樊吉文,朱雅琪,張小飛,李軍輝,陳奕君,凌秋艷,梁如意,干 偉△

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041；2.西北婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，陜西西安 710061； 3.河南省平頂山市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南平頂山 467000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程加速，我國心血管病危險(xiǎn)因素增長趨勢明顯。目前心血管病死亡占我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[2]。傳統(tǒng)認(rèn)為血脂四項(xiàng)，包括總膽固醇(TC)升高、三酰甘油(TG)升高、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高是冠心病最主要的危險(xiǎn)因素。然而，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，血脂四項(xiàng)并不能完全準(zhǔn)確地評估動(dòng)脈粥樣硬化。2017年，發(fā)表在美國心臟病學(xué)會(huì)雜志上的一項(xiàng)研究對無傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的4 184例個(gè)體進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)有49.7%的無傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的個(gè)體患有亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化(動(dòng)脈斑塊或冠脈鈣化)[3]。隨著人們對動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制的了解和加深，生物標(biāo)志物對于冠心病的早期診斷、危險(xiǎn)分層、預(yù)后評估及治療策略的選擇有重要作用，成為了冠心病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。本文旨在探索冠心病密切相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物用于風(fēng)險(xiǎn)評估，從而對臨床提供更好的參考標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集四川大學(xué)華西醫(yī)院2018年8月至2019年12月所有經(jīng)過冠脈造影確診冠心病的患者，且確認(rèn)入院前從未服用過他汀類等降脂藥的冠心病患者298例作為冠心病組。按照血管動(dòng)脈粥樣硬化病變程度，將冠心病組分為單支病變組和多支病變組。其中，單支病變組124例，男性90例，女性34例，年齡在35～91歲，多支病變組174例，男性135例，女性39例，年齡36～89歲。收集四川大學(xué)華西醫(yī)院健康體檢中心健康人群標(biāo)本290例作為對照組，其中男性75例，女性35例，年齡50～96歲，且均通過一般病史，心電圖等檢查排除腎病、惡性腫瘤、先天性心臟病、家族性高膽固醇血癥等疾病。

1.2儀器與試劑 所有生化指標(biāo)均采用羅氏公司Cobas8000全自動(dòng)生化分析儀檢測，除同型半胱氨酸(Hcy)采用邁克公司檢測試劑外，其余試劑均為羅氏公司配套試劑。單核細(xì)胞數(shù)使用Sysmex公司XN9000及其配套試劑。冠脈造影儀器使用飛利浦公司FD10/20,造影劑使用碘克沙醇。

1.3方法 TG、TC、LDL-C、HDL-C、Hcy使用酶學(xué)比色終點(diǎn)法檢測，載脂蛋白A(apoA)、載脂蛋白B(apoB)、脂蛋白a[Lp(a)]使用免疫濁度法檢測。單核細(xì)胞檢測方法是核酸熒光染色結(jié)合流式細(xì)胞術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素的分析 兩組年齡、性別、腦梗史、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、LDL-C、apoB、apoA/apoB和Lp(a)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間高血壓、糖尿病、吸煙、TC、HDL-C、TG、非高密度脂蛋白膽固醇(Non-HDL-C)、殘余膽固醇(RC)、單核細(xì)胞數(shù)、apoA和Hcy比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中冠心病組TG、Non-HDL-C、RC、單核細(xì)胞數(shù)均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。冠心病組TC、HDL-C、apoA和Hcy均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。冠心病組高血壓、糖尿病和吸煙史的人數(shù)比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示冠心病與高血壓、糖尿病和吸煙有關(guān)。見表1。

表1 冠心病組和對照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

續(xù)表1 冠心病組和對照組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)初步篩選出影響因素后，使用多因素logistic回歸分析方法分析冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示TG、RC和Non-HDL-C升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而apoA是冠心病的保護(hù)因素，見表2。

2.2冠狀動(dòng)脈單支病變組和多支病變組各項(xiàng)指標(biāo)的差異分析 根據(jù)冠脈造影結(jié)果，將冠心病組分為單支病變組和多支病變組，比較兩組各指標(biāo)的差別。因有的標(biāo)本量不夠，冠心病組apoA、apoB、apoA/apoB、Hcy、Lp(a)只有99例有相應(yīng)的數(shù)據(jù)。見表3。兩組吸煙和年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素分析

表3 病變程度分組的基本特征

續(xù)表3 病變程度分組的基本特征

3 討 論

近年來，預(yù)防冠心病的重點(diǎn)主要集中在常規(guī)和公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)的管理上，即降低LDL-C，但這一做法目前看起來似乎不充分。雖然流行病學(xué)研究中總是將LDL-C作為衡量脂蛋白導(dǎo)致冠心病風(fēng)險(xiǎn)的主要指標(biāo)，然而，低密度脂蛋白并不是唯一參與動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的脂蛋白。本研究也發(fā)現(xiàn)了一些可能對臨床有意義的指標(biāo)。在收集冠心病組的過程中，通過詢問病史確保結(jié)果沒有受到降脂藥的影響，且加入了冠脈造影結(jié)果，結(jié)合探討影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性。其次是在匹配年齡和性別的基礎(chǔ)上，對病史和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分析，納入了較多的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，考慮較為全面。

