沈新詩(shī)

今年69歲的汪女士雙膝疼痛并伴活動(dòng)障礙好幾年了，醫(yī)生建議她接受全膝關(guān)節(jié)置換以解除痛苦。但汪女士聽了幾個(gè)患友對(duì)于術(shù)后疼痛的描述后，始終心懷忐忑，不敢手術(shù)。但近一個(gè)月，膝關(guān)節(jié)的病痛已經(jīng)使她無法走路，她終于下定決心做手術(shù)。住院的前幾天，護(hù)士每天會(huì)對(duì)她的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，然后由醫(yī)生開具止痛藥服用。入院后的第四天，汪女士接受了雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后6小時(shí)麻藥漸漸消退，做好心理準(zhǔn)備忍耐劇痛的汪女士卻發(fā)現(xiàn)“傳說中的痛”遲遲未來。術(shù)后第1天，護(hù)士就來指導(dǎo)汪女士進(jìn)行康復(fù)鍛煉，包括把剛剛動(dòng)過手術(shù)的膝蓋彎曲到90度。她一聽當(dāng)場(chǎng)就拒絕了，因?yàn)榕峦矗】稍谧o(hù)士講解了術(shù)后不及時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉的種種弊端后，汪女士鼓起勇氣微微地彎起了膝蓋，沒想到“雖然有輕微的痛感，但完全可以忍受”。這一切完全得益于醫(yī)院對(duì)她進(jìn)行了規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)確實(shí)是一種安全、高效治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常用的臨床療法，但術(shù)后持續(xù)數(shù)天或者數(shù)周的疼痛，常常折磨得患者痛不欲生。因?yàn)閷?shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的骨和軟組織造成損傷，膝關(guān)節(jié)周圍的末梢神經(jīng)感受到創(chuàng)傷性刺激，疼痛信號(hào)由外周神經(jīng)經(jīng)脊髓后角神經(jīng)元傳導(dǎo)到脊髓，然后經(jīng)脊髓背角傳至丘腦，經(jīng)丘腦皮質(zhì)束到達(dá)中央后回感覺區(qū)，從而產(chǎn)生疼痛反應(yīng)。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，大約有75%的患者會(huì)感受到比較明顯的疼痛。這種疼痛不僅會(huì)對(duì)患者造成生理危害，嚴(yán)重的還有可能帶來一些心理?yè)p害，甚至有可能引發(fā)一系列的并發(fā)癥。無論哪種危害，都有可能延長(zhǎng)患者的恢復(fù)時(shí)間，增加一些不必要的醫(yī)療費(fèi)用或者致殘率。因此，需要進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前后選擇一種積極有效的疼痛治療方法，才能最大限度地降低手術(shù)產(chǎn)生的副作用，幫助患者積極進(jìn)行功能鍛煉。

現(xiàn)在，臨床上多采取以下鎮(zhèn)痛策略——

超前鎮(zhèn)痛

是指在傷害性刺激發(fā)生前提供鎮(zhèn)痛治療，這種方法可以有效防止中樞致敏的發(fā)生和疼痛的遠(yuǎn)期效應(yīng)。超前鎮(zhèn)痛的止痛效果和給藥時(shí)間有著密切的聯(lián)系，比如在術(shù)前48小時(shí)給予口服塞來昔布膠囊200毫克，每12小時(shí)1次，就可以有效地緩解術(shù)后疼痛，為患者提供確切、安全的治療效果。此外，超前鎮(zhèn)痛還可以有效促進(jìn)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。

多模式鎮(zhèn)痛

聯(lián)合應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛技術(shù)或作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥，作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點(diǎn)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用，可使每種藥物的劑量減少，副作用減輕，此種方法稱為多模式鎮(zhèn)痛。目前，多模式鎮(zhèn)痛常應(yīng)用的藥物有乙酰氨基酚、NSAIDs、加巴噴丁樣藥物、氯胺酮及糖皮質(zhì)激素等。

局部給予麻藥

局部給予局麻藥包括3種方法：切口局部浸潤(rùn)、外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)給藥。在術(shù)后早期，未使用抗凝藥和抗栓藥以及無出血傾向的患者，若術(shù)中采用硬膜外麻醉，術(shù)后可沿用硬膜外鎮(zhèn)痛。硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，制止術(shù)后過度應(yīng)激反應(yīng)更完全，也有助于預(yù)防心肌缺血或下肢深靜脈血栓的形成。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛不用于術(shù)后早期使用抗栓藥物的患者。術(shù)后切口局部浸潤(rùn)可明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用。超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯單獨(dú)或聯(lián)合全身使用NSAIDs或阿片類藥物，則是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法之一。

很多患者擔(dān)心使用止痛藥會(huì)產(chǎn)生依賴性、導(dǎo)致成癮等。其實(shí)大可不必?fù)?dān)心，確實(shí)有一些鎮(zhèn)痛藥會(huì)有一定的成癮性，但成癮與否取決于它的使用量，而臨床上的用藥量其實(shí)都非常小，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到成癮的標(biāo)準(zhǔn)。