徐 薇, 蔡亞萍, 邢 娟, 楊 靜

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

腰椎減壓融合術(shù)是針對(duì)存在腰椎不穩(wěn)且保守治療無效的腰椎狹窄癥患者的推薦手術(shù)方式[1]。但據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，部分患者術(shù)后功能恢復(fù)不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，或仍殘留術(shù)前癥狀。在西方國家，患者術(shù)后常規(guī)接受早期康復(fù)治療，但在中國骨科手術(shù)后的康復(fù)治療明顯滯后[3]。骨科康復(fù)一體化是一種以骨科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、治療師和護(hù)士組成合作團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的手術(shù)、康復(fù)有機(jī)結(jié)合的工作模式[4]。研究[5]認(rèn)為，運(yùn)用骨科康復(fù)一體化模式能有效改善腰椎退變術(shù)后患者的腰椎功能和疼痛，適用于腰椎術(shù)后早期康復(fù)。但在實(shí)行過程中，由于骨科患者康復(fù)時(shí)間長，骨科醫(yī)師、康復(fù)師不能持續(xù)干預(yù)患者康復(fù)情況，導(dǎo)致康復(fù)管理缺乏連續(xù)性、完整性。本研究探討以護(hù)士為主導(dǎo)的骨科康復(fù)一體化模式對(duì)腰椎退變行椎管減壓內(nèi)固定術(shù)的患者康復(fù)效果的影響，旨在為骨科患者術(shù)后康復(fù)模式的方案制訂提供借鑒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2—12月行腰椎后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)的腰椎退變的患者235例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡≥18歲; 本人自愿參加本研究; 診斷為腰椎退變的患者; 相同手術(shù)醫(yī)生、同種內(nèi)固定材料、行單節(jié)段腰椎后路植骨融合內(nèi)固定術(shù); 有其他疾病，但不需要特殊處理者。排除標(biāo)準(zhǔn): 發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥者; 有嚴(yán)重的其他疾病影響康復(fù)鍛煉者; 患有影響下肢功能疾病者; 不配合治療方案者; 不能按要求完成隨訪者。選取2017年2—6月入院的患者118例為對(duì)照組，給予傳統(tǒng)康復(fù)模式干預(yù), 2017年7—12月入院的患者117例為觀察組，以護(hù)士為主導(dǎo)的骨科康復(fù)一體化模式干預(yù)。研究結(jié)束時(shí)觀察組未完成隨訪3例，實(shí)際完成114例; 對(duì)照組未完成隨訪5例，實(shí)際完成113例。觀察組男49例，女65例，年齡(60.82±10.79)歲，平均住院時(shí)間(12.00±4.29) d; 對(duì)照組男55例，女58例，年齡(60.31±11.51)歲，平均住院時(shí)間(12.81±3.96) d。2組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 采用傳統(tǒng)骨科康復(fù)模式。由骨科醫(yī)師、護(hù)士提供傳統(tǒng)術(shù)前、術(shù)后治療、康復(fù)及護(hù)理指導(dǎo)。責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士在患者出院后1周內(nèi)分別打電話隨訪; 并指導(dǎo)患者于手術(shù)后1、3、6個(gè)月，定期門診復(fù)查及進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。

1.2.2 觀察組: 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用以護(hù)士為主導(dǎo)的骨科康復(fù)一體化模式。⑴ 成立以護(hù)士為主導(dǎo)的骨科康復(fù)一體化治療小組。小組由脊柱外科醫(yī)師、骨科?？苹o(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師組成，小組成員們共同制定患者的全程康復(fù)計(jì)劃。骨科專科化護(hù)士負(fù)責(zé)患者住院全周期動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)評(píng)估并落實(shí)康復(fù)方案。⑵ 開展醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診和聯(lián)合查房。選取骨科?？谱o(hù)士或從事?？乒ぷ鳚M10年的主管護(hù)師，接受統(tǒng)一康復(fù)知識(shí)培訓(xùn)后承擔(dān)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)及評(píng)定工作。跟隨脊柱外科醫(yī)師開展醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診，負(fù)責(zé)腰椎手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后復(fù)查時(shí)腰椎功能康復(fù)評(píng)定?？祻?fù)一體化小組成員每天聯(lián)合查房，針對(duì)患者情況共同制訂或調(diào)整個(gè)性化治療康復(fù)護(hù)理方案; ① 術(shù)前指導(dǎo): 患者入院后，治療小組及時(shí)綜合評(píng)估，根據(jù)患者實(shí)際情況，制定有針對(duì)性的康復(fù)方案，鼓勵(lì)患者及家屬參與，消除緊張情緒，強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)的重要性，提高患者依從性?？祻?fù)師和?？苹o(hù)士同時(shí)指導(dǎo)術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練方法，有效咳嗽、深呼吸、踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高、股四頭肌靜力收縮、腰骶椎支具佩戴、軸線翻身、安全上下床及助行器使用等。② 術(shù)后指導(dǎo): 早期康復(fù)在患者全麻清醒后疼痛評(píng)分≤3分時(shí)進(jìn)行?？祻?fù)醫(yī)師和專科化護(hù)士每天聯(lián)合查房，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)行評(píng)定，及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。責(zé)任護(hù)士和治療師按照康復(fù)方案落實(shí)患者的康復(fù)護(hù)理和訓(xùn)練。③ 出院指導(dǎo): 出院前行腰椎康復(fù)評(píng)定; 發(fā)放康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)，告知患者術(shù)后1、3、6個(gè)月門診隨訪，指導(dǎo)患者在家繼續(xù)按康復(fù)方案進(jìn)行訓(xùn)練。出院后責(zé)任護(hù)士每2周1次電話隨訪，指導(dǎo)患者居家康復(fù)并追蹤落實(shí)情況，對(duì)患者不良姿勢(shì)及時(shí)進(jìn)行干預(yù); 利用微信公眾號(hào)及患者微信群，定時(shí)推送健康資訊，建立患者與主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士溝通渠道，進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)與督察。每月選擇1～2位患者開展家庭隨訪，現(xiàn)場(chǎng)跟蹤并指導(dǎo)患者居家康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

