高硯麗, 康 黎, 張 瑩

(中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 老年病科, 陜西 西安, 710038)

高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，會(huì)引起多種心腦血管疾病，甚至可造成心、腦、腎等器官功能衰竭。老年患者為高血壓高發(fā)人群，《中國(guó)高血壓防治指南》[1]指出，老年高血壓是指年齡超過(guò)65歲且收縮壓超過(guò)140 mmHg或舒張壓超過(guò)90 mmHg在3次以上或呈持續(xù)狀態(tài)。高血壓發(fā)病機(jī)制尚不明確，相關(guān)因素有動(dòng)脈壁增厚、彈力下降等。研究[2]表明，老年高血壓患者的血壓波動(dòng)與脈壓指數(shù)變化會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能損害。認(rèn)知功能損害患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，年齡超過(guò)80歲患者的患病率高達(dá)50%，高血壓是腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因子，與認(rèn)知功能減退有密切關(guān)系。本研究探討老年高血壓患者認(rèn)知功能與血壓變異性、晝夜動(dòng)脈血壓情況、脈壓指數(shù)等指標(biāo)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2018年6月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院診治的老年高血壓患者200例，其中男130例，女70例; 年齡65～85歲，平均(74.30±9.20)歲; 病程1～35年，平均病程(20.30±14.20)年。對(duì)所有患者進(jìn)行簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)檢查，根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為對(duì)照組(認(rèn)知功能正常)80例與觀察組(認(rèn)知功能受損)120例。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]: ① 符合《中國(guó)高血壓防治指南2010》中老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 無(wú)腦出血、惡性腫瘤、顱內(nèi)占位性病變等其他腦血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]: ① 繼發(fā)性高血壓及不配合研究者; ② 患有心、肝、腎等嚴(yán)重器官功能損害的患者; ③ 經(jīng)抗高血壓藥物規(guī)則治療后停藥，但停藥時(shí)間小于2個(gè)月者; ④ 既往有藥物、乙醇中毒及長(zhǎng)期服用可影響認(rèn)知功能藥物者。

1.2 研究方法

1.2.1 認(rèn)知功能測(cè)定: 認(rèn)知功能的檢測(cè)由2位經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)行，采用MMSE進(jìn)行認(rèn)知功能檢查，包括定向力、記憶力、注意力及計(jì)算力、延遲回憶力、語(yǔ)言能力及視覺(jué)空間共6個(gè)方面。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定: 入院后3 d內(nèi)，采用AB-PM6100型無(wú)創(chuàng)攜帶式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(偉倫公司，美國(guó))對(duì)所有患者行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。晝時(shí)間隔30 min測(cè)1次，夜時(shí)間隔1 h測(cè)1次。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括平均收縮壓(SBP)、平均舒張壓(DBP)、白晝平均收縮壓(DSBP)、白晝平均舒張壓(DDBP)、夜間平均收縮壓(NSBP)以及夜間平均舒張壓(NDBP)。脈壓(PP)=24 h SBP-24 h DBP, 脈壓指數(shù)(PPI)=(24 h SBP-24 h DBP)/24 h SBP。

1.2.3 頸動(dòng)脈粥樣硬化檢測(cè): 所有患者均采用128XP型彩色電腦聲像儀(美國(guó))行頸動(dòng)脈超聲檢查，探頭頻率7.0 MHz, 囑患者取仰臥位，觀察頸動(dòng)脈周?chē)臋M軸實(shí)時(shí)二維圖像，觀察管壁內(nèi)膜情況及有無(wú)動(dòng)脈斑塊形成。頸動(dòng)脈正常: 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)<1.0 mm; 頸動(dòng)脈粥樣硬化: IMT≥1.0 mm。

1.2.4 左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)測(cè)定: 所有患者采用Hp 5500型彩色超聲心動(dòng)圖儀，探頭頻率3.5 MHz, 受試者取左側(cè)臥位，測(cè)量室間隔厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、室間隔及左室后壁厚度，連續(xù)3個(gè)周期，取平均值。

