成昌盛, 汪媛媛

(江蘇省中醫(yī)院 門急診中心, 江蘇 南京, 210029)

診斷性失血首次由Gleason[2]提出，是指實驗室、心導(dǎo)管檢查和介入放射診療引起的血液丟失[1]。重癥監(jiān)護病房(ICU)的危重癥患者因頻繁的血液標(biāo)本檢驗及不規(guī)范的采血技術(shù)，易導(dǎo)致嚴(yán)重的診斷性失血[3]。目前，臨床尚缺乏有效的觀察指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓(CVP)變異度與診斷性失血嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究對危重癥患者診斷性失血的原因提出了綜合護理干預(yù)措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月—2019年2月本院急診科ICU收住的97例危重病患者為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡>80歲; ② 血液系統(tǒng)疾病; ③ 失血性休克患者; ④ 嚴(yán)重心功能不全或心臟手術(shù)患者; ⑤ 肺栓塞患者。男59例，女38例; 平均年齡(49.37±18.83)歲; 急性生理與慢性健康(APACHE Ⅱ)評分(21.43±6.22)分; 疾病構(gòu)成: 肺部感染33例，腦血管意外25例，中毒13例，慢性阻塞性肺病8例，腎功能衰竭6例，腸道感染4例，其他8例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，取得患者或家屬的知情同意。根據(jù)APACHE Ⅱ評分進(jìn)行病情嚴(yán)重程度分級，將患者分為3組: A組(APACHE Ⅱ評分≤15分)、B組(APACHEⅡ評分>15～25分)、C組(APACHE Ⅱ評分>25分)。

1.2 方法

1.2.1 CVP變異度測量: 患者入住ICU后經(jīng)鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈穿刺置入深靜脈導(dǎo)管，接換能器、放大器和心電監(jiān)護儀，顯示壓力波形后記錄數(shù)據(jù)。每次測CVP時患者取平臥位，測壓點與患者腋中線在同一水平位置，分別檢測3次，取平均值。CVP變異度=(采血前CVP-采血后CVP)/采血后CVP。

1.2.2 CVP監(jiān)測要求: 常規(guī)采血過程中需要暫停輸液，其余治療措施維持不變。排除采血前后影響監(jiān)測CVP的其他干擾因素，盡可能在均一狀態(tài)下監(jiān)測同一患者采血前后的CVP。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)設(shè)計的采樣表格收集患者信息，統(tǒng)計基本資料和實驗相關(guān)數(shù)據(jù)。記錄患者性別、年齡、既往慢性病史、原發(fā)疾病、入院24 h內(nèi)APACHE Ⅱ評分、入院前后生化指標(biāo)、實際采血量(患者入院24 h內(nèi)第1次清晨采血總量)及血流動力學(xué)指標(biāo)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 采血前后相關(guān)指標(biāo)比較

患者入院24 h內(nèi)清晨第1次采血的血紅蛋白、平均動脈壓、心率無顯著差異(P>0.05), 而CVP有顯著差異(P<0.01)。見表1。

表1 采血前后相關(guān)指標(biāo)比較

CVP: 中心靜脈壓。與采血前比較, *P<0.01。

2.2 CVP變異度與各指標(biāo)相關(guān)性分析

CVP變異度與采血量呈正相關(guān)(r=0.903,P=0.002), 與血紅蛋白差值、平均動脈壓差值、心率差值無顯著相關(guān)性(r=0.621,P=0.320;r=0.701,P=0.231;r=0.675,P=0.256)。

2.3 CVP變異度及采血量比較

B組CVP變異度較A組高(P<0.01), C組CVP變異度均高于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); B組采血量較A組多(P<0.01), C組采血量均多于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 3組CVP變異度及采血量比較

與C組比較, **P<0.01; 與A組比較, ##P<0.01。

3 討 論

3.1 CVP變異度與診斷性失血

診斷性失血是ICU危重癥患者醫(yī)源性貧血的主要原因，常加重病情，增加死亡率。有研究[4]表明，入住ICU后危重癥患者的前3 d血紅蛋白每天下降5 g/L, 而敗血癥患者尤為明顯。生理情況下人體每天更新約0.83%的紅細(xì)胞，正常成人骨髓每天產(chǎn)生約50.0 mL新鮮血液。研究[5]表明, ICU 患者每天診斷性失血平均大于50.0 mL, 骨髓無法正常代償補充，易導(dǎo)致貧血。本研究發(fā)現(xiàn)，危重癥患者首次平均采血量為85.3 mL, 遠(yuǎn)多于50.0 mL, 對病情影響較大。目前尚缺乏有效的用于監(jiān)測和評估診斷性失血嚴(yán)重程度的臨床指標(biāo)。本研究表明，采血前后血紅蛋白、平均動脈壓、心率無顯著差異，但CVP在采血前后有較大變化，這預(yù)示CVP變化可用于評估診斷性失血的嚴(yán)重程度。

