張海亮, 郝靜靜, 路喻清, 白延斌, 張 軍

(1. 延安大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科, 陜西 延安, 716000; 2. 延安大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科, 陜西 延安, 716000; 3. 咸陽彩虹醫(yī)院 麻醉科, 陜西 咸陽, 712000)

胸腔鏡手術(shù)現(xiàn)已逐步取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)，成為治療多種胸科疾病的常見手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，已被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床。傳統(tǒng)的胸腔鏡麻醉需通過雙腔支氣管導(dǎo)管或封堵器實(shí)現(xiàn)單肺通氣，但此方法對患者氣道刺激較大，且術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較多。目前，超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯在圍術(shù)期的應(yīng)用較為廣泛，可有效緩解術(shù)中及術(shù)后疼痛，但其容易損傷胸膜，氣胸、血胸發(fā)生率較高，而豎脊肌平面(ESP)阻滯作為一種新技術(shù)已被應(yīng)用于臨床，其穿刺并發(fā)癥少，且對脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支、交通支均可產(chǎn)生阻滯作用，能為胸腔鏡手術(shù)提供有效的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[1]。本研究探討了全憑靜脈麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下ESP阻滯用于保留自主呼吸胸腔鏡手術(shù)患者的有效性、安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的擇期行胸腔鏡手術(shù)的60例患者作為研究對象，其中肺大泡切除10例、肺葉楔形切除50例，年齡20～60歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，男28例、女32例，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn): 拒絕行ESP阻滯患者，穿刺點(diǎn)感染，凝血功能異常，局麻藥過敏，嚴(yán)重心、肺部疾病，肝腎功能不全和精神異常患者。將60例患者隨機(jī)分為全憑靜脈麻醉聯(lián)合持續(xù)ESP阻滯保留自主呼吸組(ESP組)和全憑靜脈麻醉組(T組)，每組30例。2組患者性別、年齡、身高、BMI、ASA分級、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者入室后建立靜脈通路，予心電監(jiān)護(hù)、橈動脈穿刺有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，術(shù)中監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分壓(PECO2)。① ESP組: 患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，操作區(qū)域常規(guī)消毒后，使用高頻線陣探頭正中矢狀位掃描T4棘突，探頭外移2～3 cm至T5橫突，T5橫突表面覆蓋豎脊肌、菱形肌和斜方肌，平面內(nèi)進(jìn)針，先突破肋橫突韌帶(在肋橫突韌帶上打一小孔)后回退針至T5橫突骨質(zhì)，回抽無異常，注入0.25%左布比卡因30 mL, 之后置管，確認(rèn)無局部麻醉藥物中毒后，確認(rèn)阻滯效果并于20 min后采用冰塊法檢測阻滯平面，手術(shù)開始后1 h持續(xù)泵注0.25%左布比卡因7 mL/h, 藥物誘導(dǎo)(舒芬太尼5～10 μg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg)待患者意識消失后置入喉罩，選擇同步間歇指令通氣(SIMV)模式直至自主呼吸恢復(fù)轉(zhuǎn)為自主模式，持續(xù)吸入100%氧氣，術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定0.5～1.0 μg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.01～0.04 μg/(kg·min)、丙泊酚 3～5 mg/(kg·h), 維持BIS值40～60, 在自主呼吸狀態(tài)下患者患側(cè)肺逐漸塌陷，術(shù)者在胸腔鏡直視下給予胸膜表面1%利多卡因 10 mL 噴灑，并給予同側(cè)胸腔內(nèi)迷走神經(jīng)干0.25%左布比卡因3 mL阻滯以抑制肺牽拉反應(yīng)引起的咳嗽反射[2], 縫皮時(shí)停止靜脈藥物泵注，接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵(鎮(zhèn)痛泵設(shè)置[3]: 0.15%左布比卡因400 mL, 背景劑量8 mL/h, 單次劑量5 mL/次，鎖定60 min)。② T組: 咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg行全麻誘導(dǎo)，并使用纖支鏡定位雙腔支氣管導(dǎo)管位置，以壓力控制通氣(PCV)模式控制呼吸，根據(jù)手術(shù)需要實(shí)行單肺通氣，術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼0.25～2.00 μg/(kg·min), 丙泊酚和右美托咪定用量同ESP組，根據(jù)需要間斷推注維庫溴銨，術(shù)中氧濃度為100%, 右美托咪定和丙泊酚停藥時(shí)間同ESP組，瑞芬太尼術(shù)畢停藥，并給予舒芬太尼0.1 μg/kg, 接靜脈鎮(zhèn)痛泵(鎮(zhèn)痛泵設(shè)置: 舒芬太尼2 μg/kg+格拉司瓊9 mg+氟哌利多1 mg+地塞米松5 mg用生理鹽水稀釋至100 mL, 負(fù)荷劑量3 mL, 背景劑量2 mL/h, 單次劑量2 mL/次，鎖定15 min)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄2組患者一般情況: 包括性別、年齡、身高、BMI、ASA分級、手術(shù)時(shí)間; ② 記錄2組患者麻醉前(T0)、手術(shù)開始后10 min(T1)、手術(shù)開始后30 min(T2)、拔管前(T3)、術(shù)后12 h(T4)的血去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇水平; 觀察并記錄2組患者T0、T1、T2、T3時(shí)相關(guān)血流動力學(xué)指標(biāo)[平均動脈壓(MAP)、心率(HR)]結(jié)果; 記錄2組患者術(shù)后2、12、24、48 h靜息及運(yùn)動疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分; 記錄2組患者蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后咽喉痛、惡心、嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)激素水平比較