1.2.5 踝肱指數(shù)及胱抑素C(Cys C)檢測(cè): 患者保持仰臥位，采用英國(guó)亨特萊RD2多普勒超聲血流檢測(cè)儀檢測(cè)患者前臂最高值血壓作為肱動(dòng)脈，雙側(cè)的脛后及足背動(dòng)脈的收縮壓最高值為踝動(dòng)脈壓，踝肱指數(shù)=踝動(dòng)脈壓/肱動(dòng)脈壓?；颊呓?～10 h, 次日晨起留取肘正中靜脈血，及時(shí)送檢，增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定血清Cys C含量。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

① 血壓晝夜節(jié)律指標(biāo)。采用夜間血壓下降率表示[4], 夜間血壓下降率=[(DMBP-NMBP)/DMBP]×100%。將血壓晝夜變化節(jié)律分為4型，夜間血壓下降率10%～20%為杓型，下降率<10%為非杓型(晝夜節(jié)律消失)，夜間血壓反而上升的為反杓型，下降率>20%為超杓型。② 認(rèn)知功能評(píng)價(jià)指標(biāo): 參考MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5], MMSE評(píng)分范圍0～30分, 27～30分為認(rèn)知功能正常, 21～26分為輕度認(rèn)知功能障礙, 10～20分為中度認(rèn)知功能障礙, 0～9分為重度認(rèn)知功能障礙。評(píng)分越高表示認(rèn)知功能越好。③ 根據(jù)Devereux公式[6]計(jì)算LVMI。LVMI(g/m2)=左室質(zhì)量(LVM)/體表面積(BSA), BSA(m2)=[0.06×身高(cm)+0.0128×體質(zhì)量(kg)]-0.1529。左室肥厚標(biāo)準(zhǔn): 男性LVMI>134 g/m2, 女性LVMI>110 g/m2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，比較行χ2檢驗(yàn)。采用Spearman′s相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

2組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、心率(HR)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。對(duì)照組MMSE評(píng)分(28.23±1.14)分，顯著高于觀察組的(22.23±3.14)分(P<0.05)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組血壓參數(shù)及脈壓指數(shù)比較

觀察組SBP、DSBP、NSBP、PP、PPI指標(biāo)顯著高于對(duì)照組(P<0.05); 2組患者DBP、DDBP、NDBP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組血壓晝夜節(jié)律變化及動(dòng)脈粥樣硬化情況比較

觀察組晝夜節(jié)律比為(10.31±4.19) %, IMT為(0.85±0.34) mm, 與對(duì)照組的晝夜節(jié)律比(16.73±3.85)%及IMT(0.67±0.21) mm比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組與觀察組杓型、非杓型患者比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組患者血壓參數(shù)及脈壓指數(shù)比較

SBP: 平均收縮壓; DBP: 平均舒張壓;

DSBP: 白晝平均收縮壓; DDBP: 白晝平均舒張壓;

NSBP: 夜間平均收縮壓; NDBP: 夜間平均舒張壓;

PP: 脈壓; PPI: 脈壓指數(shù)。與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3 2組患者血壓晝夜節(jié)律及動(dòng)脈粥樣硬化情況比較

IMT: 內(nèi)膜中層厚度。與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.4 2組患者LVMI、Cys C及踝肱指數(shù)比較

觀察組LVMI、Cys C高于對(duì)照組，踝肱指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者LVMI、Cys C及踝肱指數(shù)比較

LVMI: 左室質(zhì)量指數(shù); Cys C: 胱抑素C。

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.5 認(rèn)知功能與血壓參數(shù)及脈壓指數(shù)的相關(guān)性分析

以認(rèn)知功能MMSE評(píng)分為自變量，以SBP、DBP、DSBP、DDBP、NSBP、NDBP、PP、PPI為因變量。相關(guān)性分析結(jié)果顯示, MMSE評(píng)分與SBP、DSBP、NSBP、PP、PPI呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.925、-0.867、-0.914、-0.867、-0.927,P<0.05或P<0.01), 與DBP、DDBP、NDBP無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05), 見(jiàn)表5。

表5 認(rèn)知功能與血壓參數(shù)及脈壓指數(shù)相關(guān)性分析

SBP: 平均收縮壓; DBP: 平均舒張壓; DSBP: 白晝平均收縮壓;

