王 睿， 王綺夏， 馬 雄

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 消化內(nèi)科， 上海市消化疾病研究所， 上海 200001

自身免疫性肝炎(AIH)是一種肝臟實質(zhì)性炎癥，由針對肝細胞的自身免疫反應所介導，特點為高免疫球蛋白G血癥、血清自身抗體陽性、肝組織學上存在中重度界面性肝炎[1]。臨床上多表現(xiàn)為慢性、隱匿起病，少數(shù)表現(xiàn)為急性發(fā)作甚至引發(fā)肝衰竭，未經(jīng)治療者可進展為肝硬化?；?960年-1980年的臨床研究結(jié)果，潑尼松(龍)聯(lián)合硫唑嘌呤或潑尼松(龍)單藥治療作為AIH的標準治療方案被提出。該方案能顯著改善大多數(shù)中重度AIH患者的肝功能、延長生存期，作為AIH治療的主要方案沿用至今。但至少有10%～15%的患者對標準治療方案應答不佳[2]，另有部分患者不能耐受藥物副作用或停藥復發(fā)。因此，AIH的二線治療方案開始受到關注。本文針對目前AIH的治療研究進行綜述，并提出AIH的潛在治療靶點供廣大讀者參考。

1 目前的治療方案

AIH的總體治療目標是獲得肝組織學緩解、防止進展為肝衰竭和肝硬化、提高患者的生存期和生存質(zhì)量。臨床上可行的治療目標是獲得生化緩解，即血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT/AST)和IgG水平均恢復正常。治療指征上，所有活動性AIH患者均應接受免疫抑制治療，并可根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療方案及藥物劑量。

1.1 一線治療 2015年歐洲肝病學會優(yōu)先推薦潑尼松(龍)聯(lián)合硫唑嘌呤作為標準治療方案，即潑尼松(龍)用于誘導緩解，硫唑嘌呤用于維持緩解。該方案可顯著減少潑尼松(龍)劑量及副作用。歐洲肝病學會推薦潑尼松(龍)的初始劑量為0.5～1 mg·kg-1·d-1，治療2周出現(xiàn)生化緩解后加用硫唑嘌呤，硫唑嘌呤的初始劑量為50 mg/d，可視毒性反應和應答情況漸增至1～2 mg·kg-1·d-1，同時潑尼松(龍)漸減，理想情況下潑尼松(龍)可撤藥，僅硫唑嘌呤單藥維持[2]。潑尼松(龍)單藥治療時，初始劑量為40～60 mg/d，4周內(nèi)漸減至15～20 mg/d[3]。免疫抑制治療應維持3年以上，或獲得生化緩解后至少2年以上，方可考慮停藥。近年來，英國AIH協(xié)作組開展了一項多中心、橫斷面研究[4]，納入1249例AIH患者(50.8%來自肝移植中心、49.2%來自非移植中心)，結(jié)果表明真實世界中獲得生化緩解的患者占59%。AIH患者停藥后易復發(fā)，研究[5]表明，停藥1、2、3年后復發(fā)率分別為59%、73%、81%。因此，大部分患者可能需要接受終生的免疫抑制治療。既往研究[6]表明，接受潑尼松(龍)治療的AIH患者，約30%會出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素相關副作用，且潑尼松(龍)劑量增至7.5～10 mg/d時更易出現(xiàn)副作用，因此建議盡量減少潑尼松(龍)劑量。

布地奈德作為第二代糖皮質(zhì)激素，特點為糖皮質(zhì)激素相關副作用顯著較輕、肝臟首過清除率約90%。目前已開展了10余項關于布地奈德作為AIH一線或二線治療方案的臨床研究。結(jié)果表明，布地奈德可作為AIH的一線治療方案，適用于需長期應用糖皮質(zhì)激素維持治療的AIH患者，但不宜用于潑尼松(龍)無應答的患者及肝硬化患者。 2019年美國肝病學會推薦將布地奈德聯(lián)合硫唑嘌呤或潑尼松(龍)聯(lián)合硫唑嘌呤作為非肝硬化、非急性重癥AIH患者的一線治療方案[7]。

1.2 二線治療 對一線治療應答欠佳或不耐受糖皮質(zhì)激素副作用的AIH患者，可選擇二線治療方案，藥物包括嗎替麥考酚酯、他克莫司、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、6-巰基嘌呤等。AIH接受上述藥物治療后緩解率、不良反應情況各異，近3年的相關臨床研究結(jié)果詳見表1[8-19]。

