局的公式類似。

權(quán)重調(diào)整后的基礎(chǔ)費率對以下情況會有附加的費用補償：病人治療費用特別昂貴、高新科技應(yīng)用、教學醫(yī)院和收治更多窮人的醫(yī)院。附加的費用補償了相當一部分不受醫(yī)院控制的高成本支出，使醫(yī)院有一個公平合理的運營補償機制。另外，針對轉(zhuǎn)診醫(yī)院：如果病人從小醫(yī)院轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，Medicare會按住院天數(shù)比例付費給小醫(yī)院，而接收病人的大醫(yī)院會得到全額DRG賠付。

DRG支付公式的最后一部分，是奧巴馬醫(yī)改后新加入的價值醫(yī)療，包括對醫(yī)院再住院率和住院感染率的考核；如果這些質(zhì)量指標沒有達標，DRG的費率就會相應(yīng)降低2～3個百分點以懲罰醫(yī)院。

對醫(yī)院管理與服務(wù)的影響

DRG實施以后，醫(yī)院增加了很多病案科的工作人員，以確保病人病例都被完整準確地記錄下來。因為這直接關(guān)系到DRG是否被正確分組，以及醫(yī)院是否能從Medicare及時得到賠付。同時醫(yī)院也采取很多成本控制的措施，包括減少不必要的床位、材料設(shè)備和人員以提高醫(yī)療服務(wù)效率，優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)，并且盡量用儀器來代替人工。

DRG最初實施時，資本費用還是按照成本支付，所以醫(yī)院對于擴建蓋樓、購買儀器設(shè)備依舊有很強的意愿。最后，醫(yī)院開始雇用大量具備商業(yè)管理背景和經(jīng)驗的高管，因為DRG的實施完全改變了醫(yī)院的運營環(huán)境。為了更好地控制成本實現(xiàn)利潤最大化，醫(yī)院需要具備現(xiàn)代成本管理和商業(yè)運營背景的高管，取代過去純醫(yī)生背景的管理人員。

在醫(yī)療服務(wù)方面，第一個顯著影響是平均住院日的大幅縮短（平均住院日和住院成本正相關(guān)）。DRG實施前，醫(yī)療技術(shù)的進步使原本需要住院的病人，在門診就可以接受治療，然而，平均住院日減少緩慢，每年約2%；DRG實施后，平均住院日，在1984年下降9%，1984年到1986年之間下降高達17%。

第二個影響是住院人次出乎意料地下降。DRG的本質(zhì)是把住院服務(wù)打包定價，支付單位從原來的單項服務(wù)變成住院次數(shù)。照理，醫(yī)院應(yīng)該有很強的動機，通過增加住院次數(shù)提高收入，就像德國實施DRG以后發(fā)生的情況一樣。然而，美國并沒有出現(xiàn)這一現(xiàn)象。學者們認為主要原因在于美國1984年同時執(zhí)行了同業(yè)監(jiān)管制度。當時每個州都成立了由當?shù)蒯t(yī)生組成的獨立的同業(yè)監(jiān)管組織（Peer Review Organization,PRO）。PRO和CMS簽訂合同，為CMS審核住院病人病例，檢查有無出現(xiàn)不該住院或住院以后是否出現(xiàn)不當醫(yī)療的情況。專門監(jiān)管醫(yī)院是否收治不需要住院的病人、是否在病人住院以后提供不必要的或昂貴的服務(wù)、是否降低醫(yī)療質(zhì)量。違規(guī)者會被拒付、警告，甚至吊銷為Medicare病人提供服務(wù)的資格。嚴格的監(jiān)管促使醫(yī)院在這方面不敢掉以輕心，自覺控制住院人次，以減少Medicare拒付的風險。

第三個影響是促進了門診和護理服務(wù)的快速發(fā)展：由于當時Medicare仍按成本支付門診和護理服務(wù)，醫(yī)院除了把不必要住院的病人轉(zhuǎn)到門診以外，也存在讓病人提前出院以轉(zhuǎn)到護理中心接受康復治療的動機，以間接彌補DRG在住院費用上的不足。這些費用的增加部分抵消了住院費用的下降。

