嚴(yán) 敏,孟高攀,李 軼

(1.羅山縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,河南信陽 464200；2.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,河南鄭州 450003； 3.河南省人民醫(yī)院/河南大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,河南鄭州 450003)

隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用,細(xì)菌耐藥性越來越嚴(yán)重,多重耐藥菌、泛耐藥菌的檢出日益增多[1]。河南省整體耐藥率高,多數(shù)指標(biāo)排在全國前列,但參加耐藥監(jiān)測(cè)的醫(yī)院多為大型三級(jí)醫(yī)院,縣級(jí)醫(yī)院耐藥水平如何并沒有太多數(shù)據(jù)。本文擬了解并總結(jié)信陽市7家縣級(jí)醫(yī)院臨床常見細(xì)菌的耐藥變化趨勢(shì),為本區(qū)域臨床醫(yī)生合理用藥提供依據(jù),以防細(xì)菌耐藥廣泛性?，F(xiàn)將 2018年信陽市7家縣級(jí)醫(yī)院臨床檢出菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1材料來源 臨床菌株收集于信陽市7家縣級(jí)醫(yī)院(均為二級(jí)醫(yī)院)2018年1月1日至2018年12月31日臨床分離的1 953株菌,剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。5%脫纖維羊血瓊脂、MH瓊脂、麥康凱平板和巧克力平板均由鄭州安圖生物公司生產(chǎn)；藥敏紙片和E試條分別來自鄭州安圖生物公司和英國OXOID公司。用到的鑒定儀是迪爾和美華公司。

1.2方法 按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI) 2017版推薦[2]的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行,常規(guī)藥敏采用紙片擴(kuò)散法和自動(dòng)化儀器法,用E-tset試驗(yàn)條作為補(bǔ)充。藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控菌株選擇包括:金黃色葡萄球菌ATCC 25923(紙片法)、金黃色葡萄球菌ATCC 29213(機(jī)器法)、肺炎鏈球菌ATCC 49619、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853。

產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株用CLSI推薦的酶抑制劑增強(qiáng)確證的試驗(yàn)方法,檢測(cè)菌株為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌。耐萬古霉素腸球菌檢測(cè)通過自動(dòng)化儀器和K-B法測(cè)定為非敏感株者,用萬古霉素E-tset試條測(cè)定最小抑菌濃度(MIC)值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 細(xì)菌耐藥性分析用WHONET5.6軟件進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1細(xì)菌分布 2018年共收集信陽市7縣臨床分離株1 953株,其中革蘭陽性細(xì)菌551株,占28.2%,革蘭陰性細(xì)菌1 402株,占71.8%；非急診患者分離的菌株占97.5%。標(biāo)本分布中依次為呼吸道標(biāo)本(39.1%)、清潔中段尿(24.0%)、分泌物(16.3%)、血液(13.0%)、腦脊液及其他無菌體液(1.6%)。腸桿菌科細(xì)菌占所有分離菌的54.3%(1 061/1 953),分離率依次為大腸埃希菌44.4%、肺炎克雷伯菌24.7%、腸桿菌屬8.2%；非發(fā)酵陰性桿菌占所有分離菌的18.2%(355/1 953),分離率依次為銅綠假單胞菌61.1%、不動(dòng)桿菌屬23.1%、嗜麥芽窄食單胞菌8.2%；革蘭陽性細(xì)菌中最多見的是金黃色葡萄球菌,占總體的9.8%(191/1 953)。

2.2革蘭陽性球菌的耐藥性 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的檢出率分別為47.5%(66/139)、32.5%(62/191)。MRCNS和MRSA對(duì)氨基糖苷類和大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株；MRCNS整體的耐藥率高于MRSA。未發(fā)現(xiàn)替考拉寧、利奈唑胺和萬古霉素耐藥的葡萄球菌。見表1。

表1 329株葡萄球菌對(duì)各種抗菌藥物的藥敏情況(%)

續(xù)表1 329株葡萄球菌對(duì)各種抗菌藥物的藥敏情況(%)

2018年共檢出腸球菌62株,糞腸球和屎腸球?qū)Ω邼舛葢c大霉素的耐藥率分別為41.2%、42.3%,腸球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株。發(fā)現(xiàn)了1株對(duì)利奈唑胺耐藥的屎腸球菌株。見表2。

表2 18株糞腸球菌和33株屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的藥敏情況(%)

