黑煒翔，歐譯天，楊宗盛，覃桂錦，李海丹

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南 昆明）

1 病例資料

患者，69 歲，2015 年7 月因排尿困難入院，查PSA 685.41ng/mL，前列腺M(fèi)RI：前列腺癌可能、盆腔淋巴結(jié)腫大（圖1），全身骨顯像：T1、T2 椎體代謝活躍。為明確診斷、改善患者排尿困難癥狀，于2015 年7 月15 日行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。術(shù)后病理：前列腺腺癌，含經(jīng)典型腺癌和導(dǎo)管腺癌。術(shù)后診斷：前列腺癌T3bN1M1。

圖1 確診前MRI 檢查

術(shù)后予規(guī)律內(nèi)分泌治療，醋酸亮丙瑞林3.75mg，皮下注射，1月/次；比卡魯胺50mg，口服，1 次/日。治療后PSA 降至最低點(diǎn)3.02 ng/mL（2015 年11 月18 日）后逐漸上升。2017 年4 月復(fù)查PSA 34.83 ng/mL，全身骨顯像：L3、T1、T2 椎體代謝活躍，前列腺M(fèi)RI：前列腺體積較前縮小，盆腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)較前減少（圖2）。開始多西他賽75mg/m2化療，共6 周期。化療過(guò)程中患者PSA 持續(xù)下降，分別為25.76ng/mL（2017 年4 月15 日）、18.70ng/mL（2017 年5月15 日）、12.37ng/mL（2017 年6 月6 日）、7.83ng/mL（2017 年6月27 日）、6.64ng/mL（2017 年7 月19 日）、4.97ng/mL（2017 年8月9 日）?；颊咝? 程多西他賽化療后予醋酸戈舍瑞林3.6mg，皮下注射，1 月/次；氟他胺250mg，口服，3 次/日。治療后患者PSA控制不佳，2018 年3 月28 日PSA 升高至94.59ng/mL，與患者溝通后于2018 年3 月30 日行減瘤性前列腺切除術(shù)，手術(shù)順利、術(shù)中出血量約100mL、手術(shù)時(shí)間約295 分鐘。術(shù)后病理：前列腺癌伴治療反應(yīng)，可見神經(jīng)侵犯，前列腺尖端、底部均見癌殘留，雙側(cè)精囊輸精管可見癌累及（圖3）。術(shù)后7 月隨訪，患者尿控滿意、無(wú)排尿困難。

圖2 多西他賽治療前MRI 檢查

圖3 手術(shù)切除前列腺病理圖片 A.鏡下圖片；B.大體標(biāo)本

術(shù)后繼續(xù)戈舍瑞林聯(lián)合氟他胺治療，術(shù)后9 天、1、2、3 月復(fù)查PSA 分別為18.74、6.84、5.68、4.38ng/mL。2018 年6 月復(fù)查全身骨顯像：全身骨骼未見明顯骨代謝異常區(qū)。2019 年2 月復(fù)查PSA 6.27 ng/mL，與患者溝通后再次行多西他賽75mg/m2化療，化療6周期?；熯^(guò)程中復(fù)查PSA 分別為5.22、3.42、2.68、2.01、2.24、1.66ng/mL。多西他賽化療結(jié)束后予醋酸阿比特龍聯(lián)合醋酸潑尼松治療，用藥1 月復(fù)查患者PSA1.04ng/mL?；颊吣壳吧眢w狀況尚可、化療過(guò)程中無(wú)明顯不適、肝腎功能及血常規(guī)無(wú)明顯異常。

2 討論

前列腺癌是最常見的男性泌尿系惡性腫瘤，在我國(guó)的發(fā)病率及死亡率逐年升高[1]。對(duì)于晚期前列腺癌患者而言，內(nèi)分泌治療是基礎(chǔ)的治療措施。但大多數(shù)患者在接受約18-24 月的內(nèi)分泌治療后疾病會(huì)發(fā)展成為去勢(shì)抵抗性前列腺癌[2]，且PSA 基礎(chǔ)值較高的患者進(jìn)入去勢(shì)抵抗階段的時(shí)間也相應(yīng)縮短，此類患者中位生存期僅為12 月[3]。去勢(shì)抵抗性前列腺癌作為前列腺癌治療中的難點(diǎn)，治療方面，多西他賽是首個(gè)可以提高去勢(shì)抵抗性前列腺癌患者生存期的化療藥物。目前AUA、EAU 指南仍推薦多西他賽作為一線治療方案，且既往接受過(guò)多西他賽治療的患者若身體條件良好，也可接受第二輪多西他賽治療。在治療過(guò)程中，約44.0%-76.8%的患者經(jīng)多西他賽治療后PSA 下降[4-5]；即使是第二輪應(yīng)用多西他賽治療，也有約18%-67%的患者PSA 下降超過(guò)50%[6-8]。對(duì)于轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌患者行減瘤性前列腺切除術(shù)，其手術(shù)可行性還有待進(jìn)一步論證。一部分學(xué)者認(rèn)為[9]，對(duì)高危前列腺癌患者行根治性前列腺切除術(shù)，手術(shù)治愈率不高、且增加手術(shù)并發(fā)癥；也有相關(guān)研究證實(shí)[10-11]，對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性或存在少量骨轉(zhuǎn)移病灶的患者，行減瘤性根治性前列腺切除術(shù)可延長(zhǎng)患者的總生存期和無(wú)疾病進(jìn)展生存期，同時(shí)手術(shù)并發(fā)癥無(wú)明顯增加。本例患者經(jīng)首次多西他賽化療后PSA 持續(xù)升高，后予減瘤性前列腺切除術(shù)減低腫瘤負(fù)荷，術(shù)后輔以多西他賽化療及阿比特龍治療，將PSA 水平控制在較為理想范圍內(nèi)，從一定程度上減慢了疾病的進(jìn)展，有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，為此類患者的臨床治療提供了更多選擇。