紀林秀， 楊興祥

1 三六三醫(yī)院 消化科， 成都 610041； 2 四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 感染科， 成都 610072

HBV感染是全球性公共健康問題，據估計目前全世界慢性HBV感染者約2.4億，其中以非洲和亞洲感染率最高[1]。在中國HBsAg陽性率約7.2%，全世界每年約有60萬人死于HBV感染所致的肝硬化、肝衰竭和肝癌[2]。慢性HBV感染是一個復雜的過程，是病毒和宿主免疫系統相互作用的狀態(tài)。在中國，大部分通過母嬰傳播發(fā)生HBV感染[3]，通常會長期處于以ALT水平正常為特征的免疫耐受期。根據中國《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]提出慢性乙型肝炎(CHB)抗病毒治療適應證要求ALT≥2×正常值上限(ULN)。既往大量研究[5-7]表明對于ALT<2×ULN的部分CHB患者，仍然可能存在潛在的肝臟炎癥壞死和纖維化，若定期隨訪，等待ALT≥2×ULN才接受抗病毒治療，將使部分患者不能及時得到抗病毒治療，影響預后。對于ALT水平正?；蜉p度升高的CHB患者可通過肝活檢準確評估肝臟炎癥壞死和纖維化程度，指導抗病毒治療。鑒于HBV感染者中，多數患者監(jiān)測ALT長期處于正?；蜉p度升高水平，如果缺少肝組織學檢測，僅僅依靠無創(chuàng)檢查難以準確判斷哪些患者具有抗病毒治療適應證。因此，通過擴大樣本量研究ALT水平正?；蜉p度升高(ALT<2×ULN)的CHB患者肝組織學改變指導抗病毒，探討常規(guī)實驗室檢查與肝組織病理學檢查的相關性，將為這部分患者抗病毒治療提供可靠有效的指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取四川省人民醫(yī)院2011年10月-2018年8月行肝穿刺活檢的慢性乙型肝炎患者。所有納入的CHB患者診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]。納入標準：(1)年齡>16歲，男女不限；(2)HBsAg陽性持續(xù)時間>6個月；(3)HBeAg陽性者，HBV DNA≥20 000 IU/ml(相當于105拷貝/ml)；HBeAg陰性者，HBV DNA≥2000 IU/ml(相當于104拷貝/ml)；(4)ALT<2×ULN；(5)愿意接受肝穿刺活檢；(6)所有血清學指標、影像學資料均采集自肝臟穿刺活檢術前1周。排除標準：(1)存在下列任何一種現病史或既往病史：①影響肝組織學改變的其他疾?。鹤陨砻庖咝愿尾。幬镄?、酒精性、脂肪性肝炎，肝膿腫，肝癌及遺傳性肝病，肝周感染，化膿性膽管炎，血吸蟲性肝病，血液系統疾病，內分泌與代謝疾病；②處于妊娠期或哺乳期，不宜行肝穿刺；③有精神疾病或心理疾病或相關病史者；④半年內接受過抗病毒、抗炎、調節(jié)免疫、抗氧化等治療者；⑤合并或重疊其他嗜肝病毒感染；⑥合并未得到有效控制的心、肺、腦、腎等嚴重疾病，可能干擾治療。(2)實驗室檢查結果符合以下任意一項：①HAV、HCV、HEV、HIV抗體陽性；②PLT<70×109/L；③AFP>100 ng/ml，有肝癌依據；④影像學提示肝硬化者。(3)已知對利多卡因過敏者。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗室檢查 血清生化指標檢測采用酶法，連續(xù)監(jiān)測法，儀器采用日本Olympus AU2700型全自動生化分析儀，試劑來源于北京中生北控試劑有限公司；血清HBV DNA檢測采用熒光定量PCR法，儀器采用ABI 7500實時PCR定量檢測儀，試劑來源于中山大學達安基因股份有限公司；乙型肝炎標志物檢測采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)，儀器采用瑞士HAMILTOM全自動酶聯免疫分析儀2420，試劑來源于北京萬泰生物藥業(yè)有限公司。

1.2.2 肝組織病理學檢查 所有患者行肝穿刺活檢術前需完善血常規(guī)、血生化、凝血功能及腹部彩超檢查，無肝穿刺禁忌證的患者，均簽署肝穿刺活檢知情同意書。由四川省人民醫(yī)院感染科專業(yè)高年資醫(yī)師進行肝穿刺。選用美國巴德MNl816活檢針，獲得的肝組織長度要求在2 cm以上，包含至少4個可供評價的匯管區(qū)。將肝組織放入10%甲醛溶液內固定，常規(guī)石蠟包埋切片，行HE染色、網狀纖維染色及免疫組化LDP法染色。由本院專業(yè)高年資的病理科醫(yī)師在光學顯微鏡下讀片，評估肝臟炎癥活動度分級(G)和纖維化分期(S)。參照《病毒性肝炎防治方案》[8]的病理學診斷標準對肝組織炎癥活動度分級(G0～G4)和纖維化分期(S0～S4)進行判斷。當G≥2時，認為具有顯著的肝臟炎癥壞死；當S≥2時，認為具有顯著的肝纖維化。