共分離除肺炎鏈球菌外的鏈球菌屬細(xì)菌37株,其中草綠色鏈球菌25株,占67.0%；化膿性鏈球菌5株,占13.0%；無乳鏈球菌3株,占8.0%；停乳鏈球菌1株,占3.0%?；撔枣溓蚓?、無乳鏈球菌和停乳鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率為0。鏈球菌屬中未出現(xiàn)對(duì)美羅培南、利奈唑胺和萬古霉素耐藥株。因株數(shù)太少,未羅列耐藥率。2018年共檢出37肺炎鏈球菌,全部是非腦膜炎分離株(成人18株,兒童19株),未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。兒童中對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌高于成人。見表3。

2.3革蘭陰性桿菌的耐藥性 腸桿菌科細(xì)菌前5位細(xì)菌分別為大腸埃希菌47.4%、肺炎克雷伯菌32.4%、陰溝腸桿菌5.6%、成團(tuán)泛菌2.6%和變形桿菌2.5%,三者產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率分別為28.5%、18.8%、3.8% 。肺炎克伯菌對(duì)碳青酶烯類藥物耐藥率為11.3%,其他腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青酶烯類抗菌藥物耐藥率較低；耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌主要來自于重癥監(jiān)護(hù)室(占62.2%)。大腸埃希菌、克雷伯菌和變形桿菌屬對(duì)慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率均接近或高于50.0%,見表4。

表3 非腦膜炎肺炎鏈球菌的藥敏情況(%)

表4 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的藥敏情況(%)

續(xù)表4 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的藥敏情況(%)

注:-表示無數(shù)據(jù)。

表5 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的藥敏情況(%)

注:-表示無數(shù)據(jù)。

銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐藥率低于10.0%,未檢出多黏菌素耐藥株。鮑曼不動(dòng)桿菌整體的耐藥率接近或高于50.0%。嗜麥芽窄食單胞菌整體的耐藥率在20.0%～40.0%。洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率均高于50.0%,最低是美羅培南為14.3%,見表5。

3 討 論

信陽市7家醫(yī)院2018年檢出病原菌1 953株,排在前5位的菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和陰溝腸桿菌,和很多二級(jí)醫(yī)院情況類似[3]。碳青霉烯類耐藥腸桿菌以肺炎克雷伯菌最多見,這和耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)耐藥基因具有菌種間快速傳播特性有關(guān)[4]。信陽市的CRKP檢出率為11.3%,明顯低于河南全省水平(25.9%)[5],說明信陽市的各縣級(jí)醫(yī)院CRKP總體情況不算嚴(yán)重；但CRKP主要來自于重癥監(jiān)護(hù)室(66.7%),與河南省人民醫(yī)院基本一致[6],這就提醒臨床要做好院感控制,高度警惕CRKP從重癥監(jiān)護(hù)室到全院的傳播。

信陽地區(qū)數(shù)據(jù)顯示,葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、替考拉寧和萬古霉素耐藥的菌株,但對(duì)青霉素的耐藥率大于或等于90.0%,苯唑西林耐藥的葡萄球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率分別大于80.0%、60.0%,其他抗菌藥物耐藥率均大于30.0%,與陳培培等[7]研究結(jié)果相似。對(duì)于葡萄球菌感染的危重患者經(jīng)驗(yàn)治療可以選用萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺,但當(dāng)藥敏結(jié)果出來后,應(yīng)合理使用抗菌藥物,防止超級(jí)細(xì)菌的出現(xiàn)。

屎腸球菌和糞腸球?qū)Ω邼舛葢c大霉素的耐藥率和上海市細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中二級(jí)醫(yī)院結(jié)果較一致[8]。其主要檢出標(biāo)本類型是清潔中段尿,占72.5%(37/51)；主要檢出人群為老年人群(≥61歲),占54.9%(28/51)。

信陽市鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率分別為43.5%和9.2%,低于全國耐藥水平[9],且明顯低于河南省人民醫(yī)院的水平[6]。鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)多黏菌素B的敏感率均為100.0%。目前多黏菌素B逐漸用于多重耐藥革蘭陰性菌感染的治療,但需注意其藥物毒性和耐藥性,合理使用劑量和控制給藥時(shí)間[10-17]。

4 結(jié) 論

綜上所述,信陽地區(qū)細(xì)菌耐藥性雖低于河南省整體水平,但臨床抗感染治療仍應(yīng)該合理使用抗菌藥物,做好醫(yī)院感染控制,防止碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和飽滿不動(dòng)桿菌大量出現(xiàn),未雨綢繆,采取有效的感控措施,控制耐藥株的廣泛傳播。