平 凡

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 肝病科,上海,200021)

肝細(xì)胞肝癌(HCC)具有較高的發(fā)病率，病情發(fā)展初期無(wú)明顯特異性癥狀，因此大多數(shù)患者疾病確診時(shí)已發(fā)展到中晚期，喪失根治性手術(shù)的治療機(jī)會(huì)[1]。對(duì)于此類患者，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)是首選方案，其近期療效得到臨床證實(shí)，但該治療方式并不具備良好的遠(yuǎn)期療效[2]。索拉非尼屬于口服多激酶抑制劑，可對(duì)腫瘤細(xì)胞的增殖起到抑制作用，使腫瘤血管的生成被阻斷[3]。有資料[4]稱，TACE聯(lián)合索拉非尼應(yīng)用于HCC治療，可發(fā)揮互補(bǔ)功效，從而使患者的生存期得到有效延長(zhǎng)。本研究回顧性分析60例接受TACE聯(lián)合索拉非尼治療的中晚期HCC患者的臨床資料，探討TACE聯(lián)合索拉非尼治療中晚期肝細(xì)胞癌的效果及護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月—2018年2月本院收治的60例接受TACE聯(lián)合索拉非尼治療的中晚期HCC患者的臨床資料，其中18例患者合并血管侵犯,7例患者合并肝外轉(zhuǎn)移,34例患者合并慢性肝炎。9例患者聯(lián)合微波消融治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組男18例，女12例，年齡35～86歲，平均(52.1±5.3)歲;觀察組男19例，女11例，年齡35～85歲，平均(51.8±5.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];具備根治性外科治療禁忌證;肝功能Child-Pugh分級(jí)為B或C級(jí);美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組體力狀況(ECOG)評(píng)分在2分及以下。排除標(biāo)準(zhǔn):預(yù)計(jì)生存時(shí)間不足3個(gè)月;索拉非尼應(yīng)用時(shí)間不足3個(gè)月;TACE禁忌證患者。

1.2 研究方法

全部患者均接受TACE治療。在患者右側(cè)股動(dòng)脈實(shí)施改良Seldinger穿刺，造影確定病灶與血管位置，然后向腫瘤靶動(dòng)脈中插入2.7F微導(dǎo)管，開(kāi)展適量動(dòng)脈化療栓塞的治療，化療藥物為吡柔比星、奧沙利鉑、超液化碘油，劑量分別為30～50 mg、100 mg、10～20 mL,并根據(jù)患者的具體情況決定是否為其實(shí)施末梢小動(dòng)脈栓塞。手術(shù)治療完成后，為患者開(kāi)展利尿、保肝等對(duì)癥治療。在手術(shù)完成后3 d，檢查患者的血常規(guī)、肝腎功能。手術(shù)完成后1個(gè)月為其開(kāi)展腹部CT或MR檢查，從而確定病灶的變化情況。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果來(lái)確定TACE治療間隔時(shí)間，在首次開(kāi)展TACE治療后3周開(kāi)始予患者口服索拉非尼同步治療，在TACE治療≥2次后應(yīng)用索拉非尼序貫治療，其中18例患者接受同步治療,18例患者接受序貫治療，每次索拉非尼劑量為400 mg,每日2次，根據(jù)患者耐受度對(duì)劑量與用藥頻率進(jìn)行調(diào)整。在開(kāi)展TACE治療的過(guò)程中，停止應(yīng)用索拉非尼3～5 d,若患者出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)，則將藥物用量減半或暫停用藥，但用藥停止時(shí)間不可超過(guò)30 d,累計(jì)用藥時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察、環(huán)境護(hù)理、用藥指導(dǎo)等，觀察組接受預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。① 胃腸道毒副反應(yīng)護(hù)理:在手術(shù)治療后需為患者常規(guī)應(yīng)用止吐藥物，鼓勵(lì)患者多飲水，同時(shí)飲食清淡、少食多餐;晚期胃腸道毒副反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間通常為用藥后2～5 d,指導(dǎo)患者進(jìn)食低纖維、少渣、易消化的食物，無(wú)需對(duì)藥物劑量進(jìn)行調(diào)整。② 肝功能護(hù)理:TACE術(shù)聯(lián)合索拉非尼治療將會(huì)使患者的肝功能損害加重，因此需要密切監(jiān)測(cè)患者的肝功能變化。指導(dǎo)患者遵循少食多餐的原則，飲食保持清淡，逐漸將飲食量增加，使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求得到滿足。同時(shí)，養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣，避免情緒劇烈波動(dòng)以及過(guò)度勞累，戒煙戒酒，避免加重肝功能損傷[18]。③ 心理護(hù)理:由于病情嚴(yán)重，加之用藥后易出現(xiàn)皮膚反應(yīng)、毛發(fā)掉落等使患者的形象受損，因此會(huì)使其心理負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。因此護(hù)理人員需根據(jù)患者的文化水平和理解能力，應(yīng)用發(fā)放健康手冊(cè)、播放宣教影片、一對(duì)一講解等方式為患者開(kāi)展疾病知識(shí)講解;以成功案例鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其疾病治療的信心；為患者播放喜好的節(jié)目、音樂(lè)等，轉(zhuǎn)移其注意力;盡可能滿足患者的合理要求，使其護(hù)理配合度得以提升;患者出院前護(hù)理人員需做好出院指導(dǎo)，告知其在生活、飲食上的注意事項(xiàng)，比如不可食用辛辣、油膩、刺激性食物，多食用蛋白質(zhì)、微生素含量高的食物，且告知患者按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者治療過(guò)程中的毒副反應(yīng)，同時(shí)對(duì)患者開(kāi)展18個(gè)月的隨訪。記錄患者的總體生存時(shí)間以及疾病進(jìn)展時(shí)間。總體生存時(shí)間為患者聯(lián)合治療開(kāi)始至死亡或隨訪結(jié)束的時(shí)間;疾病進(jìn)展時(shí)間為聯(lián)合治療開(kāi)始至影像學(xué)檢查顯示疾病進(jìn)展的時(shí)間[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的生存時(shí)間、進(jìn)展時(shí)間與死亡情況