在醫(yī)療質(zhì)量方面，沒有證據(jù)表明DRG對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有明顯負面影響。這一方面要歸功于PRO的監(jiān)管制度有效地防止了醫(yī)院出現(xiàn)推諉病人或減少服務(wù)的現(xiàn)象。另一方面也由于醫(yī)生的臨床決定受DRG影響較小，因為醫(yī)生的診療費用不算在DRG人工費用以內(nèi)。美國當時幾乎所有醫(yī)生都是獨立執(zhí)業(yè)，他們不是醫(yī)院的雇員。醫(yī)生的收入完全來自于他們提供的醫(yī)療服務(wù)，Medicare從1965年起一直按“合理、通行和主流”價格單獨支付醫(yī)生費用。Medicare直到1992年才把對醫(yī)生的支付改為根據(jù)服務(wù)成本核算的RBRVS支付體系，支付的費用包括醫(yī)生薪酬、執(zhí)業(yè)費用（比如輔助人員，房屋設(shè)備水電）和醫(yī)療責任險。RBRVS不像DRG一樣把服務(wù)打包定價支付，所以醫(yī)生收入直接取決于他們所提供的服務(wù)量多少。隨著時間推移，現(xiàn)在越來越多的美國醫(yī)生成為醫(yī)院雇員。雖然他們的收入靠固定工資，但他們給Medicare病人提供的醫(yī)療服務(wù)仍由RBRVS來結(jié)算。

對醫(yī)院平均利潤率的影響

DRG實施的最初兩年，美國醫(yī)院平均利潤率大幅上升到13%左右。主要原因如下：第一，為贏得醫(yī)院的支持，美國國會對最初DRG費率的制定相對慷慨，其中對教學醫(yī)院的補償是衛(wèi)生部測算的兩倍；第二，醫(yī)院自身對運營成本控制反應(yīng)迅速且效果較好；第三，醫(yī)院DRG病例組合有變化，醫(yī)院把不必要住院的病人轉(zhuǎn)移到門診處理，住院病人的病種結(jié)構(gòu)難度和復雜程度均有提升。

但是，利潤率的良好表現(xiàn)并沒有持續(xù)。美國國會很快意識到DRG的費率過于優(yōu)惠，而且為了滿足國內(nèi)其他財政支出的需要，開始逐漸收緊每年DRG的更新費率，導致DRG費率的增長追不上醫(yī)療服務(wù)成本的增長。1985-1990年間DRG平均費率下降了52%，1990-1995年間又下降了37%。同時，很多醫(yī)院由于資本費用仍按成本支付，大興土木購買儀器設(shè)備，導致總醫(yī)療服務(wù)成本大幅增加。醫(yī)院的Medicare利潤率在1985年以后快速下降（從1985年的13%下降到1992年的-1%）；與此同時，1984年有18.2%的醫(yī)院在Medicare住院病人身上虧損，到1992年，有高達60%的醫(yī)院在Medicare病人身上虧損。

中美一個很大的不同是中國在DRG之上還有一個總額預算的限制。這兩個機制共同作用可能會強化醫(yī)院對病人挑肥揀瘦或在治療過程中偷工減料以節(jié)省費用的動機。

對商保的影響

當DRG費率的過度下降不足以抵消醫(yī)療服務(wù)成本的上漲時，醫(yī)院開始把損失轉(zhuǎn)嫁給商保，刺激了商業(yè)健康保險保費的飛漲和管理式醫(yī)療的發(fā)展。美國商業(yè)健康保險的出現(xiàn)遠早于Medicare，保險對象主要是65歲以下的在職職工和家屬，如果雇主負擔得起，也會為65歲以上的退休職工提供保險（在這種情況下，Medicare通常是第一付費方，商保是第二付費方）。歷史上Medicare對住院病人的支付水平一直低于商保。Medicare的DRG費率由于美國醫(yī)院和商保之間通過談判來決定支付方式（目前包括DRG，折扣價，按床日計算等多種方式）和服務(wù)價格。若醫(yī)院的議價能力相對較強，醫(yī)院就可以通過大幅提高商保病人的住院服務(wù)價格來彌補在Medicare病人身上的損失。通過比較商保和Medicare的數(shù)據(jù)可以看到，1984年商保的平均住院服務(wù)價格比Medicare高18%，1992年上升到47%，2013年則為89%。