1.3 手術(shù)治療 AIH患者進展至急性肝衰竭或終末期肝病時，應考慮行肝移植術(shù)。20%的AIH患者術(shù)后會再次發(fā)病[20]，建議在抗排異方案的基礎上加用潑尼松(龍)或硫唑嘌呤。此外，6%～10%的非AIH患者在肝移植術(shù)后出現(xiàn)類似AIH的血清學及組織學表現(xiàn)，成為新發(fā)AIH。

2 潛在治療靶點

近年來研究揭示了免疫系統(tǒng)、腸-肝軸、營養(yǎng)物質(zhì)等在AIH的發(fā)生發(fā)展中起作用。上述因素可作為潛在治療靶點，為AIH的治療提供新思路，內(nèi)容參見表2。已開展的臨床試驗參見表3。

表1 近3年關于AIH治療方案開展的臨床研究

注：AZA，硫唑嘌呤；MMF，嗎替麥考酚酯；6-MP，6-巰基嘌呤；6-TG，6-硫代鳥嘌呤；INT，不耐受標準療法；NR，標準療法無應答；AE，不良反應；SAE，嚴重不良反應；PSC，原發(fā)性硬化性膽管炎。

表2 AIH的(部分)發(fā)病機制及潛在治療方法

注：EPO，紅細胞生成素。

表3 AIH治療相關的臨床試驗(截至2019年12月24日)

續(xù)表

主題臨床試驗編號國家試驗分期及設計招募狀態(tài)干預手段研究疾病主要結(jié)局指標 次要結(jié)局指標 血漿置換NCT02874586中國NA,開放,單組招募中血漿置換聯(lián)合免疫抑制劑AIH治療6個月生化緩解不同時間點ALT、AST、球蛋白、IgG、TBil、DBil拮抗TLR4NCT02556372美國2期,開放,單組試驗進行中,但目前不招募口服TLR4拮抗劑JKB-122AIH治療6個月ALT水平/補充PIFNCT02239562美國1期,隨機、雙盲、對照,平行完成予以人工合成PIF或安慰劑AIH治療29 d藥物安全性及患者耐受度治療29 d出現(xiàn)抗-PIF抗體及藥物相互作用患者數(shù)大麻二酚NCT04129489以色列2期,開放,單組招募中予以人工合成大麻二酚AIH治療12個月生化及組織學緩解、出現(xiàn)副作用患者數(shù)、復發(fā)患者數(shù)/心理干預NCT02950077美國NA,開放,單組試驗進行中,但目前不招募正念減壓治療AIH治療12個月壓力知覺量表、生活體驗調(diào)查、日常煩惱問卷、簡明自我控制量表治療12個月ALT及IgG水平、潑尼松劑量調(diào)整、復發(fā)患者數(shù)、血清MIF及CD74水平

注：MIU，百萬國際單位； SLE，系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA，類風濕性關節(jié)炎；NA，不適用；MIF，巨噬細胞移動抑制因子；/，研究未設置次要結(jié)局指標。

2.1 免疫系統(tǒng)相關

2.1.1 基于細胞的療法 調(diào)節(jié)性T淋巴細胞(Treg)在抑制效應性T淋巴細胞、避免其攻擊自身成分方面發(fā)揮重要作用，其活化需要IL-2、紅細胞生成素等因子的參與。研究[21]表明，與健康人及病毒性肝炎患者相比，AIH患者的Treg細胞在外周血中數(shù)量減少、在肝臟中存在功能缺陷。 Chen等[22]研究提示，疾病狀態(tài)下肝臟微環(huán)境中缺少IL-2，與Treg細胞功能缺陷有關。此外，糖皮質(zhì)激素、嘌呤類抗代謝藥(如硫唑嘌呤)也可影響Treg細胞功能[23]。Lim等[24]開展了首項低劑量補充IL-2的人體試驗，持續(xù)6個月接受低劑量IL-2的2例難治性AIH患者外周血Treg細胞數(shù)量增多，其中1例患者獲得生化緩解。靶向Treg細胞以治療AIH的臨床試驗已陸續(xù)開展，包括低劑量補充IL-2(NCT01988506)、回輸體外用IL-2等刺激的Treg細胞(NCT02704338)以及皮下注射紅細胞生成素(NCT03842254)。