RC由計(jì)算得來，RC=TC-(HDL-C)-(LDL-C)，由空腹時(shí)的極低密度脂蛋白(VLDL)和中間密度脂蛋白(IDL)中的膽固醇或非空腹時(shí)的VLDL、IDL和乳糜微粒殘余物中的膽固醇組成。Non-HDL-C是TC減去 HDL-C所得的差值。所以它含有所有“有害”的膽固醇,是所有致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒的總和。此外，高血清Lp(a)水平[Lp(a)>30 mg/dL]已被證明是冠心病和心肌梗死的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[4-5]。Lp(a)可以在血管內(nèi)皮細(xì)胞下沉積，可能參與血管內(nèi)膜炎癥、血栓形成及泡沫細(xì)胞形成等過程，在動(dòng)脈粥樣硬化過程中發(fā)揮作用[6]，并且“全基因組關(guān)聯(lián)”研究(GWAS)已確認(rèn)Lp(a)遺傳基因是最重要的心血管疾病(CVD)風(fēng)險(xiǎn)誘因之一[7]。此外，有研究認(rèn)為Hcy也是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能機(jī)制是Hcy通過加強(qiáng)凝血因子Ⅴ和Ⅻ的活性，抑制蛋白C的活性，阻止組織纖溶酶原復(fù)合物結(jié)合到內(nèi)皮細(xì)胞等，從而促進(jìn)血栓形成[8]。冠心病的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈硬化，而泡沫細(xì)胞是動(dòng)脈粥樣硬化的早期事件，因此研究者認(rèn)為單核細(xì)胞和冠心病之間也有一定關(guān)系。

研究發(fā)現(xiàn)RC、Non-HDL、apoA與冠心病獨(dú)立相關(guān)。近年有研究表明，RC水平在缺血性心臟病患者中明顯升高，可作為急性冠脈綜合征與穩(wěn)定型心絞痛的鑒別指標(biāo)[9]。同時(shí)，計(jì)算和測量的RC水平的升高與缺血性心臟病患者全因死亡率的升高有關(guān)，而LDL-C的升高則與此無關(guān)，這表明在缺血性心臟病患者中，RC水平的增加可以解釋全身性風(fēng)險(xiǎn)[10]。研究證明了RC是冠心病的危險(xiǎn)因素，有研究甚至表明，RC與冠心病患者支架術(shù)后再狹窄相關(guān)[11]，這也提示可以進(jìn)一步探討RC和冠心病的相關(guān)性。

Meta分析顯示，在冠心病風(fēng)險(xiǎn)評估中，Non-HDL-C與LDL-C一樣好，在輕度、中度的高三酰甘油血癥患者中優(yōu)于LDL-C[12]。有研究表明血清Non-HDL-C水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性優(yōu)于血清LDL-C水平[13]。在高三酰甘油血癥患者、非空腹樣本和LDL-C水平非常低的人群中，Non-HDL-C和apoB比LDL-C更準(zhǔn)確[14]。血漿apoB水平反映了動(dòng)脈粥樣硬化前脂蛋白(極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白)水平，而Non-HDL-C水平反映了這些顆粒運(yùn)輸?shù)哪懝檀妓絒15]。越來越多的證據(jù)表明，Non-HDL-C和apoB在預(yù)測動(dòng)脈硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于LDL-C，并且在一些治療指南中都被指定為次要目標(biāo)[16]。SONDERMEIJER等[15]通過Kaplan-Meier生存分析顯示，隨著Non-HDL-C和apoB四分位的增加，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)也在增加，且Non-HDL-C和apoB預(yù)測未來冠心病風(fēng)險(xiǎn)的能力具有可比性。因此，Non-HDL-C結(jié)果比LDL-C更可靠，研究證實(shí)了Non-HDL-C是冠心病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)重視冠心病患者Non-HDL-C水平的有效控制。

apoA是構(gòu)成血漿高密度脂蛋白的重要組分，因此理論上，冠心病組apoA水平應(yīng)低于對照組，高水平的apoA是冠心病的保護(hù)因素，研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。但是本研究結(jié)果顯示,對照組TC水平比冠心病組高，冠心病組Hcy水平比對照組高，這一結(jié)論與傳統(tǒng)不符，可能是因?yàn)閷φ战M的人群飲食用藥相關(guān)情況沒有納入考慮而造成差異，而且冠心病組中患者本身有高血壓、糖尿病、腦梗史的比例較大，因此可能在日常生活中已開始注意進(jìn)行低鹽低脂的飲食。此研究也存在一些局限性，在收集對照組時(shí)，因僅從一般病史上排除并無冠脈造影或頸動(dòng)脈彩超結(jié)果上選擇納入人群，而誤入一些隱匿性冠心病，今后應(yīng)該在一定條件的基礎(chǔ)上對對照組行冠脈造影或頸動(dòng)脈彩超，以嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)。

4 結(jié) 論

本研究表明，RC、Non-HDL-C升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,應(yīng)作為新的冠心病風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)在臨床推廣，在關(guān)注降低LDL-C的同時(shí)也應(yīng)關(guān)注RC、Non-HDL-C的水平控制。同時(shí)，研究結(jié)論得出apoA是冠心病的保護(hù)因素，apoA也可作為臨床對冠心病監(jiān)測指標(biāo)之一。