數(shù)字疼痛評(píng)分法表(NRS)評(píng)估疼痛程度，用0～10分代表不同程度的疼痛，分值越大疼痛程度越高。Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分: 總分=(所得分?jǐn)?shù)5×回答的問題數(shù))×100%。腰椎功能JOA評(píng)分: 腰椎日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(29-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。優(yōu): ≥75%; 良: 50%～<75%; 中: 25%～<50%; 差: 0～<25%。改善率為100%時(shí)為治愈，改善率>60%為顯效, 25%～60%為有效, <25%為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月NRS評(píng)分、ODI評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 觀察組患者JOA評(píng)分改善率術(shù)后3、6個(gè)月與對(duì)照組患者相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組NRS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分改善率比較

NRS: 數(shù)字疼痛評(píng)分法; ODI: Oswestry功能障礙指數(shù); JOA: 日本骨科學(xué)會(huì)。與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

骨科康復(fù)一體化治療模式是中國骨科康復(fù)界專家建議的一種工作模式[6]。多位專家認(rèn)為，脊柱外科術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉及出院后指導(dǎo)患者正確進(jìn)行康復(fù)鍛煉可達(dá)到加速康復(fù)的目的[7], 但對(duì)患者出院后延續(xù)管理報(bào)道不多。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入，護(hù)士在治療過程中的作用越來越重要。研究[8-10]顯示，以護(hù)士為主導(dǎo)的管理模式可以提高患者自我管理水平，使住院患者出院后延續(xù)臨床治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。

隨著工作和生活方式的改變，人口老齡化日益嚴(yán)重，腰椎退行性疾病成為臨床上引起腰痛的主要原因[11]。隨著手術(shù)技術(shù)和相關(guān)器械的發(fā)展進(jìn)步，接受手術(shù)治療的腰椎退行性疾病患者逐年增多。Hart等[12]研究顯示, 97%的患者在腰椎融合術(shù)后出現(xiàn)疼痛緩解，但46%的患者術(shù)后仍然因腰痛和僵硬影響日常生活。腰椎融合的疼痛主要與手術(shù)過程中引起的組織受損、神經(jīng)損傷、中樞性痛覺過敏等因素有關(guān)。疼痛會(huì)引起焦慮、失眠、抑郁等不良情緒，從而降低患者的生活質(zhì)量[13]。McGregor等[14]研究指出，對(duì)于因腰椎管狹窄癥接受椎管減壓手術(shù)的患者，術(shù)后積極康復(fù)比常規(guī)護(hù)理更有助于功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛。本研究通過開展醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診和聯(lián)合查房，采取多模式康復(fù)宣教，制作康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)，開展以護(hù)士為主導(dǎo)的骨科康復(fù)一體化模式干預(yù)，結(jié)果顯示可使腰椎手術(shù)患者術(shù)后慢性疼痛癥狀顯著改善并持續(xù)效果至術(shù)后6個(gè)月，更有助于行腰椎減壓術(shù)患者術(shù)后功能的恢復(fù)。

護(hù)士主導(dǎo)的骨科康復(fù)一體化模式，不但有效減少患者術(shù)后下腰痛的發(fā)生，改善腰椎功能，且加強(qiáng)了腰椎退變手術(shù)患者術(shù)后早期康復(fù)的介入及出院后康復(fù)護(hù)理的延續(xù)，形成院中、院后全程持續(xù)康復(fù)管理，加強(qiáng)了護(hù)士在患者康復(fù)管理中的作用。