T1、T2、T3、T4時(shí), 2組患者的去甲腎上腺素、腎上腺素和皮質(zhì)醇水平均高于T0時(shí)，而ESP組的去甲腎上腺素、腎上腺素和皮質(zhì)醇水平均低于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)激素水平比較

T0: 麻醉前; T1: 手術(shù)開始后10 min; T2: 手術(shù)開始后30 min; T3: 拔管前; T4: 術(shù)后12 h。

與T0時(shí)比較, *P<0.05; 與T組比較, #P<0.05。

2.2 不同時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)結(jié)果比較

ESP組患者T1、T3時(shí)的MAP和T1、T2、T3時(shí)的HR與T0時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); T組患者T1、T2、T3時(shí)的MAP、HR高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); ESP組患者T1、T2、T3時(shí)的MAP、HR低于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 不同時(shí)點(diǎn)VAS評分比較

ESP組術(shù)后2、12、24 h的靜息VAS評分均低于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); ESP組術(shù)后2、12、24、48 h的運(yùn)動VAS評分均低于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后不良反應(yīng)比較

ESP組術(shù)后蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間短于T組，且術(shù)后咽喉痛、惡心、嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生率低于T組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表3 2組患者血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

T0: 麻醉前; T1: 手術(shù)開始后10 min; T2: 手術(shù)開始后30 min;

T3: 拔管前; MAP: 平均動脈壓; HR: 心率。

與T0時(shí)比較, *P<0.05; 與T組比較, #P<0.05。

3 討 論

胸腔鏡手術(shù)雖然相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)在很大程度上減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，但由于肋間穿刺入路、胸腔內(nèi)操作及術(shù)后留置胸腔閉式引流管、雙腔氣管導(dǎo)管插管等創(chuàng)傷性操作，仍存在圍術(shù)期血流動力學(xué)波動、應(yīng)激反應(yīng)大、疼痛刺激等問題[4]?？焖倏祻?fù)外科理念的臨床應(yīng)用有助于減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，使患者早日康復(fù)，其中神經(jīng)阻滯麻醉在促進(jìn)胸腹部手術(shù)患者快速康復(fù)中發(fā)揮著重要作用[5]。