隨訪結(jié)束時(shí),2組患者的中位生存時(shí)間、疾病進(jìn)展時(shí)間及病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的生存時(shí)間、進(jìn)展時(shí)間與死亡情況比較

2.2 2組患者毒副反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組毒副反應(yīng)發(fā)生率(除凝血障礙)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療中的毒副反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

3 討 論

原發(fā)性肝癌屬于常見(jiàn)惡性腫瘤之一，手術(shù)為主要治療手段，由于疾病發(fā)生早期階段就會(huì)對(duì)門靜脈造成侵犯，且肝內(nèi)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，因此術(shù)后3年內(nèi)疾病易復(fù)發(fā)[7]。目前在應(yīng)用非手術(shù)方案對(duì)原發(fā)性肝癌進(jìn)行治療時(shí),TACE術(shù)為首選方式，其可閉塞腫瘤血管，激發(fā)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而增加血管生長(zhǎng)因子的表達(dá)，使殘癌組織內(nèi)的血管新生速度加快，因此單純應(yīng)用TACE對(duì)原發(fā)性肝癌進(jìn)行治療，雖可將大部分癌細(xì)胞殺死，但治療缺血類型腫瘤的效果并不佳，且容易導(dǎo)致活癌灶殘留，遠(yuǎn)期療效差，疾病進(jìn)展率高[8-9]。有資料[10]顯示，在TACE治療的基礎(chǔ)上為肝癌患者應(yīng)用抗血管生成藥物，可使腫瘤血管密度降低，促使腫瘤體積縮小，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

索拉非尼屬于多激酶受體抑制劑，其可對(duì)Raf信號(hào)通路進(jìn)行阻斷，使肝臟腫瘤的疾病進(jìn)展速度延緩，具有抗腫瘤與血管生成的雙重作用[11]。臨床研究[12]表明，索拉非尼可有效降低晚期肝癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，使患者的無(wú)進(jìn)展生存期與總生存期延長(zhǎng)。中國(guó)有多項(xiàng)治療指南提出，索拉非尼是晚期HCC患者生存周期延長(zhǎng)的有效治療藥物[13]，并可抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平，由此使HCC患者病灶新生血管以及微血管的生成得到抑制，從而降低TACE術(shù)后VEGF表達(dá)，兩種治療方式在治療機(jī)制上存在協(xié)同作用[14]。研究[15]初步證明,TACE與索拉非尼聯(lián)合應(yīng)用可有效延長(zhǎng)中晚期HCC患者的總體生存期。本研究結(jié)果顯示，在隨訪結(jié)束時(shí),2組患者的中位生存時(shí)間與疾病進(jìn)展時(shí)間無(wú)顯著差異。本組患者的中位生存期與中位疾病進(jìn)展時(shí)間均長(zhǎng)于之前的報(bào)道[16],可能是與本組患者接受TACE術(shù)聯(lián)合索拉非尼以及其他介入方法早期積極治療有關(guān)。但是，索拉非尼應(yīng)用后易引發(fā)皮膚型毒副反應(yīng)與消化系統(tǒng)毒副反應(yīng)。研究[17]報(bào)道，索拉非尼導(dǎo)致的毒副反應(yīng)發(fā)生率接近80%。本研究中觀察組毒副反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)可有效減少中晚期HCC患者的毒副反應(yīng)的發(fā)生，從而使疾病治療順利開(kāi)展。

綜上所述,TACE聯(lián)合索拉非尼可使中晚期HCC患者的生存期明顯延長(zhǎng)，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)可降低毒副反應(yīng)發(fā)生率。