隋婧婧 張洪明 王子國 李險(xiǎn)峰

食管癌是發(fā)生于食管黏膜上皮的惡性腫瘤。腫瘤生長易致食管管腔狹窄，引起患者營養(yǎng)攝入不足，尤其在老年食管癌患者更加嚴(yán)重。放療是目前食管癌根治性治療的手段之一，同時(shí)會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，使患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)升高。研究表明，食管癌患者早期給予營養(yǎng)干預(yù)，可提高放療耐受性，減輕放療不良反應(yīng)，提高療效［1］。然而，大部分患者依從性差，存在能量和蛋白質(zhì)攝入不足等問題，從而使?fàn)I養(yǎng)干預(yù)不能達(dá)到預(yù)期效果。全病程多學(xué)科診療模式（multidisciplinary team，MDT）營養(yǎng)管理由醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師、行為管理師及患者組成，以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為中心，從知識(shí)、能力、態(tài)度等多角度調(diào)動(dòng)患者及家屬的主觀能動(dòng)性，提高患者依從性，進(jìn)而降低患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率［2］，改善老年食管癌患者的預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年9月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、經(jīng)病理診斷為食管鱗癌的老年患者60 例，隨機(jī)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組患者均為30例。對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組患者接受根治性放療分別為22例/24例，術(shù)后放療8例/6例；兩組患者均給予6MV-X射線圖像引導(dǎo)下調(diào)強(qiáng)適形放療，首次治療均經(jīng)電子射野影像系統(tǒng)（EPID）位置驗(yàn)證，總劑量DT 50～66 Gy，1.8～2.0 Gy/次，每周5次。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者原發(fā)腫瘤經(jīng)病理證實(shí)食管鱗癌，并行放療；2）食管癌臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期；3）年齡≥60歲；4）KPS（Kamofsky score）卡式評(píng)分≥70分；5）患者同意加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）未完成全部放療計(jì)劃（發(fā)生食管瘺或放棄治療）者；2）有嚴(yán)重的非腫瘤性疾病者；3）有認(rèn)知及精神障礙者；4）有語言溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)管理 MDT營養(yǎng)管理小組由醫(yī)師、營養(yǎng)師、護(hù)士及行為管理師組成，每周1次行患者主觀綜合營養(yǎng)評(píng)估法（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)分、不良反應(yīng)評(píng)估以及血液學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)。營養(yǎng)評(píng)估采用具有較高的專業(yè)性、特異性和敏感性的PG-SGA評(píng)分［3］。急性放射損傷、骨髓抑制分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)遵循美國放射治療協(xié)作組織（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］。生活質(zhì)量采用歐洲癌癥研究與治療組織患者生活質(zhì)量調(diào)查問卷表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire C30EORTC QLQC30）量表評(píng)估?；颊郀I養(yǎng)支持路徑遵循營養(yǎng)治療“五階梯模式”、腸內(nèi)營養(yǎng)遵循“四階梯模式”，當(dāng)患者無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)獲得足夠的營養(yǎng)需要時(shí)，推薦及時(shí)聯(lián)合部分或全腸外營養(yǎng)，放療患者能量目標(biāo)量為（25～30）kcal/（kg·d）［5］。

對(duì)照組患者行每周營養(yǎng)評(píng)估+營養(yǎng)宣教，由主管醫(yī)師及護(hù)士每周宣教疾病及營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，營養(yǎng)師給予每周1次營養(yǎng)處方調(diào)整，不做攝入量記錄與飲食監(jiān)督；實(shí)驗(yàn)組給予全病程MDT 營養(yǎng)管理：1）能力訓(xùn)練：患者入院后，由護(hù)士指導(dǎo)老年患者或其家屬運(yùn)用邁康客戶端掌握膳食量化及記錄方法；2）營養(yǎng)宣教：患者入院后，由醫(yī)師或護(hù)士每周進(jìn)行1次關(guān)于疾病及營養(yǎng)知識(shí)的宣教，包括營養(yǎng)不良產(chǎn)生的原因、營養(yǎng)評(píng)估及營養(yǎng)干預(yù)的重要性、營養(yǎng)干預(yù)措施與療效等，增加患者對(duì)放療中營養(yǎng)問題的重視程度；3）營養(yǎng)干預(yù)：每周1 次營養(yǎng)評(píng)估，由營養(yǎng)師制定個(gè)體化營養(yǎng)方案，根據(jù)患者每日營養(yǎng)攝入情況、營養(yǎng)狀況及不良反應(yīng)發(fā)生情況，每日給予干預(yù)方案調(diào)整，保證每日能量達(dá)標(biāo)；4）飲食監(jiān)督與行為管理：由行為管理師監(jiān)測(cè)評(píng)估膳食記錄情況，及時(shí)糾正指導(dǎo)患者記錄不準(zhǔn)確和不及時(shí)的問題；同時(shí)，跟進(jìn)患者知識(shí)和能力掌握情況，必要時(shí)進(jìn)行一對(duì)一宣教和指導(dǎo)，培養(yǎng)患者記錄膳食的習(xí)慣，具備平衡膳食的能力，促進(jìn)MDT小組與患者之間的反饋與溝通。以上營養(yǎng)管理從患者入院開始，到治療完成出院結(jié)束。所有干預(yù)均在MDT 營養(yǎng)管理小組指導(dǎo)下完成。