B淋巴細胞也參與AIH的發(fā)生發(fā)展。在抗原遞呈細胞、CD4+T淋巴細胞的參與下，B淋巴細胞活化因子(B cell activation factor, BAFF)與B淋巴細胞表面的受體BR3結(jié)合，B淋巴細胞成熟、分化為漿細胞，產(chǎn)生IgG等自身抗體。其中，血BAFF水平與AIH的疾病活動度、糖皮質(zhì)激素治療應答不佳呈正相關[25]。利妥昔單抗通過拮抗B淋巴細胞表面的CD20以耗竭B淋巴細胞，作為難治性AIH患者的挽救治療方案應用于臨床。靶向BAFF的貝利木單抗已獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準，用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，有望應用于AIH。此外，美國開展了應用靶向BR3的單抗(ianalumab/VYA736)治療AIH的臨床試驗(NCT03217422)。

間充質(zhì)干細胞(mesenchymal stem cell, MSC)通過分泌TGFβ、IL-10等因子，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[抑制CD4+T淋巴細胞分化為輔助性T淋巴細胞(Th)1及Th17細胞、抑制CD8+T淋巴細胞增殖等]，還可通過抑制肝星狀細胞增殖從而緩解肝纖維化。動物實驗[26]表明，通過超速離心從MSC中分離得的外泌體，可通過miRNA-233途徑來調(diào)控炎癥小體NLRP3及caspase-1，對肝細胞起保護作用。目前已有2項關于靜脈輸注人臍帶血來源的MSC用于治療AIH的臨床試驗(NCT02997878、NCT01661842)。

除經(jīng)典的免疫細胞外，組織駐留記憶T淋巴細胞[27]、髓系源性抑制細胞[28]等在AIH的發(fā)生發(fā)展中可能起一定作用，其作用機制被進一步闡明后，可作為治療靶點。

2.1.2 基于細胞因子的療法 TNFα屬于促炎細胞因子，可活化CD8+T淋巴細胞及巨噬細胞、誘導肝細胞凋亡，與健康人相比，AIH患者的外周血及肝臟TNFα水平較高[29]。靶向TNFα的英夫利昔單抗已獲批用于治療包括類風濕性關節(jié)炎、炎癥性腸病等多種自身免疫性疾病，也作為挽救手段用于治療難治性AIH患者，但此療法并發(fā)感染概率較高。另有研究[30]表明，此類生物制劑應用于治療其他自身免疫性疾病患者時，可導致藥物誘導AIH。

IL-17也屬于促炎細胞因子。IL-17家族中的IL-17A、IL-17F主要由Th17細胞分泌，可誘導肝細胞分泌IL-6，進一步活化Th17細胞以形成正反饋環(huán)，促進其他促炎因子如TNFα的釋放。與健康人相比，AIH患者的外周血及肝臟IL-17水平較高，與疾病活動度、肝纖維化呈正相關。靶向IL-17A的單抗(secukinumab、ixekizumab)、靶向IL-17RA的單抗(brodalumab)已用于治療銀屑病等炎癥性疾病。靶向IL-17上游及調(diào)控Th17細胞相關的細胞因子，如抗IL-23的單抗(ustekinumab)、抗IL-1R單抗(anakinra)、抗IL-6R單抗(tocilizumab)[31]已用于治療炎癥性腸病、類風濕性關節(jié)炎等疾病，亦有望應用于AIH。

IL-21由T淋巴細胞、自然殺傷細胞分泌，影響多個T淋巴細胞亞群分化。與健康人及病毒性肝炎患者相比，AIH患者外周血及肝臟IL-21水平較高，與血清IgG水平、糖皮質(zhì)激素治療應答不佳有關[32]。動物實驗[33]表明，阻斷IL-21后，濾泡輔助性T淋巴細胞功能受抑制，PD1-/-小鼠不易發(fā)展為AIH。

2.1.3 抗原特異性療法 2型AIH的特征性抗體之一為抗肝腎微粒體抗體，其靶抗原為細胞色素P4502D6(CYP2D6)。研究[34]表明，2型AIH患者體內(nèi)存在攜帶人類白細胞抗原(human leukocyte antigen, HLA)等位基因DRB1*0701的CD4+T淋巴細胞、攜帶HLA-A*0201的CD8+T淋巴細胞，可識別CYP2D6的特定區(qū)域，進而釋放促炎因子IFNγ，破壞細胞色素、引起肝損傷。上述過程可被Treg細胞調(diào)控。

