柏月蘭, 紀(jì) 軍, 何勝虎

(1. 揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚州, 225001; 2. 江蘇省鹽城市大豐中醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 鹽城, 224100)

冠心病是由各種原因引起冠狀動脈管腔狹窄或閉塞，以致心肌缺血、缺氧和壞死的臨床綜合征，根據(jù)發(fā)病特點和治療原則的不同，分為急性冠狀動脈綜合征(ACS)和慢性冠狀動脈疾病(CAD)兩類。不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、ST段抬高型心肌梗死(ATEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)歸類于ACS。而慢性冠狀動脈疾病主要包括穩(wěn)定型心絞痛、隱匿型冠心病和缺血型心肌病。早期再灌注和充分的藥物治療是冠心病管理的基石，可降低心臟功能障礙及隨后并發(fā)癥的發(fā)生率和患者的病死率[1]。早期診斷和治療是長期預(yù)后的最重要預(yù)測因素，新的生物標(biāo)志物可能在冠心病的初始評估中起關(guān)鍵作用[2]。血清胱抑素C(CysC)參與冠心病的進展[3]。研究[4]表明，冠心病患者的發(fā)病特點提示不同性別間存在顯著差異，且血清CysC水平與女性冠狀動脈鈣化獨立相關(guān)，但在男性患者中不明顯。本研究探討了血清CysC與冠心病、女性以及病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性，旨在為冠心病的早期防治進一步提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，選擇2018年4月—2019年3月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科住院并經(jīng)冠狀動脈造影明確診斷的冠心病患者90例設(shè)為冠心病組，另選擇同期非冠心病患者90例設(shè)為非冠心病組。冠心病組根據(jù)病情分為ACS組58例和CAD組32例，再按性別不同各分為男性、女性亞組。ACS組患者根據(jù)Gensini評分[5]分為高危組(>80分)22例、中危組(50～80分)18例、低危組(<50分)18例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)冠狀動脈造影確診，冠心病組患者符合國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織(WHO)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]; ② 近3個月沒有接受相應(yīng)的藥物治療或停服藥物3個月以上者; ③ 簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 甲狀旁腺功能亢進或減退等甲狀腺疾病者; ② 肝、腎功能不全者; ③ 有自身免疫性疾病; ④ 合并瓣膜病、心肌炎、心肌病、先天性心臟病、惡性腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)感染者。2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙、高血壓、肌酐水平、尿素水平等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

1.2 檢測指標(biāo)

2組研究對象均采集晨空腹肘靜脈血5 mL, 3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min(離心半徑15 cm), 取上清液保存?zhèn)溆?，使用羅氏全自動生化發(fā)光分析儀，以免疫增強比濁法測定血清CysC水平，同時分析受試者的肌酐、尿素氮、血脂及其他生化指標(biāo)。

表1 2組一般資料比較

BMI: 體質(zhì)量指數(shù)。

1.3 冠狀動脈造影

由2位至少有10年經(jīng)驗的醫(yī)師采用Judkins法進行獨立冠狀動脈造影評估冠心病病變情況，通過病變血管段、血管段直徑百分比評估狹窄程度，其中冠心病定義為冠狀動脈血管管腔直徑狹窄≥50%。采用Gensini積分評估每根心臟動脈的狹窄程度: 無任何異常發(fā)現(xiàn), 0分; 狹窄<25%, 1分; 25%～49%, 2分; 50%～74%, 4分; 75%～89%, 8分; 90%～99%, 16分; 100%閉塞, 32分。冠狀動脈節(jié)段評分系數(shù): 左主干×5.0; 前降支近段與回旋支近段分別×2.5, 中段×1.5, 其余各段(遠段及第一對角支、遠段、鈍圓支、后降支、左心室后側(cè)支、右冠狀動脈近段、中段及遠段)×1.0。最后各支積分總和為冠狀動脈病變的最終積分。依據(jù)Gensini評分判定ACS組患者病變嚴(yán)重程度，分為高危組(>80分)22例、中危組(50～80分)18例、低危組(<50分)18例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 冠心病組與非冠心病組血清CysC水平比較

冠心病組的CysC水平顯著高于非冠心病組(P<0.05); 冠心病組中的女性CysC水平顯著高于男性(P<0.05), 非冠心病組中男性、女性CysC水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 冠心病組與非冠心病組的血清CysC水平

CysC: 胱抑素C。與冠心病組比較, *P<0.05;與本組男性比較, #P<0.05。

2.2 冠心病亞組血清CysC水平比較

ACS亞組的CysC水平高于CAD亞組，且ACS亞組中的女性CysC水平高于男性, CAD亞組中的女性CysC水平高于男性，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

2.3 ACS組不同病變嚴(yán)重程度患者的血清CysC水平比較

ACS組中, Gensini評分高危組的CysC水平為(1.66±0.58) mg/L, 高于中危組(1.41±0.45) mg/L、低危組(1.22±0.34) mg/L, 中危組的CysC水平高于低危組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 且Gensini評分與胱抑素C水平有正相關(guān)性(P<0.01)。