DDBP: 白晝平均舒張壓; NSBP: 夜間平均收縮壓;

NDBP: 夜間平均舒張壓; PP: 脈壓; PPI: 脈壓指數(shù)。

3 討 論

長(zhǎng)期高血壓會(huì)造成腦動(dòng)脈硬化和腦血流循環(huán)障礙，引起腦組織功能損害，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。血壓晝夜節(jié)律是指24 h人體血壓的波動(dòng)情況[7], 對(duì)于老年高血壓患者而言，血壓晝夜節(jié)律變化可以預(yù)示未來(lái)心血管事件的發(fā)生情況。杓型節(jié)律是指夜間血壓下降率10%～20%, 是人體正常的波動(dòng)范圍; 非杓型節(jié)律指夜間血壓下降率小于10%, 會(huì)導(dǎo)致血管順應(yīng)性下降，是影響動(dòng)脈硬化的重要因素。老年高血壓患者的血壓調(diào)節(jié)能力下降，全天血壓處于較高水平，會(huì)導(dǎo)致靶器官受損。正常人的血壓晝夜節(jié)律變化小，入睡后血壓降至最低水平，晨起時(shí)出現(xiàn)1個(gè)高峰，晝夜間血壓差波動(dòng)在10%～20%[8], 呈杓型節(jié)律變化。

老年高血壓患者血管內(nèi)血液處于高壓狀態(tài)下，長(zhǎng)期沖擊動(dòng)脈壁，損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，造成血脂在動(dòng)脈壁沉積，形成脂肪斑塊，致使血管壁變薄、變脆，形成動(dòng)脈硬化。研究[9]報(bào)道, IMT能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管疾病事件，是診斷動(dòng)脈粥樣硬化的重要指標(biāo)。本研究中，觀察組晝夜節(jié)律比、杓型節(jié)律患者比例低于對(duì)照組，非杓型節(jié)律患者比例、IMT高于對(duì)照組，可見(jiàn)非杓型的異常晝夜節(jié)律及動(dòng)脈粥樣硬化程度高會(huì)導(dǎo)致老年高血壓患者的認(rèn)知功能受損，分析原因?yàn)榛颊咭归g血壓下降不足，長(zhǎng)期處于較高水平，而血管系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間高負(fù)荷狀態(tài)，降低了動(dòng)脈管壁彈性及血管順應(yīng)性，損傷血管內(nèi)膜，加快動(dòng)脈粥樣硬化。白永生等[10]研究發(fā)現(xiàn)，血壓晝夜節(jié)律消失與動(dòng)脈粥樣硬化共同作用會(huì)使腦血流量減少，導(dǎo)致認(rèn)知功能減退，與本研究結(jié)論相符。

LVMI是診斷左室肥厚的參考指標(biāo)，其變化與高血壓病存在一定聯(lián)系。研究[11]顯示, LVMI與記憶和執(zhí)行功能障礙存在特殊關(guān)聯(lián)。目前, LVMI升高與認(rèn)知功能減退的相互影響機(jī)制尚不清楚。本研究中，觀察組LVMI顯著高于對(duì)照組，可見(jiàn)左心室肥厚會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能減退，考慮原因?yàn)榛颊咝氖页霈F(xiàn)肥厚會(huì)增加心臟負(fù)荷，導(dǎo)致腦血流量低灌注，全腦體積減少，皮質(zhì)厚度降低。Cys C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，可作為評(píng)估認(rèn)知功能的標(biāo)志物[12]。Cys C沉積導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞積聚程度加深，出現(xiàn)微血管和腦出血等腦血管病變，促使認(rèn)知功能減退[13]。本研究中，觀察組Cys C顯著高于對(duì)照組，考慮原因?yàn)楦邼舛菴ys C通過(guò)調(diào)節(jié)半胱氨酸蛋白酶活性，尤其是抑制組織蛋白酶活性，參與細(xì)胞外基質(zhì)的生成與降解，參與炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。踝肱指數(shù)是踝部動(dòng)脈收縮壓與上臂部肱動(dòng)脈收縮壓的最高值比值，是判斷全身血管動(dòng)脈硬化的指標(biāo)之一，當(dāng)踝肱指數(shù)增高時(shí)，患者的內(nèi)皮細(xì)胞回縮，暴露內(nèi)膜下的組織，血小板聚集在內(nèi)膜上并進(jìn)入動(dòng)脈壁，心臟泵血功能減弱，致使腦血流量灌注減少。本研究中，觀察組踝肱指數(shù)低于對(duì)照組，這是由于踝肱指數(shù)下降伴發(fā)頸動(dòng)脈硬化，引起腦內(nèi)微血管病變以及微栓子增加，腦血流量減少，腦內(nèi)灌注減低，導(dǎo)致認(rèn)知功能減退，與馬孝湘等[14]研究相符。