由于美國商?？蛻糁饕瞧髽I(yè)，快速增長的保費對企業(yè)造成的負擔很重，很多中小企業(yè)因此不再為員工提供醫(yī)療保險。這導致了無保險人數(shù)和聯(lián)邦醫(yī)療救助保險（Medicaid）支出的增加。與此同時，商保和企業(yè)為了共同尋找有效的控費方式，直接導致了九十年代初管理式醫(yī)療的興起。管理式醫(yī)療通過人頭費的付費方式，把高額意外醫(yī)療費用的風險從購買保險的企業(yè)轉(zhuǎn)移到商保。這樣的風險管理和支付方式目前也被Medicare采用，成為控費的有效手段之一。

對中國的借鑒

DRG自1984年在美國實施以來僅是一個支付手段，而不是醫(yī)院績效、服務(wù)能力或質(zhì)量考核的工具。DRG的實施有效地控制了Medicare住院費用的快速增長，據(jù)估計在1984-1990年間，Medicare住院費用累計減少了20%左右。以此為契機，Medicare在隨后的20多年間陸續(xù)在不同醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域分別實施了不同的前瞻性支付體系，在控制醫(yī)療費用方面取得了不少經(jīng)驗和成績。日益龐大復雜的政府定價體系，一方面挑戰(zhàn)并強化了CMS微觀管理和影響醫(yī)療行業(yè)的能力，在另一方面也給自奧巴馬醫(yī)改以來向價值醫(yī)療的轉(zhuǎn)型帶來了一些困難。

從前瞻性支付在美國和世界其他國家成功的經(jīng)驗來看，醫(yī)療服務(wù)提供者對定價體系的變化反應(yīng)是很靈敏的。不管是在Medicare支付體系當中尋找漏洞，還是把Medicare的損失轉(zhuǎn)嫁給商保，都顯示支付制度改革可以極大地影響醫(yī)院或醫(yī)生的行為來保護自己利益并強化自己的競爭地位。而且，中美一個很大的不同是中國在DRG之上還有一個總額預算的限制。這兩個機制共同作用可能會強化醫(yī)院對病人挑肥揀瘦或在治療過程中偷工減料以節(jié)省費用的動機。

為了避免或消除前瞻性支付體系的這些不良影響，達到既控制醫(yī)療費用飛漲又保證醫(yī)療質(zhì)量的雙重目標，支付制度改革必須和政府或第三方嚴格的醫(yī)療質(zhì)量和基金監(jiān)管相結(jié)合才能充分發(fā)揮效果。美國除了政府直接監(jiān)管以外還有許多第三方監(jiān)管機構(gòu)，比如Recovery Audit Contractor(RAC)，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生進行層層甚至重復監(jiān)督。奧巴馬醫(yī)改以后又專門在CMS內(nèi)成立了基金監(jiān)管中心（Center for Program Integrity,CPI），統(tǒng)籌協(xié)調(diào)并直接管理所有Medicare反欺詐活動。

而且，中國除了在DRG實施過程當中要吸取他國經(jīng)驗教訓，循序漸進地逐步推行這一行之有效的支付手段以外，也亟須建立起高效完備的監(jiān)管制度來懲戒各種違規(guī)違法或不當醫(yī)療的行為。

慶幸的是，中國已經(jīng)開始高度重視醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，在反欺詐和反騙保方面已邁出了堅定夯實的一大步。通過改革支付手段和建立更完備的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系，中國在醫(yī)保控費方面的努力一定會取得滿意的成績。