李文來(lái)，彭 武，茍 悅，黃中力，陳 捷△

(四川大學(xué)華西醫(yī)院:1.門(mén)診部；2.實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科；3.泌尿外科，四川成都 610041)

預(yù)存或術(shù)后新生的抗人類(lèi)白細(xì)胞抗原DP的供者特異性抗體(HLA-DP DSA)對(duì)患者排斥反應(yīng)的產(chǎn)生、移植腎存活率及抗排斥治療都有重要的影響的指導(dǎo)意義。相比于經(jīng)典的抗人類(lèi)白細(xì)胞Ⅱ類(lèi)抗原(HLA-Ⅱ)抗體，抗人類(lèi)白細(xì)胞抗原DP(HLA-DP)抗體在移植排斥反應(yīng)中的免疫作用未得到充分研究和重視，隨著單抗原磁珠法的出現(xiàn)，HLA-DP基因分型和HLA-DP抗體的檢測(cè)得以實(shí)現(xiàn)和普及[1]。至今，越來(lái)越多的研究和案例分析結(jié)果顯示HLA-DP DSA也對(duì)移植腎短期和長(zhǎng)期存活率有影響[2-8]。但目前的相關(guān)文獻(xiàn)多為單中心小樣本研究，不能充分反映其研究結(jié)論的實(shí)際情況，且有的研究設(shè)計(jì)未能有效體現(xiàn)出HLA-DP DSA對(duì)腎移植效果的直接影響。故本研究擬通過(guò) Meta 分析來(lái)系統(tǒng)評(píng)價(jià)HLA-DP DSA與腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)關(guān)系，為臨床預(yù)防腎移植排斥反應(yīng)，提高移植腎遠(yuǎn)期存活率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1) 研究對(duì)象：暴露組為有預(yù)存或術(shù)后新生HLA-DP DSA的腎移植患者，非暴露組為無(wú)預(yù)存和術(shù)后新生HLA-DP DSA的腎移植患者。(2) 暴露因素：HLA-DP DSA。(3) 結(jié)局指標(biāo)：患者對(duì)移植腎產(chǎn)生排斥反應(yīng)，包括抗體介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)、細(xì)胞急性排斥反應(yīng)、移植腎失去功能和移植腎功能恢復(fù)延遲。(4) 研究類(lèi)型：隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 包括腎臟在內(nèi)的多器官移植；(2) 數(shù)據(jù)不完整或不清楚的文獻(xiàn)；(3) 無(wú)法獲取全文；(4) 紐卡斯-渥太華量表(NOS)評(píng)分<6 分；(5) 非中文和英文文獻(xiàn)。

1.3檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，以“Renal Transplantation/Kidney Grafting/Kidney Transplantation/腎移植”等和“HLA-DP/HLA-PL/HLA-SB”等為主題詞或自由詞檢索數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的相關(guān)文獻(xiàn)，截止至 2019 年 10 月 13 日，并查找相關(guān)參考文獻(xiàn)，具體檢索式見(jiàn)下(英文數(shù)據(jù)庫(kù)以 PubMed 為例、中文數(shù)據(jù)庫(kù)以CNKI為例)。Pubmed:Search((((Renal Transplantation) OR Kidney Grafting) OR Kidney Transplantation)) AND(((HLA-DP) OR HLA-SB) OR HLA-PL)。

CNKI:SU=腎移植 AND(SU=HLA-DP OR SU=HLA-SB OR SU=HLA-PL)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取 2 名研究者分別獨(dú)立地檢索和篩選文獻(xiàn)，并通過(guò) NOS 量表對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如遇不一致應(yīng)通過(guò)討論并達(dá)成一致，若不能統(tǒng)一則由第 3 名研究者與前 2 名研究者協(xié)商來(lái)判定。對(duì)每篇滿足要求的文獻(xiàn)提取所需的基本信息：作者姓名、發(fā)表年份、人群、種族、樣本量、HLA-DP 基因分型和抗體檢測(cè)方法，同時(shí)提取暴露、非暴露組產(chǎn)生排斥反應(yīng)例數(shù)的數(shù)據(jù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 納入研究的異質(zhì)性由基于χ2的Q檢驗(yàn)來(lái)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)P>0.10 時(shí)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并的效應(yīng)量由Z檢驗(yàn)判斷統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，并使用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95% 置信區(qū)間(95%CI)評(píng)價(jià)HLA-DP DSA與腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)關(guān)系。使用 Egger 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚(P<0.05 時(shí)表明存在明顯發(fā)表偏倚)。使用Stata15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選流程 通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)最初檢索得到文獻(xiàn) 982 篇(PubMed=146篇,EMBASE=96篇,CNKI=722篇，萬(wàn)方=12篇，維普=6篇)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)51篇，接著通過(guò)閱讀題目、摘要的方式進(jìn)一步剔除不相關(guān)的(綜述、案例分析、會(huì)議投稿及動(dòng)物研究等)文獻(xiàn)916篇。隨后通過(guò)閱讀全文復(fù)篩剩余的 15 篇文獻(xiàn)，因未研究抗供者特異性HLA-DP 抗體或未提供有效數(shù)據(jù)而分別剔除 5 篇和 6 篇文獻(xiàn)，最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共4篇。