以自身抗原作為靶點，近年來肽免疫療法開始嘗試用于治療包括AIH的自身免疫性肝病小鼠模型。研究者[35]將含有自身抗原成分的肽段裝載進覆有主要組織相容性復合體Ⅱ類分子的納米顆粒，將納米顆粒注入小鼠體內(nèi)，可觀察到效應T淋巴細胞受到抑制，機制可能為自身免疫性CD4+T淋巴細胞分化為1型Treg細胞，分泌IL-10等抑炎因子、促進B淋巴細胞分化為調(diào)節(jié)性B淋巴細胞。

以自身反應性免疫細胞作為靶點，嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor, CAR)T淋巴細胞(CART細胞)已應用于治療尋常型天皰瘡(pemphigus vulgaris, PV)[36]。改造T淋巴細胞，使之表達含有PV自身抗原橋粒芯蛋白3(desmoglein 3, Dsg3)的嵌合自身抗體受體(chimeric autoantibody receptor, CAAR)。體外、體內(nèi)實驗證實，該Dsg3 CAAR T淋巴細胞可特異性殺死靶向Dsg3的自身反應性B淋巴細胞，從而緩解疾病。此外，CAR Treg細胞已被報道用于治療移植物抗宿主病。因此，CART細胞有望用于治療AIH。

2.1.4 借鑒其他自身免疫性疾病的療法 氯喹通過提高溶酶體pH值使得酸性水解酶失活，進而減弱巨噬細胞作為抗原遞呈細胞的功能，抑制IL-1等因子分泌及淋巴細胞活化，用于治療風濕免疫類疾病已逾數(shù)10年。關于氯喹作為AIH維持緩解期治療方案，Mucenic等[37]開展了納入32例患者的首個探索性研究，提示氯喹的安全性和有效性。此后，巴西圣保羅大學總醫(yī)院開展了2項四期臨床試驗。2016年的臨床試驗(NCT02463331)共納入57例患者，比較了氯喹聯(lián)合潑尼松(26例)、硫唑嘌呤聯(lián)合潑尼松(31例)對于緩解AIH病情的效果，結(jié)果顯示，兩組的生化緩解率分別為53.8%、57.7%，組織學緩解率分別為28.6%、47.6%。2018年的臨床試驗(NCT0198074)[38]共納入61例AIH患者[氯喹組(250 mg/d)組為31例、安慰劑組為30例]，兩組的無復發(fā)生存率分別為59.3%、19.9%(P=0.039)，復發(fā)率分別為0、41.6%，提示氯喹可作為AIH維持緩解期的治療方案。

阿巴西普是細胞毒性T淋巴細胞抗原4的同源物，通過阻斷CD28與共刺激分子CD80/CD86的結(jié)合，抑制CD4+T淋巴細胞的活化[39]。已獲FDA批準用于治療類風濕性關節(jié)炎、幼年特發(fā)性關節(jié)炎及銀屑病。目前，美國擬開展阿巴西普用于治療AIH的臨床試驗(NCT04203875)。

血漿置換用于治療自身免疫性疾病的機制是清除外周血中的自身抗體，曾應用于1例合并成人Still’s病、糖皮質(zhì)激素應答不佳的AIH患者[40]，但此病例診斷是否為AIH尚存爭議[41]。目前，中國亦有研究者開展血漿置換治療AIH的臨床試驗(NCT02874586)。

2.2 腸-肝軸相關 “腸-肝軸”即腸道和肝臟通過門靜脈、膽道系統(tǒng)及全身血液循環(huán)，在解剖和功能上密切聯(lián)系、相互影響。隨著高通量測序技術(shù)的發(fā)展，慢性肝病狀態(tài)下菌群特別是腸道菌群的特征得以闡明。腸道菌群失衡參與了AIH的發(fā)生發(fā)展，機制可能為腸屏障破壞后腸道菌群異位到肝臟，引起肝臟炎癥性反應。既往的人體菌群測序結(jié)果[42]表明，與健康人相比，AIH患者糞便中雙歧桿菌、乳酸桿菌豐度較低，唾液中鏈球菌豐度較低、韋永氏球菌豐度較高。值得關注的是，本課題組[43]對91例AIH患者、98例健康人進行糞菌測序，結(jié)果顯示：與健康人相比，AIH患者的菌群多樣性較低，4個菌屬(韋永氏球菌、鏈球菌、乳酸桿菌、克雷伯菌)的豐度較高，其中韋永氏球菌的差異最顯著(P=8.85×108)，與血清AST水平、疾病活動度呈正相關。此外，AIH特異的腸道菌群特征可用于預測疾病狀態(tài)，即同時應用韋永氏球菌屬、乳酸菌屬、顫螺旋菌屬和梭菌目所屬菌屬構(gòu)建模型時的區(qū)分效能最佳(AUC=0.78)。