表3 冠心病亞組的血清CysC水平比較 mg/L

CysC: 胱抑素C; ACS: 急性冠狀動脈綜合征;CAD: 慢性冠狀動脈疾病。

與ACS亞組比較, *P<0.05; 與本組男性比較, #P<0.05。

3 討 論

冠心病形成機制較復(fù)雜，目前尚無確切的病因，冠狀動脈粥樣硬化貫穿冠心病的始終[7]。近年來研究[8-10]顯示，冠狀動脈粥樣硬化形成與炎癥損傷關(guān)系密切，有損傷就有修復(fù)，修復(fù)過程必有炎癥因子參加。血清CysC作為炎性標(biāo)志物，與冠心病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后密切相關(guān)。CysC為半胱氨酸蛋白酶抑制劑中的一種，幾乎在所有的有核細(xì)胞均能恒定、持續(xù)表達，在經(jīng)過腎小球濾過后被徹底重吸收，年齡、體質(zhì)量、飲食等因素對其影響較小[11-12]。CysC通過調(diào)節(jié)組織蛋白酶活性來維持細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生和降解的動態(tài)平衡，維持血管壁的完整[13]。組織蛋白酶在炎癥介質(zhì)及炎癥因子刺激下過度表達，而血清CysC分泌的相對不足，導(dǎo)致組織蛋白酶活性不能有效抑制，動脈壁被彈性蛋白離解造成損傷，促進了動脈粥樣硬化的形成，冠狀動脈粥樣硬化病理變化過程和CysC關(guān)系密切[14]。朱曉平等[15]研究顯示，血清CysC與冠狀動脈鈣化病情嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性。崔寒英[9]根據(jù)造影結(jié)果選取單支病變、雙支病變及多支病變組患者與健康患者對比發(fā)現(xiàn)，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和CysC水平在冠心病患者中顯著升高，且多支病變患者指標(biāo)水平顯著高于單支及雙支病變患者。由此推測, hs-CRP、CysC水平可用來預(yù)測和初步評估冠心病病情。

CysC在正常細(xì)胞表達豐富，但在斑塊局部表達較低，且斑塊內(nèi)為抑制組織蛋白酶活性，對CysC的需求明顯增加，促進細(xì)胞分泌大量CysC, 導(dǎo)致血清CysC水平升高，且不穩(wěn)定斑塊較穩(wěn)定斑塊血清CysC明顯更高[16]。Zhang等[11]進行單因素和多因素回歸分析結(jié)果顯示, CysC與冠狀動脈血管病變呈正相關(guān)(P<0.05), 和Gensini評分呈正相關(guān)，因此，血清CysC水平能夠反映ACS患者血管病變的嚴(yán)重程度，對ACS血管病變的嚴(yán)重程度有預(yù)測價值。

性別是冠心病的一個重要的影響因素，冠狀動脈鈣化的發(fā)生、發(fā)展和性別有密切關(guān)系。劉海偉等[17]對10 399例冠心病患者的臨床及造影結(jié)果進行分析，絕經(jīng)5～10年女性冠心病危險因素開始明顯增加，冠狀動脈病變明顯加重，且隨著年齡增加，絕經(jīng)時間延長，和同齡的男性相比有更多的臨床危險因素及更重的冠狀動脈病變。女性內(nèi)源性雌激素對其心臟有保護作用，雌激素可使女性患者斑塊延緩發(fā)展，斑塊趨于穩(wěn)定，并能阻止斑塊破裂[18]。因此，內(nèi)源性雌激素與女性冠心病的發(fā)病過程密切相關(guān)[19]。Sugiyama等[20]研究顯示，女性CysC水平隨著冠狀動脈鈣化嚴(yán)重程度的加重而升高，但男性患者無此表現(xiàn)。受試者工作特征曲線分析顯示，女性中血清CysC的臨界值為0.97 mg/L, 區(qū)分嚴(yán)重冠狀動脈鈣化患者，敏感性為71%, 特異性為77%(曲線下面積為0.74, 95%CI為0.62～0.86,P<0.01)。多因素Logistic分析顯示，女性患者血清CysC與嚴(yán)重冠狀動脈鈣化有明顯關(guān)聯(lián)(OR=7.80, CysC≥0.97 mg/L, 95%CI為1.76～34.60,P<0.01)。因此，較高的血清CysC水平與女性較高的冠狀動脈鈣化發(fā)生率相關(guān)，血清CysC可用于評估心血管疾病高風(fēng)險的女性[21-23]。

本研究結(jié)果顯示，冠心病患者的血清CysC水平顯著高于非冠心病患者，冠心病組女性患者的血清CysC水平顯著高于男性，而非冠心病患者不同性別無顯著差異[24-26]。進一步分析的結(jié)果顯示, ACS組患者血清CysC水平顯著高于CAD組，將ACS組按照Gensini評分分級，高Gensini評分(高危組)患者的血清CysC水平顯著高于中Gensini評分(中危組)、低Gensini評分(低危組)患者，中危組患者CysC水平顯著高于低危組，且Gensini評分與血清CysC水平呈正相關(guān)。

綜上所述，血清CysC水平與女性冠心病患者的關(guān)系相較男性患者更密切，血清CysC水平可為女性冠心病患者的病情評估及預(yù)后判斷提供依據(jù)[27-28]。但本研究為回顧性研究，樣本量偏小，結(jié)果可能有偏倚，有待擴大樣本量，尤其需納入更多女性患者樣本進一步深入研究。