梅 霞, 王禮同

(1. 揚州大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院 江蘇省揚州市婦幼保健院 放射科, 江蘇 揚州, 225001; 2. 揚州大學附屬醫(yī)院 影像科, 江蘇 揚州, 225001)

隨著多層螺旋CT的普遍應用，肺磨玻璃結節(jié)(GGN)的檢出率大大提高。肺GGN是指在高分辨率CT上表現為肺實質內密度輕度增高的磨玻璃樣結節(jié)影，其內可見血管或支氣管穿行。肺磨玻璃結節(jié)是臨床上常見的CT影像學表現，目前大量研究[1-2]發(fā)現持續(xù)存在的肺GGN與早期肺腺癌密切相關，而早期診斷及早期手術治療可明顯改善患者預后。2011年肺腺癌的多學科分類[3]將GGN分為非典型腺瘤樣增生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微浸潤性腺癌(MIA)、浸潤性腺癌(IAC)。一些惡性腫瘤常見的CT形態(tài)學特征(包括分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等)在早期肺腺癌中多無表現，GGN良惡性及侵襲性程度難以鑒別，而一般惡性腫瘤發(fā)生早期即可有血管異常改變及增殖[4]。本研究回顧性分析92例患者共100個肺GGN周圍血管征象，探討血管征象分型對GGN性質及其惡性程度的診斷價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年10月—2018年7月揚州大學附屬醫(yī)院經胸腔鏡手術獲得病理結果的患者92例，共100個GGN, 其中男27例，女65例，年齡27～77歲，平均(52.45±12.66)歲，所有GGN直徑均小于3 cm。將GGN分為3組，即浸潤前病變組(包括AAH及AIS)48個，MIA組30個，IAC組22個。

1.2 檢查方法

采用德國Siemens公司Somatom Definition AS+ 128層螺旋CT機。掃描范圍從肺尖至肺底，掃描時囑患者平靜吸氣下屏氣。掃描參數: 管電壓120 kV, 管電流250～280 mA, 螺距1.2, 矩陣512×512, 掃描層厚、層間距5 mm。掃描后行高分辨率算法圖像1 mm薄層重建; 在后處理工作站對結節(jié)區(qū)域行多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(VR)。觀察窗設定: 肺窗窗寬1 500 HU, 窗位-700 HU; 縱隔窗窗寬350 HU, 窗位40 HU, 根據結節(jié)實際CT影像表現適當調整窗寬及窗位。

1.3 觀察指標

觀察肺GGN的大小(最大層面的最大徑)、GGN與周圍血管的關系及GGN含有磨玻璃成分的比例，由2名放射科醫(yī)師對GGN進行獨立分析，意見不統(tǒng)一時，雙方討論后共同認定。將GGN與周圍血管的關系分為4型[5]: Ⅰ型，周圍無血管或血管從GGN旁繞行; Ⅱ型，正常血管在GGN中穿行; Ⅲ型，血管在GGN中走行扭曲、增粗、迂曲等異常改變; Ⅳ型，更為復雜的周圍血管征象。根據Aoki等[6]的公式對GGN中的磨玻璃成分進行量化，磨玻璃影成分比例=[(磨玻璃影成分最大徑-實性成分最大徑)/磨玻璃影成分最大徑]×100%。將GGN按照其內含有磨玻璃成分比例分為[7]3類, A類為純磨玻璃結節(jié)(pGGN); B類為含磨玻璃成分比例大于50%的混合磨玻璃結節(jié)(mGGN); C類為含磨玻璃成分比例小于50%的mGGN。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據的統(tǒng)計分析。計量資料如不同病理分型組GGN的大小采用均數±標準差表示，采用多個獨立樣本的方差分析(ANOVA)，組間兩兩比較采用SNK-q法檢驗。計數資料如GGN的分類、病理分型與血管征的關系采用構成比表示，分別采用χ2檢驗。當理論頻數小于5的格子數超過格子總數的1/5時采用Fisher確切概率法檢驗，組間構成比比較采用χ2分割法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 肺GGN的大小與病理分型的關系

本研究中，浸潤前病變組GGN大小為(7.99±3.18) mm, MIA組GGN大小為(8.75±2.87) mm, IAC組GGN大小為(13.47±4.48) mm。浸潤前病變組、MIA組分別與IAC組GGN比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 浸潤前病變組與MIA組GGN比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 肺腺癌病理分型與周圍血管征的關系

本研究中，浸潤性前病變組中Ⅰ型及Ⅱ型血管征多見，Ⅲ型其次, Ⅳ型最少; MIA組中Ⅲ型血管征多見, Ⅱ型其次, Ⅰ型及Ⅳ型最少; IAC組中Ⅳ型血管征最多見, Ⅱ型及Ⅲ型次之, Ⅰ型未出現。浸潤前病變組與MIA組、浸潤前病變組與IAC組、MIA組與IAC組比較，周圍血管征的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 肺腺癌病理分型與周圍血管征的關系[n(%)]