CVP是監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)，反映了上下腔靜脈胸段和右心房的壓力，受循環(huán)血量、右心功能、靜脈張力及胸腔壓力4個方面因素的影響。本研究中，同一患者采血前后右心功能、靜脈張力、胸腔壓力均無顯著變化，此時CVP變化只反映了循環(huán)血量的變化，與診斷性失血密切相關(guān)。本研究引入變異度概念，參照每搏量變異度公式，提出了CVP變異度計算方法。研究發(fā)現(xiàn), CVP變異度與采血量呈正相關(guān)，而與血紅蛋白差值、平均動脈壓差值、心率差值無顯著相關(guān)性，這說明CVP變異度能很好反映診斷性失血。

APACHE Ⅱ評分反映了患者的急性生理、慢性健康、昏迷程度和年齡狀況，常用于ICU危重癥患者病情嚴(yán)重程度的評估，其分值與病死率存在顯著相關(guān)性，即分值越高，病死率也越高[6]。本研究根據(jù)APACHE Ⅱ評分進(jìn)行病情嚴(yán)重程度分級，發(fā)現(xiàn)病情越嚴(yán)重，診斷性失血量越大，這可能與臨床檢測數(shù)據(jù)增多、血液標(biāo)本量大有關(guān)。同時，隨著病情嚴(yán)重程度的惡化、診斷性失血的量的增多, CVP變異度也明顯升高。這提示CVP變異度能有效評估診斷性失血嚴(yán)重程度。

3.2 診斷性失血影響因素及預(yù)防

診斷性失血一般與以下因素有關(guān)。① 病情嚴(yán)重程度: 國內(nèi)外研究[7-8]表明，診斷性失血量與患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，病情越嚴(yán)重，診斷性失血量越多。本研究表明，隨著病情嚴(yán)重程度的加重，采血量顯著增多。② 動靜脈導(dǎo)管的影響: 臨床上各種動靜脈導(dǎo)管增加了采血次數(shù)，研究[9]表明，中心靜脈置管維護及導(dǎo)管內(nèi)采血占診斷性失血的23.93%。③ 過量過度采血: 研究[10-13]發(fā)現(xiàn)，患者總理論診斷性失血量為35.52 mL, 而實際對照組采血量達(dá)51.85 mL, 兩者差異顯著。因ICU患者血管條件差，采血較困難，護士抽血隨意性較大，采樣量一般多于正常需要量，同時抽血備檢行為也增加了診斷性失血量[14-15]。因采樣、送檢或檢驗等過程違反了操作規(guī)范，需重新采樣，也造成了診斷性失血量的增加。目前，一些醫(yī)院為了降低藥占比、增加經(jīng)濟效益，過度開展了與疾病診斷治療無關(guān)的檢驗項目，也間接增加了診斷性失血量。④ 隱性失血: 因患者凝血功能障礙或溶栓、抗凝時，穿刺部位按壓不到位，形成皮下血腫，失血量較大。頻繁行動脈血氣檢測，同一部位多次穿刺，壓迫時間不足，易形成血腫，導(dǎo)致無法估量的隱性失血。

為減輕ICU 患者醫(yī)源性貧血，需綜合應(yīng)用相關(guān)保護措施預(yù)防診斷性失血。① 根據(jù)患者病情實際情況制定每日采血量，盡可能控制50 mL以下，采用無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)替代血樣標(biāo)本檢測，并根據(jù)CVP變異度觀察診斷性失血嚴(yán)重程度，必要時及時輸血治療。② 研究[16-17]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用密閉式采血系統(tǒng)可有效減少紅細(xì)胞輸血的相關(guān)需求。③ 加強醫(yī)護人員對診斷性失血的宣傳教育，積極規(guī)范化驗檢查及采血行為。推廣小容量采血和微量分析技術(shù)，能顯著減少診斷性失血量[18]。④ 有嚴(yán)重凝血功能障礙或溶栓、抗凝患者，同一部位多次穿刺，需延長按壓時間，避免形成皮下血腫。

綜上所述，診斷性失血在ICU危重癥患者中較為常見, CVP變異度能有效評估診斷性失血的嚴(yán)重程度。監(jiān)測CVP變異度能通過及時采取措施(如輸血)避免病情惡化。同時，通過提高醫(yī)護人員對診斷性失血危害的認(rèn)識，積極應(yīng)用無創(chuàng)及微創(chuàng)技術(shù)，綜合護理干預(yù)手段實施血液保護策略，能夠減少診斷性失血量，改善危重癥患者預(yù)后。