1.2.2 觀察指標(biāo) 1）營養(yǎng)狀況：PG-SGA評(píng)分、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）等；2）體重指數(shù)（body mass index，BMI）：BMI=體重（kg）/［身高（m2）］；3）血液學(xué)指標(biāo)：白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，HB）、血小板（platelet，PLT）等變化情況；4）不良反應(yīng)發(fā)生率：急性放射性食管炎及骨髓抑制發(fā)生情況；5）生存質(zhì)量：放療后EORTC QLQ-C30量表評(píng)分；6）總治療時(shí)間：從首次放療開始至治療完成的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)定量資料用表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、BMI、腫瘤分期、首次營養(yǎng)評(píng)分結(jié)果、血液學(xué)指標(biāo)等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 PG-SGA評(píng)分

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組療程中PG-SGA評(píng)分顯示，患者中、重度營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為86.7%和70%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 蛋白指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化

對(duì)照組TP、ALB、PA 指標(biāo)值先下降后上升，而實(shí)驗(yàn)組同類值變化較平穩(wěn)或逐漸上升，見圖1～3。

2.4 兩組血液學(xué)指標(biāo)、BMI、營養(yǎng)評(píng)分

兩組放療后WBC、PLT、HB較放療前下降，對(duì)照組放療后WBC、HB下降明顯，且實(shí)驗(yàn)組放療后WBC顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組放療后ALB、PA略上升，TP、BMI略下降，而實(shí)驗(yàn)組ALB、PA、TP、BMI較放療前上升，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組放療后PGSGA評(píng)分較放療前升高，且對(duì)照組放療后PG-SGA評(píng)分較放療前升高更顯著（P＜0.05），見表3，4。

表1 兩組放療前一般資料對(duì)比

表2 兩組療程中最高營養(yǎng)評(píng)分對(duì)比 例（%）

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組2 級(jí)以上急性黏膜反應(yīng)發(fā)生率分別為56.7%、23.3%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；骨髓抑制發(fā)生率分別為86.7%、50.0%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

2.6 生存質(zhì)量

放療后實(shí)驗(yàn)組EORTC QLQ-C30 量表評(píng)分結(jié)果高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

2.7 總治療時(shí)間

對(duì)照組總治療天數(shù)（43.57±2.76）d，實(shí)驗(yàn)組（41.97±2.59）d，實(shí)驗(yàn)組患者治療時(shí)間總體減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 TP動(dòng)態(tài)變化

圖2 ALB動(dòng)態(tài)變化

圖3 PA動(dòng)態(tài)變化

表3 兩組放療后指標(biāo)對(duì)比

表4 兩組放療前后指標(biāo)對(duì)比

表4 兩組放療前后指標(biāo)對(duì)比（續(xù)表4）

表5 兩組放療后不良反應(yīng)對(duì)比 例（%）

表6 兩組放療后EORTC QLQ-C30量表評(píng)分對(duì)比

3 討論

食管癌是中國發(fā)病率較高的消化道惡性腫瘤之一。隨著中國步入老齡化社會(huì)，老年食管癌患者數(shù)量明顯增加［6］。伴隨年齡增長，老年人易出現(xiàn)免疫及臟器功能減退，加之惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的影響，極易發(fā)生營養(yǎng)不良。這類患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，身體耐受性差，根治性放療已成為其重要治療手段［7］。而放療引起吞咽困難等并發(fā)癥，增加了營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。因此，這類患者放療過程中行營養(yǎng)干預(yù)尤為重要。近年來，MDT 在疾病治療中有更大的優(yōu)勢(shì)［9］，組建專業(yè)性強(qiáng)、有科學(xué)理論指導(dǎo)的MDT營養(yǎng)小組，更有利于患者營養(yǎng)不良的診治和干預(yù)。

