湖北省第三人民醫(yī)院（湖北省中山醫(yī)院）泌尿外科（武漢430030）

輸尿管狹窄是臨床泌尿外科常見的疾病之一，也是輸尿管取石手術最常見的嚴重并發(fā)癥之一[1]。目前臨床治療輸尿管狹窄的手術方法較多，大致可分為傳統(tǒng)開放性手術和腔鏡手術兩大類，根據(jù)輸尿管狹窄的部位及程度的不同需要采用不同的手術方案。近年來，腹腔鏡手術（包括機器人手術）及輸尿管鏡微創(chuàng)手術逐漸應用于臨床，如經(jīng)腹腔鏡腎盂輸尿管成形術、球囊擴張術等均取得不錯成效，蔣昊等[2]用機器人輔助下經(jīng)腹腔鏡腎盂輸尿管成形術治療輸尿管狹窄顯示患者遠期臨床療效得到進一步改善。但單純的腹腔鏡手術或微創(chuàng)手術仍然存在不少問題，腹腔鏡下輸尿管成形術狹窄段定位困難，且對術者的鏡下打結等操作技術要求較高，常有術中轉開腹手術的情況，而輸尿管鏡下的微創(chuàng)手術存在費用較高、術后再狹窄發(fā)生率較高等問題[3-4]，且手術適應證較為苛刻。因此對于輸尿管狹窄患者的治療，臨床仍需進一步改善手術方案。我院近年來在輸尿管狹窄的治療中開展了新型的手術方案，將腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡結合技術應用于手術中，取得不錯效果，現(xiàn)將研究情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象選取我院2015年6月至2018年12月收治的輸尿管狹窄患者85例，患者入院癥狀為左側或右側腰痛，經(jīng)B 超、CT 等影像學檢查均確診為單側輸尿管狹窄或損傷。排除既往輸尿管狹窄術后復發(fā)患者、輸尿管外纖維束帶及異位血管壓迫的患者、多段狹窄或雙側狹窄及狹窄長度＞3.0 cm的患者[5]。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審核批準。采用隨機數(shù)字法將患者隨機分為雙鏡組45例、對照組40例。兩組患者性別、年齡、狹窄病因、狹窄部分以及病程等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 方法術前所有患者均行B 超、CT、靜脈尿路造影檢查和（或）逆行尿路造影，充分了解狹窄部位及長度。

雙鏡組患者應用腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合技術治療方案，具體方法如下：（1）麻醉及體位：實施全麻，誘導麻醉完成后置入喉罩通氣，體位取半臥位+過伸截石位并將患側墊高45°。（2）腹腔鏡初步游離狹窄部位：臍下置入腹腔鏡，根據(jù)輸尿管狹窄部位選擇合適位置置入左右操作通道，CO2氣腹，保持壓力在12～14 mmHg。縱行小心打開患側結腸旁溝韌帶，初步游離出狹窄區(qū)域，能看到周圍炎性滲出和瘢痕增生。（3）輸尿管鏡定位狹窄段：將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入，到達膀胱后仔細找到患側輸尿管開口，利用F4 輸尿管導管引導進鏡，依次通過正常輸尿管段、狹窄段遠端。抵達輸尿管遠端時將輸尿管鏡鏡頭向輸尿管壁一側稍加壓力，通過腹腔鏡可清晰看到輸尿管鏡通過狹窄段遠端后透出的光亮，此時在腹腔鏡下定位狹窄段遠端（圖1A）。（4）腹腔鏡充分游離狹窄段輸尿管：通過關閉或減弱腹腔鏡光源，再次精確定位（圖1B）。在輸尿管鏡引導下小心并充分游離出輸尿管狹窄段并向兩端延伸，保障吻合時無張力。（5）切除狹窄段：先將輸尿管狹窄段遠端離斷，然后向近端逐漸切除狹窄段直至見到正常的輸尿管管腔。（6）輸尿管端端吻合：縱行對稱剪開輸尿管斷端約50 mm，采用輸尿管鏡作為支撐將輸尿管遠端斷端撐開暴露，防止其縮回膀胱，此時腹腔鏡下進行輸尿管端端吻合第一針（圖1C）。通過輸尿管鏡逆行置入6號DJ 管，穿過輸尿管近端，采用4-0 可吸收性進行端端吻合6～針。仔細觀察吻合口有無漏尿情況酌情補針。下腹腔引流管1 根，手術完成。