與浸潤前病變比較, **P<0.01; 與微浸潤性腺癌比較, ##P<0.01。

2.3 GGN含有磨玻璃成分的比例與周圍血管征的關系

本研究中，含有不同比例磨玻璃成分的GGN與血管征分型的關系比較發(fā)現，A類與B類、A類與C類、B類與C類的周圍血管征分型比較均有顯著差異(P<0.01)。見表2。

表2 GGN含有磨玻璃成分的比例與周圍血管征的關系[n(%)]

A類: 純磨玻璃結節(jié); B類: 含磨玻璃成分比例大于50%的混合磨玻璃結節(jié); C類: 含磨玻璃成分比例小于50%的混合磨玻璃結節(jié)。

與A類比較, **P<0.01; 與B類比較, ##P<0.01。

3 討 論

肺GGN是一種非特異性影像學表現，是肺間質或肺腺泡早期損害的表現，病理基礎是肺泡腔因病理性液體、組織填充或由于腫瘤浸潤時肺泡腔內含氣量減少，導致局部肺組織密度增高形成CT圖像上的GGN表現。GGN廣泛見于多種良惡性病變，可見于局灶性出血、炎癥、間質纖維化或肺腺癌、轉移性腫瘤等。不同病理類型GGN的影像學表現多有重疊，導致鑒別診斷困難，綜合分析GGN各種CT征象有助于評估GGN的性質，為臨床選擇治療方案提供參考依據。

肺GGN的大小與其惡性程度具有相關性，小于5 mm的pGGN通常為AAH[8]。Lee等[9]研究發(fā)現, pGGN中最大徑小于10 mm有助于鑒別肺癌前病變和IAC; 而對于mGGN，結節(jié)直徑越大，其惡性可能及惡性程度越大。Liu等[10]研究認為, pGGN非侵襲性與侵襲性病變大小的診斷界值為12.50 mm。李西等[11]研究顯示，診斷pGGN有否有侵襲性的病灶大小的最佳界值為10.50 mm。Lee等[12]認為, pGGN最大徑大于15 mm時提示GGN有浸潤性。本研究中，浸潤前病變組GGN的大小為(7.99±3.18) mm, 與MIA組GGN的大小(8.75±2.87) mm的差異無統(tǒng)計學意義, IAC組GGN的大小與其他2組分別比較無顯著差異, IAC組GGN的大小明顯大于浸潤前病變組及MIA組GGN, 表明IAC組GGN的直徑最大，這對判斷GGN的侵襲性提供可靠的診斷價值。

惡性GGN周圍血管異常改變的病理基礎是由于病變內的纖維成分牽拉病變周圍正常走行的血管所致[13], 當惡性腫瘤組織向支氣管-血管束、小葉間隔浸潤生長或刺激纖維成分增生牽拉周圍鄰近結構時，導致周圍血管走行扭曲、僵直或聚集。隨著腫瘤浸潤性的增加，腫瘤組織的代謝水平增高，其所需的供血量增加，從而可導致供血血管增粗[14]。早期肺癌可出現腫瘤周圍血管向病灶趨向性生長或以出芽方式形成新生腫瘤血管[15]。李銘等[16]回顧性分析了52例肺亞厘米GGN與周圍血管的關系，結果良性組8例(8/8)及癌前病變組13例(13/16)血管繞行或走行正常，無增粗、扭曲等改變; 浸潤前病變組3例(3/16)及腺癌組10例(10/28)血管增粗或增多、聚集等改變，故提示血管異常改變應高度警惕其浸潤性的可能。本研究中，Ⅰ型及Ⅱ型血管征更多見于浸潤前病變組GGN, 表現為血管無明顯增粗、扭曲等改變; Ⅲ、Ⅳ型血管征更多見于MIA組及IAC組GGN, 表現為血管增粗、扭曲、截斷或聚集等改變，由此表明Ⅰ型及Ⅱ型血管征對GGN的侵襲性的判斷無明確的鑒別診斷意義，而血管走行扭曲、增粗、聚集等異常改變高度提示惡性GGN的侵襲性。

惡性GGN中的實性成分與其周圍血管的異常改變密切相關，其病理基礎可能是實性成分中增生的間質纖維成分對周圍血管的牽拉作用; 另外實性成分需要更多的營養(yǎng)，需要的血供增加，促使供血血管增粗及增殖[7]。有學者[17]認為肺GGN在隨訪過程中實性成分增加，提示惡性的可能性越大。本研究中含有不同比例磨玻璃影成分的GGN組與周圍血管征關系的差異有統(tǒng)計學意義，其中A類pGGN周圍Ⅱ型血管征(34/61)最多見，而B類mGGN周圍Ⅲ型血管征(15/27)最多見, C類mGGN中Ⅳ型血管征(5/12)更多見，由此可見mGGN中出現血管增粗、扭曲、截斷、聚集等異常改變的可能性較大。因此，惡性GGN中實性成分及周圍血管異常改變對于GGN的惡性程度具有一定的鑒別診斷意義。

綜上所述，肺GGN的鑒別診斷存在一定困難，需綜合分析GGN的各種影像特征，其中CT血管征分型對診斷及評估GGN惡性程度有較可靠的參考價值，結合GGN的大小及其內所含磨玻璃成分比例對臨床診斷和治療有重要的指導意義。