2.2納入文獻(xiàn)的一般情況與質(zhì)量評(píng)分 最終納入此次 Meta 分析定量數(shù)據(jù)合并的原始文獻(xiàn)共 4篇[2-5]，其中設(shè)計(jì)類(lèi)型為隊(duì)列研究的文獻(xiàn)共3篇[2,4-5]，病例對(duì)照研究文獻(xiàn)1篇[3]。HLA 基因分型方法包括 PCR 序列特異性引物分析法和單抗原磁珠法，HLA 抗體檢測(cè)方法主要為單抗原磁珠法。NOS 評(píng)分均≥7 分，納入文獻(xiàn)的基本信息及NOS評(píng)分見(jiàn)表 1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息及NOS評(píng)分

2.3Meta 分析結(jié)果 納入的4篇文獻(xiàn)的暴露組患者合并共236例，非暴露組共814例。所有研究數(shù)據(jù)合并效應(yīng)量的結(jié)果顯示，研究間不存在明顯異質(zhì)性(P=0.344，I2%=9.8%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。HLA-DP DSA暴露組的腎移植患者產(chǎn)生排斥反應(yīng)的比例明顯高于非暴露組[P<0.05,合并的RR(95%CI)=2.162(1.651～2.832)]，見(jiàn)圖1。

圖1 森林圖

2.4發(fā)表偏倚和敏感性分析 Egger 檢驗(yàn)結(jié)果顯示，本研究進(jìn)行 Meta 分析的 4 篇文獻(xiàn)不存在明顯發(fā)表偏倚(P=0.089,t=3.12,95%CI=-0.458～2.875)，見(jiàn)圖2。敏感性分析結(jié)果顯示，依次剔除納入文獻(xiàn)后再次進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)剔除后的OR值、95%CI與未剔除時(shí)的結(jié)果非常接近，見(jiàn)表2和圖3。

圖2 Egger 檢驗(yàn)

表2 敏感性分析

圖3 敏感性分析

3 討 論

HLA-DP是表達(dá)在各種有核細(xì)胞(如經(jīng)典的抗原遞呈細(xì)胞和腎臟組織細(xì)胞等)表面的HLA-Ⅱ類(lèi)分子，也是由α、β兩條鏈組成的異二聚體[9]，分別由位于MHC著絲粒端點(diǎn)的DPA1和DPB1基因編碼[10]。HLA-DP基因2號(hào)外顯子的6個(gè)高變區(qū)(HVR)決定了它的多態(tài)性[11]，據(jù)全世界超過(guò)90%人群的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，DPA1位點(diǎn)上存在兩種等位基因，DPB1共有12種等位基因[12]，組合形成了不同的HLA-DP分子，包括6種血清型(DPw1-6)，27種基因型。腎移植受者血清中產(chǎn)生的 HLA-DP DSA 主要針對(duì)的就是供者 HLA-DP HVR 錯(cuò)配位置。不同于HLA-DR、DQ之間及HLA-Ⅰ類(lèi)分子間存在高度的連鎖不平衡，HLA-DP與HLA-Ⅰ類(lèi)和其他HLA-Ⅱ類(lèi)分子連鎖關(guān)系較弱，很難通過(guò)其他HLA位點(diǎn)的檢測(cè)推測(cè)HLA-DP的情況[13]。且如果通過(guò)抗原表位的配型策略進(jìn)行腎移植的配型檢查，則 HLA-DP DSA 還可識(shí)別相同抗原表位的其他 HLA-DP 基因型。鑒于以上特點(diǎn)，若 HLA-DP DSA 對(duì)腎移植移植排斥反應(yīng)有影響的話，HLA-DP 分型、HLA-DP 抗體檢測(cè)和 HLA-DP DSA 的判斷對(duì)腎移植患者就顯得尤為重要了。