2 結果

2.1 一般資料 共收集行肝穿刺活檢的CHB患者903例。其中男505例(55.9%)，女398例(44.1%)。年齡16～67歲，平均(35.7±11.1)歲。ALT<1×ULN 489例，1×ULN≤ALT<1.5×ULN 279例，ALT≥1.5×ULN 135例。HBeAg陽性501例(55.5%)，HBeAg陰性402例(44.5%)。

2.2 肝組織學改變 CHB患者肝組織學改變?yōu)椋篏1S0 32例，G1S1 40例，G2S0 6例，G2S1 586例，G2S2 18例，G3S1 80例，G3S2 105例，G3S3 10例，G4S2 1例，G4S3 22例，G4S4 3例。肝臟炎癥活動度分級在G1～G4之間，其中以G2為主，占67.6%，G≥2有831例(92.0%)，G<2有72例(8.0%)。肝纖維化分期在S0～S4之間，以S1為主，占78.2%，S≥2的CHB患者有159例(17.6%)，S<2的患者有744例(82.4%)。

2.3 臨床指標與肝組織學病變的關系 男性患者的肝臟炎癥活動度分級和纖維化分期均高于女性患者，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。HBeAg陰性患者肝臟炎癥活動度分級和纖維化分期均高于HBeAg陽性患者，差異有統計學意義(P值均<0.05)。ALT<1×ULN、1×ULN≤ALT<1.5×ULN、ALT≥1.5×ULN患者顯著肝臟炎癥壞死(G≥2)所占比例分別為91.2%、92.1%、94.8%，呈上升趨勢，3組間比較差異有統計學意義(χ2=28.125，P<0.001)。ALT<1×ULN、1×ULN≤ALT<1.5×ULN、ALT≥1.5×ULN患者顯著肝纖維化(S≥2)所占比例分別為12.7%、22.9%、24.4%，呈上升趨勢，3組比較差異有統計學意義(χ2=18.004，P<0.001)。隨著CHB患者血清HBV DNA水平降低，肝臟炎癥活動度和纖維化程度均加重，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。CHB患者隨著年齡增大，肝臟炎癥活動度和纖維化程度均加重，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。

進一步將903例CHB患者分成兩個年齡段(<30歲，≥30歲)進行分析，<30歲組患者分別有89.1%(293/329)具有顯著肝臟炎癥壞死(G≥2)，7.6%(25/329)具有顯著肝纖維化(S≥2)；≥30歲組患者分別有93.7%(538/574)具有顯著肝臟炎癥壞死，23.3%(134/574)具有顯著肝纖維化。年齡<30歲組與年齡≥30歲組之間炎癥活動度和纖維化程度比較，差異均有統計學意義(χ2=42.501、35.742，P值均<0.05)。

2.4 年齡≥30歲的CHB患者ALT水平與肝臟炎癥病變的關系 符合年齡≥30歲且ALT<2×ULN的CHB患者有574例，其中HBeAg陽性229例，HBeAg陰性345例。結果顯示，年齡≥30歲且ALT<1×ULN的HBeAg陽性和HBeAg陰性患者顯著肝臟炎癥壞死的比例分別為93.4%(113/121)和93.1%(176/189)。年齡≥30歲且1×ULN≤ALT<1.5×ULN的HBeAg陽性和HBeAg陰性患者顯著肝臟炎癥壞死的比例分別為92.6%(63/68)和91.8%(101/110)。年齡≥30歲且ALT≥1.5×ULN的HBeAg陽性和HBeAg陰性患者顯著肝臟炎癥壞死的比例分別為100%(40/40)和97.8%(45/46)。

表1 臨床指標與肝臟炎癥活動度和纖維化程度比較[例(%)]

3 討論

肝活檢是評估肝損傷程度的金標準，包括炎癥活動度、纖維化程度及其他伴隨因素的存在。但由于肝活檢的侵襲性損傷導致患者不易接受，動態(tài)監(jiān)測和隨訪難度大，限制了其臨床應用范圍。因此，臨床上常使用較易獲得的非創(chuàng)性實驗室指標來評估和預測肝組織學改變的程度。ALT大多存在于肝細胞漿內，當肝細胞受損時ALT釋放入血，導致血清ALT水平升高，故血清ALT水平可反映肝細胞損傷程度。國內外指南均推薦ALT用于評估CHB患者抗病毒治療的適應證。本研究結果顯示ALT水平越高，肝臟炎癥壞死和纖維化程度越重，但ALT水平正常的CHB患者并不代表沒有肝損傷；ALT<2×ULN的CHB患者中有92.0%具有顯著肝臟炎癥壞死。國內外學者[5-6]對ALT水平正常的CHB患者進行了大量的肝組織病理學檢查，發(fā)現具有不同程度的肝臟炎癥壞死和纖維化。機體感染HBV后很長時間處于免疫耐受期，此時ALT水平正常。顯然，采用血清ALT水平預測肝組織病變會漏掉大部分需要抗病毒治療的患者。血清ALT水平也受性別、BMI、碳水化合物和脂質的異常代謝、非酒精性脂肪性肝病等影響[9]。因此，血清ALT水平在一定程度上可反映肝組織學改變，但并不完全準確。

