黑煒翔，歐譯天，楊宗盛，覃桂錦，李海丹

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南 昆明）

1 病例資料

患者，69 歲，2015 年7 月因排尿困難入院，查PSA 685.41ng/mL，前列腺MRI：前列腺癌可能、盆腔淋巴結(jié)腫大（圖1），全身骨顯像：T1、T2 椎體代謝活躍。為明確診斷、改善患者排尿困難癥狀，于2015 年7 月15 日行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。術(shù)后病理：前列腺腺癌，含經(jīng)典型腺癌和導管腺癌。術(shù)后診斷：前列腺癌T3bN1M1。

圖1 確診前MRI 檢查

術(shù)后予規(guī)律內(nèi)分泌治療，醋酸亮丙瑞林3.75mg，皮下注射，1月/次；比卡魯胺50mg，口服，1 次/日。治療后PSA 降至最低點3.02 ng/mL（2015 年11 月18 日）后逐漸上升。2017 年4 月復查PSA 34.83 ng/mL，全身骨顯像：L3、T1、T2 椎體代謝活躍，前列腺MRI：前列腺體積較前縮小，盆腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)較前減少（圖2）。開始多西他賽75mg/m2化療，共6 周期?；熯^程中患者PSA 持續(xù)下降，分別為25.76ng/mL（2017 年4 月15 日）、18.70ng/mL（2017 年5月15 日）、12.37ng/mL（2017 年6 月6 日）、7.83ng/mL（2017 年6月27 日）、6.64ng/mL（2017 年7 月19 日）、4.97ng/mL（2017 年8月9 日）?；颊咝? 程多西他賽化療后予醋酸戈舍瑞林3.6mg，皮下注射，1 月/次；氟他胺250mg，口服，3 次/日。治療后患者PSA控制不佳，2018 年3 月28 日PSA 升高至94.59ng/mL，與患者溝通后于2018 年3 月30 日行減瘤性前列腺切除術(shù)，手術(shù)順利、術(shù)中出血量約100mL、手術(shù)時間約295 分鐘。術(shù)后病理：前列腺癌伴治療反應，可見神經(jīng)侵犯，前列腺尖端、底部均見癌殘留，雙側(cè)精囊輸精管可見癌累及（圖3）。術(shù)后7 月隨訪，患者尿控滿意、無排尿困難。

圖2 多西他賽治療前MRI 檢查

圖3 手術(shù)切除前列腺病理圖片 A.鏡下圖片；B.大體標本

術(shù)后繼續(xù)戈舍瑞林聯(lián)合氟他胺治療，術(shù)后9 天、1、2、3 月復查PSA 分別為18.74、6.84、5.68、4.38ng/mL。2018 年6 月復查全身骨顯像：全身骨骼未見明顯骨代謝異常區(qū)。2019 年2 月復查PSA 6.27 ng/mL，與患者溝通后再次行多西他賽75mg/m2化療，化療6周期。化療過程中復查PSA 分別為5.22、3.42、2.68、2.01、2.24、1.66ng/mL。多西他賽化療結(jié)束后予醋酸阿比特龍聯(lián)合醋酸潑尼松治療，用藥1 月復查患者PSA1.04ng/mL。患者目前身體狀況尚可、化療過程中無明顯不適、肝腎功能及血常規(guī)無明顯異常。

2 討論

前列腺癌是最常見的男性泌尿系惡性腫瘤，在我國的發(fā)病率及死亡率逐年升高[1]。對于晚期前列腺癌患者而言，內(nèi)分泌治療是基礎的治療措施。但大多數(shù)患者在接受約18-24 月的內(nèi)分泌治療后疾病會發(fā)展成為去勢抵抗性前列腺癌[2]，且PSA 基礎值較高的患者進入去勢抵抗階段的時間也相應縮短，此類患者中位生存期僅為12 月[3]。去勢抵抗性前列腺癌作為前列腺癌治療中的難點，治療方面，多西他賽是首個可以提高去勢抵抗性前列腺癌患者生存期的化療藥物。目前AUA、EAU 指南仍推薦多西他賽作為一線治療方案，且既往接受過多西他賽治療的患者若身體條件良好，也可接受第二輪多西他賽治療。在治療過程中，約44.0%-76.8%的患者經(jīng)多西他賽治療后PSA 下降[4-5]；即使是第二輪應用多西他賽治療，也有約18%-67%的患者PSA 下降超過50%[6-8]。對于轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌患者行減瘤性前列腺切除術(shù)，其手術(shù)可行性還有待進一步論證。一部分學者認為[9]，對高危前列腺癌患者行根治性前列腺切除術(shù)，手術(shù)治愈率不高、且增加手術(shù)并發(fā)癥；也有相關研究證實[10-11]，對于淋巴結(jié)陽性或存在少量骨轉(zhuǎn)移病灶的患者，行減瘤性根治性前列腺切除術(shù)可延長患者的總生存期和無疾病進展生存期，同時手術(shù)并發(fā)癥無明顯增加。本例患者經(jīng)首次多西他賽化療后PSA 持續(xù)升高，后予減瘤性前列腺切除術(shù)減低腫瘤負荷，術(shù)后輔以多西他賽化療及阿比特龍治療，將PSA 水平控制在較為理想范圍內(nèi)，從一定程度上減慢了疾病的進展，有效延長患者生存時間，為此類患者的臨床治療提供了更多選擇。