Toll樣受體4(TLR4)表達于肝內(nèi)多種細胞(如巨噬細胞)，可識別脂多糖(lipopolysaccharide, LPS)等細菌成分。TLR4與配體結(jié)合后，激活促炎因子相關通路，參與AIH的發(fā)生。此外，多種慢性肝病中TLR4還可通過激活肌成纖維細胞，促進肝纖維化[44]。美國已開展口服TLR4拮抗劑(JKB-122)治療AIH的臨床試驗(NCT02556372)。亦可考慮應用益生菌、抗生素及腸道內(nèi)遞送抑炎細胞因子，以恢復腸穩(wěn)態(tài)、緩解AIH病情[45]。

2.3 營養(yǎng)物質(zhì)相關 鈉在高濃度下有促炎作用。一方面，高濃度鈉通過激活絲裂原活化蛋白激酶以促進血清和糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)激酶1(serum/glucocorticoid-regulated kinase 1, SGK1)生成，SGK1通過下調(diào)FOXO1以解除對促炎因子IL-23的抑制作用；另一方面，高濃度鈉通過抑制腸道中乳酸桿菌將色氨酸轉(zhuǎn)化為吲哚的過程，以解除對效應細胞Th17的抑制作用[46]。美國開展了低鈉飲食的臨床試驗(NCT02050646)，以期通過飲食緩解AIH病情。

維生素D的代謝活性形式為1,25-二羥基維生素D，可增加鈣質(zhì)吸收、促進肝臟中Treg細胞發(fā)育。研究[48]表明，低水平維生素D與界面性肝炎程度、肝纖維化、對標準治療應答不佳呈正相關。加之糖皮質(zhì)激素相關副作用之一為骨質(zhì)疏松，應重視向AIH患者補充維生素D。

2.4 其他 受疾病及用藥(特別是糖皮質(zhì)激素)的影響，AIH患者生活質(zhì)量較低，易出現(xiàn)焦慮、抑郁。研究[49]指出，心理-神經(jīng)-免疫三者存在相互作用，提示減輕心理壓力可緩解炎癥。目前，美國已開展正念減壓以治療AIH的臨床研究(NCT02950077)。

預植入因子(pre-implantation factor, PIF)由雙細胞胚胎分泌，具有控制炎癥、促進胚胎著床的作用。動物實驗[50]表明，PIF可通過抑制Th1/Th17通路，有效緩解青少年糖尿病、自身免疫性腦脊髓膜炎小鼠的病情。美國開展了補充人工合成PIF以治療AIH的臨床試驗(NCT02239562)，共納入36例患者，采用單次給藥劑量漸升法及多次給藥劑量漸升法，給予各組別以不同劑量人工合成PIF(0.1、0.5、1 mg/kg)及安慰劑，觀察不良反應出現(xiàn)情況。結(jié)果表明，胃腸道不適、一過性皮膚瘙癢、頭疼等非特異不良反應僅出現(xiàn)于單次給藥劑量漸升法0.1 mg/kg組，其余組皆無不良反應，提示PIF用于治療AIH具有安全性。

大麻二酚(cannabidiol, CBD)是一類從大麻類植物中提取的純天然成分，具有抗炎及免疫調(diào)節(jié)的作用，已獲批用于多發(fā)性硬化的治療。研究[51]表明，CBD可通過激活香草酸受體TRPV1活化髓系源性抑制細胞，起免疫調(diào)節(jié)作用。以色列開展了CBD用于治療AIH的臨床試驗(NCT04129489)，療效尚處于試驗中。

3 小結(jié)與展望

免疫抑制治療是目前AIH的標準療法，由于部分患者對標準治療不耐受或應答不佳，AIH的潛在治療靶點及相關藥物受到關注?；贏IH的發(fā)病機制，靶向免疫、腸道菌群等療法部分已進入臨床試驗階段。此外，應重視AIH患者的綜合治療，即實現(xiàn)生化緩解及組織學緩解的同時，應關注其生活質(zhì)量及心理狀態(tài)。臨床研究方面，可開展多中心合作(歐洲多國已有先例)，整合AIH患者的臨床資料、進行回顧性研究?；A研究方面，對AIH的病理生理過程的理解和探索，有助于開發(fā)新療法，實現(xiàn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學的目標。