CHB最關鍵的治療方法就是抗病毒治療。中國《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]提出抗病毒治療適應證為：(1)HBeAg陽性者，HBV DNA≥20 000 IU/ml；HBeAg陰性者，HBV DNA≥2000 IU/ml；(2)ALT≥2×ULN；(3)ALT<2×ULN，但肝組織學顯示炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。國外進行抗病毒治療更加積極。歐洲肝病學會(EASL)指南[10]建議：(1)不論HBeAg狀態(tài)如何，HBV DNA>2000 IU/ml，ALT>1×ULN和(或)至少存在中度肝臟炎癥壞死或纖維化，應該抗病毒治療；(2)具有高HBV DNA水平但ALT水平持續(xù)正常的HBeAg陽性患者，如果年齡>30歲，可以接受抗病毒治療，不需考慮肝組織學病變的嚴重程度。EASL指南認為，HBeAg陽性的CHB患者年齡>30歲存在顯著肝損傷風險。美國肝病學會(AASLD)指南[11]建議，抗病毒治療的適應證為ALT≥2×ULN，與中國指南相同，但健康成人的ALT正常上限定義為男性35 U/L，女性25 U/L，低于我國ALT正常上限(40 U/L)水平。AASLD指南還建議，若ALT達不到上述標準，具有高HBV DNA水平且年齡>40歲的CHB患者，也應該抗病毒治療。AASLD指南認為，年齡>40歲存在顯著肝損傷風險，這與亞太肝病學會(APASL)指南[12]意見一致。本研究結果顯示，CHB患者年齡越大，肝臟炎癥壞死和纖維化程度越重。在中國，大部分通過母嬰傳播發(fā)生HBV感染，年齡越大，HBV感染時間越長，長期的HBV感染使肝臟反復發(fā)生炎癥改變，刺激肝星狀細胞活化、增殖，使肝細胞外膠原物質產生，導致肝纖維化[13]。在本研究中，年齡≥30歲的CHB患者分別有93.7%具有顯著肝臟炎癥壞死和23.3%具有顯著肝纖維化，并且年齡<30歲與年齡≥30歲的CHB患者炎癥活動度和纖維化程度比較差異有統計學意義(P<0.05)。因此，當年齡≥30歲時，預示顯著肝組織學改變的可能性較大，與EASL指南推薦的年齡>30歲且ALT>1×ULN的CHB患者可進行抗病毒治療相吻合。由此可見，對于ALT水平正常或輕度升高的CHB患者，若年齡>30歲，建議進行肝活檢評估肝組織學病變嚴重程度。本研究還發(fā)現，ALT水平在1.5～2倍ULN之間且年齡≥30歲的HBeAg陽性和HBeAg陰性患者顯著肝臟炎癥壞死分別達100%和97.8%，有強烈抗病毒治療指征，因此臨床上這部分患者可進行抗病毒治療。

血清HBV DNA水平可間接反映HBV復制的程度，與CHB患者長期病死率密切相關，通常作為評估CHB患者抗病毒療效的一個動態(tài)參數。本研究結果顯示，CHB患者血清HBV DNA水平越高，提示免疫耐受可能性越大，肝臟炎癥壞死和纖維化程度越輕，與Liao等[14]研究一致。這可能是由于CHB患者處于免疫耐受期，盡管HBV DNA水平很高，卻很少發(fā)生肝組織學改變[15]。既往研究[16]表明，血清HBV DNA水平與年齡呈負相關性。慢性HBV感染是動態(tài)的過程，從早期的免疫耐受發(fā)展成后來的免疫清除，長時間的免疫系統活動介導HBV清除的同時也可損傷肝細胞，導致肝臟炎癥活動度和纖維化進展的風險增大[17]。血清HBV DNA水平的降低可能是免疫系統活躍的一個標志。本研究結果顯示，血清HBV DNA≤6 log10IU/ml的CHB患者顯著肝纖維化的比例高于HBV DNA>6 log10IU/ml組。因此，ALT正?；蜉p度升高的CHB患者，對于年齡>30歲、血清HBV DNA<6 log10IU/ml的患者，尤其建議行肝活檢評估肝損傷程度。

綜上所述，ALT正常或輕度升高的CHB患者并不代表沒有肝損傷，年齡、血清ALT、HBV DNA水平均可初步評估肝組織學病變的嚴重程度，但不全面、準確。對于具有肝纖維化進展高風險的CHB患者需完善肝組織病理學檢查評估抗病毒治療指征，以免延誤治療。