監(jiān)測(cè)24 h血壓能夠較為準(zhǔn)確地反映一天各個(gè)時(shí)間段的血壓情況，準(zhǔn)確地評(píng)估患者日常生活中的平均血壓和晝夜血壓波動(dòng)情況。血壓參數(shù)中SBP、DSBP、NSBP是收縮壓的變化指標(biāo), DBP、DDBP、NDBP是舒張壓的變化指標(biāo)。PP具有評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化和預(yù)示心血管疾病的作用; PPI能同時(shí)反映血管固有的和動(dòng)態(tài)的順應(yīng)性，是評(píng)價(jià)血管硬化程度的良好指標(biāo)。流行病學(xué)研究[15]證實(shí), PP及PPI增大是心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，反映了老年高血壓患者的血管僵硬度增加。本研究中，觀察組SBP、DSBP、NSBP、PP、PPI指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，進(jìn)一步對(duì)認(rèn)知功能與血壓參數(shù)及脈壓指數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示, MMSE評(píng)分與上述指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)，與DBP、DDBP、NDBP無(wú)明顯相關(guān)性，可見(jiàn)收縮壓、脈壓、脈壓指數(shù)增加會(huì)加重認(rèn)知功能損害，原因?yàn)槭湛s壓、PP及PPI增大后，動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞間連續(xù)性中斷，內(nèi)皮細(xì)胞回縮，損傷血管內(nèi)膜，減慢血流速度，加重腦組織缺血、缺氧，腦細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，細(xì)胞功能減退，腦實(shí)質(zhì)損害，最終導(dǎo)致認(rèn)知功能受損，與陳亮等[16]研究結(jié)論相符。

研究[17]證實(shí)，認(rèn)知功能受損與血壓晝夜波動(dòng)異常、脈壓指數(shù)及踝肱指數(shù)等因素具有相關(guān)性。晝夜節(jié)律異?？蓪?dǎo)致動(dòng)脈管壁彈性及血管順應(yīng)性降低，損傷血管內(nèi)膜和內(nèi)彈力纖維，加速動(dòng)脈粥樣硬化，從而損害高血壓患者認(rèn)知功能。脈壓指數(shù)與認(rèn)知功能呈正相關(guān)，脈壓增大會(huì)導(dǎo)致腦血流灌注量減少，加重腦組織缺血、缺氧，腦組織營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，腦細(xì)胞功能減退，進(jìn)一步導(dǎo)致認(rèn)知功能受損。踝肱指數(shù)與認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)，主要是踝肱指數(shù)降低會(huì)使患者心臟泵血功能減弱，致使腦灌注減少，加重腦組織缺血、缺氧，造成腦白質(zhì)損害，進(jìn)而影響認(rèn)知功能。研究[18]表明LVMI與未來(lái)心血管事件及腦慢性低灌注等因素有一定相關(guān)性，左心室肥厚會(huì)增加心臟負(fù)荷，導(dǎo)致腦血流量低灌注，影響認(rèn)知功能。

綜上所述，老年高血壓患者的認(rèn)知功能受晝夜動(dòng)脈血壓情況、LVMI、血清Cys C、脈壓指數(shù)以及踝肱指數(shù)等因素影響。針對(duì)老年高血壓患者，應(yīng)采取積極有效的措施控制血壓及脈壓指數(shù)，防止血壓晝夜節(jié)律異常，逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化，從而延緩認(rèn)知功能損害的發(fā)生、發(fā)展。