既往單獨(dú)研究 HLA-DP DSA 和腎移植移植排斥反應(yīng)關(guān)系的文獻(xiàn)較少，相關(guān)研究多未嚴(yán)格區(qū)分 HLA-DP DSA、非HLA-DP DSA 和 HLA-DP 非 DSA，不能充分證明 HLA-DP DSA 在腎移植移植排斥反應(yīng)中的作用。為排除非 HLA-DP DSA 對(duì)結(jié)果的影響，本研究對(duì)納入的4篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格分組，盡量以產(chǎn)生 HLA-DP DSA 的腎移植患者作為暴露組，以未產(chǎn)生任何 HLA DSA 的患者作為非暴露組(包括 HLA 抗體陰性和產(chǎn)生 HLA 抗體但非 DSA的患者)。本次 Meta 分析的結(jié)果顯示 HLA-DP DSA 暴露組的腎移植患者產(chǎn)生排斥反應(yīng)的比例明顯高于非暴露組，這與納入本研究的4篇文獻(xiàn)的結(jié)果一致。同時(shí)，QIU 等[14]發(fā)現(xiàn)移植腎排斥組患者的 HLA-DP 抗體比移植腎有功能組患者的檢出率更高；也有研究者發(fā)現(xiàn) HLA-Cw DSA和 HLA-DP DSA 和 HLA-A/B/DR/DQ DSA對(duì)移植腎的損害作用一樣嚴(yán)重，這些都間接驗(yàn)證了本研究的結(jié)論[15]。另外，大量會(huì)議投稿的研究結(jié)果也直接或間接證明了 HLA-DP DSA 與腎移植排斥反應(yīng)密切相關(guān)[16-19]。納入此次Meta分析的研究間異質(zhì)性較小，且未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚，提示 HLA-DP DSA 很可能是腎移植患者排斥反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，HLA-DP 基因分型和抗體的檢測(cè)對(duì)腎移植患者排斥反應(yīng)的預(yù)防和抗排斥治療有重要的價(jià)值和指導(dǎo)意義。敏感分析提示此次Meta分析合并的結(jié)果較可靠、穩(wěn)定。

研究的局限性：(1) 僅檢索和分析了公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，其他語(yǔ)種或未發(fā)表的文獻(xiàn)未納入其中，可能影響了資料的全面性。(2) 目前相關(guān)領(lǐng)域的研究成果較少，此次Meta分析僅納入了4篇文獻(xiàn)，且樣本量都不大，結(jié)果的代表性有待考證。(3) 雖然本研究對(duì)暴露組和非暴露組的患者進(jìn)行了嚴(yán)格定義和區(qū)分，但由于有的納入文獻(xiàn)分組界限不清，還是在一定程度上存在未嚴(yán)格區(qū)分 HLA-DP DSA、非HLA-DP DSA 和 HLA-DP 非 DSA 的情況，從而影響結(jié)論的準(zhǔn)確性。(4) 由于納入文獻(xiàn)少，各研究樣本量較少，故未對(duì)潛在混雜因素(種族、年齡、診斷、術(shù)前和術(shù)后、預(yù)存和術(shù)后新生 DSA 等)進(jìn)行亞組分析，可能影響分析的質(zhì)量。鑒于上述的局限性，建議后續(xù)開(kāi)展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖尽⒍嘀行难芯繉?duì)本研究的結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證，以得出更加準(zhǔn)確可靠的結(jié)論。盡管如此，本研究還是能在一定程度上客觀反映 HLA-DP DSA 對(duì)腎移植患者排斥反應(yīng)的影響。為臨床預(yù)防腎移植排斥反應(yīng)，改善患者和移植腎預(yù)后提供參考依據(jù)。

4 結(jié) 論

本研究通過(guò)Meta分析的方法來(lái)評(píng)價(jià)HLA-DP DSA與腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)腎移植患者血清中的 HLA-DP DSA 會(huì)增加排斥反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，HLA-DP 基因的分型和抗體的檢測(cè)對(duì)腎移植患者的臨床治療和預(yù)后都是很有必要的。