對照組患者同樣進行全麻、置入喉罩，其中實施腹腔鏡手術18例，包括經(jīng)后腹腔鏡腎盂輸尿管成形術6例，輸尿管端端吻合術6例，輸尿管膀胱再植4例，機器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術2例；輸尿管球囊擴張術7例；開放手術15例，包括腎盂輸尿管成形術5例，輸尿管端端吻合術6例，輸尿管膀胱再植術4例。術中常規(guī)置入DJ 管。

所有患者出院后隨訪6～22（11.6±5.3）個月，D J 管取出后，每3個月復查B 超或CTU、腎功能。1.3 觀察指標 （1）兩組患者臨床療效；（2）兩組患者圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、術后住院時間、尿管拔除時間、DJ 管拔除時間；（3）兩組患者并發(fā)癥及再狹窄發(fā)生情況。

1.4 療效標準所有患者均以DJ 管拔除后6個月進行療效評價[6]，分為：（1）治愈：癥狀消失、腎積水明顯減輕；（2）好轉：癥狀減輕，腎積水較前減輕或未加重；（3）無效：癥狀未改善，腎積水加重?？傆行?（治愈人數(shù)+好轉人數(shù)）/總人數(shù)×100%。

圖1 腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合術中定位及縫合圖片F(xiàn)ig.1 Positioning and suture of laparoscopic ureteroscopy combined with double mirror

1.5 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計學資料均應用SPSS 24.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：計數(shù)資料用例（%）表示，并行χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較雙鏡組患者無1例無效，痊愈率（80.00%）明顯高于對照組（45.00%），比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=11.196，P＜0.05）；雙鏡組治療總有效率為100.00%，明顯高于對照組的87.50%，比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2= 5.977，P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者圍術期指標比較除手術時間外，雙鏡組患者術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、術后住院時間、尿管拔除時間患者及DJ 管拔除時間均明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients例（%）

表3 兩組患者圍術期指標比較Tab.3 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients ±s

表3 兩組患者圍術期指標比較Tab.3 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients ±s

組別雙鏡組對照組t值P值例數(shù)45 40術中出血量（mL）135.83±50.35 160.58±45.5 2.381 0.020手術時間（min）145.27±25.53 152.71±26.54 1.313 0.193術后排氣時間（d）1.85±0.72 2.72±1.25 3.868＜0.001下床活動時間（d）1.54±0.57 2.09±0.86 3.430 0.001術后住院時間（d）7.13±1.74 10.46±2.32 7.412＜0.001拔尿管時間（d）15.16±1.67 18.23±3.9 4.617＜0.001拔DJ管時間（d）65.75±6.23 72.92±7.25 4.860＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥及再狹窄發(fā)生情況雙鏡組患者僅出現(xiàn)1例發(fā)熱及1例切口感染，對照組各類并發(fā)癥均有發(fā)生，其中術后尿漏4例、術后出血3例。雙鏡組患者并發(fā)癥總發(fā)生率及術后再狹窄率均明顯低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥及再狹窄發(fā)生情況Tab.4 The incidence of complications and restenosis in the two groups of patients例（%）