研究表明，營養(yǎng)不良是食管癌患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］。接受放療的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良相關(guān)不良反應(yīng)，如食管黏膜反應(yīng)、惡心、食欲降低等［11］。而老年食管癌患者放療一周后，營養(yǎng)不良的發(fā)生率比放療初始時(shí)明顯升高，營養(yǎng)狀態(tài)差的患者，放療期間發(fā)生率更高［12-14］，且對(duì)放療耐受性降低［15］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，老年食管癌患者放療過程中給予營養(yǎng)干預(yù)，明顯提高了患者放療耐受性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率及程度［16］。同時(shí)，營養(yǎng)支持治療可防止患者體重下降，避免因體重下降導(dǎo)致的放療靶區(qū)移位、照射劑量減低［17］，從而保證放療療效及預(yù)后。因此，食管癌放療過程中營養(yǎng)評(píng)估、干預(yù)對(duì)患者營養(yǎng)狀況的改善及疾病預(yù)后有重要意義。

腫瘤患者處于高消耗狀態(tài)，疊加放療不良反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。研究報(bào)道，ALB、PA能夠敏感地反映機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)［18］。PA由肝臟合成，半衰期為1.9天，營養(yǎng)不良早期PA即出現(xiàn)下降，能夠更靈敏地反映患者營養(yǎng)狀況。文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤患者一般在放療3～4周時(shí)不良反應(yīng)最明顯，營養(yǎng)不良發(fā)生率最高［19］。本研究MDT小組動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者蛋白指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組先下降后上升，且以PA變化最為明顯。在放療第4周時(shí)，患者蛋白指標(biāo)最低，營養(yǎng)狀況最差，而實(shí)驗(yàn)組的指標(biāo)變化則較平穩(wěn)。因此，PA更敏感地反映放療期間患者營養(yǎng)狀況，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)PA變化，及時(shí)行營養(yǎng)干預(yù)，可降低放療不良反應(yīng)所致營養(yǎng)不良。

近年來，MDT管理模式在臨床中已廣泛應(yīng)用，此類管理模式能夠提高疾病的診療效果、改善依從性、改善疾病預(yù)后［20-22］。在頭頸部、胸部腫瘤患者營養(yǎng)干預(yù)中應(yīng)用MDT營養(yǎng)管理，有效地增加放療期間的每日能量以及蛋白攝入量，減少體質(zhì)量的丟失，提高患者依從性［23-24］。本研究中，對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者給予MDT營養(yǎng)管理，中、重度營養(yǎng)不良發(fā)生率及程度更低。研究表明，營養(yǎng)狀況好的患者，放療過程中營養(yǎng)不良、不良反應(yīng)發(fā)生率低［25］。本研究中，實(shí)驗(yàn)組的2級(jí)以上急性黏膜反應(yīng)、骨髓抑制發(fā)生率和放療中斷率較對(duì)照組有明顯降低，BMI較放療前改善，總治療時(shí)間縮短，且生存質(zhì)量較好。上述結(jié)果均與張海霖等［26］和張艷等[27］研究結(jié)果一致，提示全病程MDT營養(yǎng)管理能更大程度地改善患者營養(yǎng)狀況，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，老年食管癌放療患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，由MDT營養(yǎng)小組制定個(gè)體化營養(yǎng)治療方案，能更好地解決患者個(gè)體差異大、依從性差、每日能量不達(dá)標(biāo)等問題，有效地降低患者放療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度，減少治療中斷率。由此，凸顯出多學(xué)科聯(lián)合營養(yǎng)干預(yù)在腫瘤營養(yǎng)支持治療中的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)在臨床中推廣應(yīng)用。本研究未能觀察老年食管癌患者BMI與營養(yǎng)評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化、院外的營養(yǎng)狀況與生存質(zhì)量，以及長期生存率的差異，有待進(jìn)一步研究。