表4 2組患者不同時(shí)點(diǎn)靜息及運(yùn)動VAS評分比較 分

VAS: 視覺模擬評分法。與T組比較, *P<0.05。

表5 2組患者蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)比較

與T組比較, *P<0.05。

ESP阻滯是一種新的神經(jīng)阻滯技術(shù)，由Forero等[6]首次報(bào)道(將ESP阻滯應(yīng)用于胸背部神經(jīng)病理性疼痛的治療中)，將0.5%羅哌卡因20 mL注射于豎脊肌深部的T5橫突上，可阻滯同側(cè) T3～T8脊神經(jīng)支配區(qū)域。研究[7]顯示, ESP技術(shù)隨后被應(yīng)用于胸外科、脊柱外科等的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。ESP阻滯通過局麻藥直接擴(kuò)散進(jìn)入胸椎旁間隙產(chǎn)生作用，對脊神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)支、交通支均產(chǎn)生影響[8], Forero等[9]對尸體進(jìn)行T5水平不同入路的染料注射試驗(yàn)，以確定藥物作用區(qū)域，當(dāng)注射于豎脊肌深面與橫突間隙，解剖可見豎脊肌、肋間肌、脊神經(jīng)腹側(cè)支及背側(cè)支均被染色，阻滯平面更廣。Chin等[10]對尸體 T7水平進(jìn)行 ESP試驗(yàn)，表明阻滯平面會相應(yīng)降低，由于豎脊肌平面阻滯并發(fā)癥較椎旁阻滯并發(fā)癥少，容易操作，也越來越多地受到麻醉醫(yī)生青睞。本研究結(jié)果顯示, ESP組患者術(shù)后24 h內(nèi)靜息鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于T組，雖然T組患者術(shù)后48 h時(shí)靜息痛明顯緩解，但咳嗽等運(yùn)動VAS評分顯著高于ESP組。單側(cè) ESP阻滯可減少對心肺功能的影響，在獲得理想麻醉鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，更好地維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性[11]。本研究中, ESP組患者HR、MAP顯著低于T組患者，術(shù)中血流動力學(xué)更加穩(wěn)定(P<0.05), 為了減輕術(shù)中肺臟牽拉引起的嗆咳反應(yīng)，術(shù)者于開胸后行患側(cè)胸膜局麻藥噴灑和迷走神經(jīng)阻滯，并于術(shù)中持續(xù)泵注小劑量瑞芬太尼、右美托咪定和丙泊酚維持麻醉，全麻藥物使用量少，術(shù)后蘇醒時(shí)間短于T組。ESP組患者術(shù)中均未出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，由于患者術(shù)中保持自主呼吸，受開胸側(cè)大氣壓的影響術(shù)中肺萎陷良好，術(shù)野清楚，術(shù)中使用BIS監(jiān)測麻醉深度，2組患者均未出現(xiàn)術(shù)中知曉情況。ESP組患者使用喉罩通氣，咽喉痛等氣道并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于T組患者。

圍術(shù)期的去甲腎上腺素、腎上腺素、皮質(zhì)醇濃度常被作為反映機(jī)體應(yīng)激水平的重要指標(biāo)[12]。胡立群等[13]研究發(fā)現(xiàn)，ESP阻滯可減輕患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，有學(xué)者[14]認(rèn)為ESP等神經(jīng)阻滯屬于超前鎮(zhèn)痛，可有效減少并預(yù)防外周傷害性刺激傳入中樞進(jìn)而導(dǎo)致中樞敏化，從而有效抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，ESP組患者不同時(shí)點(diǎn)的應(yīng)激水平顯著低于T組患者，說明ESP阻滯聯(lián)合喉罩應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)可很好地抑制手術(shù)及雙腔氣管導(dǎo)管等刺激造成的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，將全憑靜脈麻醉聯(lián)合持續(xù)ESP阻滯應(yīng)用于非插管胸腔鏡手術(shù)中，可保障患者圍術(shù)期良好的鎮(zhèn)痛效果，有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中穩(wěn)定的血流動力學(xué)指標(biāo)，并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，有利于患者早期康復(fù)。