3 討論

輸尿管狹窄最常見于輸尿管取石術后，研究顯示[7]，輸尿管狹窄主要與其瘢痕纖維化有關。在進行輸尿管取石術中，鈥激光、輸尿管鏡體等容易對輸尿管壁造成熱損傷和機械性損傷，導致?lián)p傷部位TGF-β、KGF、EGF 等炎癥因子增多，并導致輸尿管損傷部位發(fā)生瘢痕纖維增生[8-9]。正常的瘢痕組織可以起到保護輸尿管壁的作用，但過度的瘢痕增生和炎癥反應則導致輸尿管管腔不斷狹窄甚至堵塞，造成患者腎積水等嚴重后果[10-11]。我國近年來泌尿系統(tǒng)結石發(fā)病率逐年快速升高，而隨著鈥激光碎石術等輸尿管取石術的廣泛應用，輸尿管狹窄的發(fā)病率也逐年上升[3，12]。在多種輸尿管狹窄的手術方案中，選擇更為理想合適的手術方案減少術后并發(fā)癥及降低再狹窄率是醫(yī)師和患者共同的目標。

所有手術方案中，在具備斷端無張力吻合的情況下，輸尿管端端吻合術是最優(yōu)的選擇，其能夠最大限度重塑輸尿管狹窄兩端形態(tài)，維持輸尿管的抗反流機制，即恢復了輸尿管的正常功能，也最大限度減少了泌尿系統(tǒng)感染的風險[13-14]。近年來微創(chuàng)手術方法逐漸取代傳統(tǒng)開放性手術廣泛應用與輸尿管的臨床治療。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，單純的腹腔鏡下輸尿管成型術存在一些不足和瓶頸問題，最大的缺點為輸尿管狹窄段精確定位困難，大量的炎性滲出和纖維增生包裹，不僅難以定位狹窄段，輸尿管的游離也比較困難[4，15-16]。其次是斷端縫合困難，在斷離輸尿管狹窄段后，輸尿管遠端立即回縮至膀胱，即使能找到其斷端，但在腹腔鏡下也難以分清其黏膜層結構，造成縫合非常困難，尿漏的情況時有發(fā)生[17]。國外針對上述難題，開發(fā)了特定的染色劑標記或光源實現(xiàn)術中顯像等定位方法[18-19]，但由于設備和技術等問題的限制，我國未能推廣。

為探索適合我國應用開展的解決腹腔鏡下輸尿管端端吻合術瓶頸的手術方案，我院近年來開展了雙鏡聯(lián)合技術，取得不錯成效。雙鏡聯(lián)合技術是一項新興的微創(chuàng)外科技術，即將腹腔鏡和輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合的技術方案。術中采用輸尿管鏡光源作為指引，有效彌補了腹腔鏡下進行狹窄段定位是的困難，同時，輸尿管鏡可作為輸尿管理想的支撐工具，能夠有效輔助輸尿管的游離操作，并能防止輸尿管向膀胱回縮，極大地降低了斷端吻合時的困難并改善縫合效果。國內(nèi)王衛(wèi)東等[20]回顧分析了小樣本18例輸尿管下段狹窄及損失患者采用雙鏡聯(lián)合技術治療的臨床效果，結果表明，手術非常順利，實現(xiàn)輸尿管原位吻合，隨訪期間無1例輸尿管再狹窄和并發(fā)癥發(fā)生，手術安全有效。在本次研究中筆者采用雙鏡聯(lián)合技術治療上/中/下段共45例輸尿管狹窄患者，并與其他手術方案進行了比較，結果顯示，雙鏡手術方案臨床效率為100%，痊愈率高達80%，均顯著高于對照組（P＜0.05）。圍術期指標也得到明顯改善，而術后再狹窄率僅為2.22%，明顯低于對照組的17.50%（P＜0.05）?？傊?，研究結果進一步證明，雙鏡聯(lián)合技術較其他手術方案具有顯著的優(yōu)勢，在不同部位的輸尿管狹窄是更為合適手術方案。但腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合技術仍然需要嚴格控制其手術適應證，目前主要應用于狹窄長度＜3 cm的單側輸尿管狹窄，對于其他雙側及＞3 cm的輸尿管狹窄，臨床還需進一步觀察其可行性及安全性。

綜上所述，腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合技術治療輸尿管狹窄安全有效，能夠實現(xiàn)狹窄段的精確定位，斷端縫合更加容易，是適合我國推廣使用的輸尿管狹窄治療更理想的手術方案。