廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)學影像科 （廣東 湛江 524003）

溫志玲 全國彪 周偉文 張揚貴 吳華超

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種好發(fā)于青少年的自身免疫系統(tǒng)疾病，炎癥主要累及中軸關節(jié)，骶髂關節(jié)是最常見的受累部位[1-2]。滑膜、軟骨和肌腱附著點的炎癥反應是AS的基本病理變化[3]。AS早期患者會出現(xiàn)腰背疼痛，晚期強直可累及整個脊柱，致殘率較高。因此，早期診斷是提高AS治療效果的基礎。骶髂關節(jié)磁共振(MR)是AS診斷中常用的檢查方式，其軟組織分辨力極高，并且對骶髂關節(jié)炎癥的敏感度高于X線和CT，因此在早期AS骶髂關節(jié)病變的診斷中有極高的價值，還可用于評估炎癥的范圍和程度[4]。然而常規(guī)骶髂關節(jié)MR掃描范圍較窄，常導致AS患者被誤診或漏診，本研究通過改良骶髂關節(jié)MR的掃描方法，擴大掃描范圍，探討該技術在強直性脊柱炎診斷及炎癥活動期、穩(wěn)定期的區(qū)分中的作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2016年6月-2017年6月收治的早期強直性脊柱炎骶髂關節(jié)病變患者28例進行研究，其中男17例，女11例，年齡18～59歲，平均年齡(33.5±5.8)歲。納入標準：患者符合最新修訂的AS紐約診斷標準[5]；年齡≤60歲；臨床表現(xiàn)出一定程度的骶髓關節(jié)活動障礙；無脊柱手術病史。排除標準：合并外周關節(jié)炎；合并風濕及類風濕；合并惡性腫瘤；合并急性感染性疾病；合并其他自身免疫性疾??；合并心、肺、腎等嚴重器官功能障礙及精神疾病。所有患者均簽署知情同意書，且該方案通過倫理委員會批準。

1.2 方法 對所有患者分別給予常規(guī)與改良骶髂關節(jié)MR檢查，設備選取SIMENS公司生產(chǎn)的Avantol 1.5T超導磁共振?；颊呷∑脚P位，伸直雙腿，腳尖并攏，足先進，兩臂前伸放于頭部雙側。

常規(guī)MR掃描：(1)掃描線與人體水平軸線平衡，掃描序列位：T1WI-軸位，T2WI-軸位，T2-STIR軸位；(2)掃描線與人體中軸線平衡掃描，掃描序列位：T1WI-冠位，T2-STIR-冠位。掃描參數(shù)： T1WI(TE為13ms，TR為927ms)、T2WI(TE為58ms，TR為3500ms)，F(xiàn)OV為28，掃描層數(shù)18，層間距1mm，層厚4mm，STIR掃描參數(shù)：層數(shù)：18，層間距：1mm，層厚：4mm，F(xiàn)OV：28，TE：57ms，TR：3800ms。見圖1-2。

改良MR掃描：(1)掃描線垂直骶骨掃描，掃描序列位：T1WI-斜軸，T2WI-斜軸，T2-STIR斜軸；(2)掃描線平衡骶骨掃描，掃描序列位：T1WI-斜冠，T2WI-斜冠，T2-STIR-斜冠。掃描參數(shù)同常規(guī)掃描，由于患者身體厚度不同，掃描時間可略微延長。見圖3-4。

1.3 觀察指標 對患者強直性脊柱炎病變程度、炎癥活動進行分期，同時比較常規(guī)與改良MR對骨質(zhì)異常、強直性脊柱炎病變程度以及炎癥活動期與穩(wěn)定期的檢出率。

強直性脊柱炎病變程度分級標準[5]：0級：檢查結果完全正常；Ⅰ級：檢查結果可疑異常；Ⅱ級：出現(xiàn)輕度的骨硬化和骨侵蝕，但關節(jié)間隙無異常改變；Ⅲ級：出現(xiàn)中重度的骨硬化和骨侵蝕，關節(jié)間隙增寬或狹窄，部分關節(jié)出現(xiàn)強直；Ⅳ級：在III級基礎上，關節(jié)完全強直。

采用巴斯AS疾病活動度指數(shù)(BASDAI)來區(qū)分病情處于活動期或穩(wěn)定期[6]。BASDAI分為6個項目，包括患者過去1周內(nèi)疲勞程度、脊柱痛、外周關節(jié)痛、局部壓痛、晨僵時間和程度，每項得分為0～10分，不適程度越強，得分越高，晨僵時間和程度得分平均分視為晨僵得分計入總分，總分換算成10分滿分制，分數(shù)≤4分為穩(wěn)定期，≥6分為活動期。分數(shù)在4～6分區(qū)間內(nèi)，則根據(jù)血沉、C-反應蛋白、血清IgA等實驗室檢查結果判定。

MR診斷AS分期標準[7]：活動期：T1WI 、SPAIRT2WI呈低信號，T2WI 呈高信號，可見骨髓水腫、血管翳形成；穩(wěn)定期：可見關節(jié)面下骨質(zhì)硬化、脂肪沉積。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件分析。其中計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 常規(guī)與改良MR檢查的影像學檢出效果比較 常規(guī)與改良MR檢查的影像學表現(xiàn)見圖5-14。改良MR診斷的關節(jié)面侵蝕、關節(jié)軟骨腫脹和關節(jié)面骨質(zhì)囊變檢出率顯著高于常規(guī)MR，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表1。

2.2 常規(guī)與改良MR檢查的AS分級的診斷情況比較 在AS分級方面，改良MR整體分級顯著高于常規(guī)MR，差異有統(tǒng)計學意義(u=1.997，P=0.046)，見表2。

2.3 常規(guī)與改良MR檢查對AS分期的診斷情況比較 依據(jù)BASDAI分期，本研究AS患者包括活動期11例，穩(wěn)定期17例，依據(jù)常規(guī)MR分期，本研究AS患者包括活動期6例，穩(wěn)定期22例，依據(jù)改良MR分期，本研究AS患者包括活動期12例，穩(wěn)定期16例，見表3。以BASDAI分期為金標準，常規(guī)MR敏感度為55%，特異度100%，改良MR敏感度100%，特異度94%，改良MR診斷敏感度顯著高于常規(guī)MR，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

3 討 論

強直性脊柱炎是一種慢性風濕性疾病，常見于青少年男性，主要表現(xiàn)為中軸關節(jié)慢性炎性，多數(shù)最先累及骶髂關節(jié)。AS發(fā)病隱匿，早期以腰部疼痛和晨僵為主要表現(xiàn)，活動后癥狀減輕，隨著病情進展，炎癥累及脊柱，造成脊柱活動受限，晚期脊柱發(fā)生部分或全部強直與畸形，有較高的致殘率[8-9]。由于病程較長、早期癥狀不明顯，AS早期易被誤診或漏診，因此早期診斷與治療是延緩病情、提高生活質(zhì)量、降低致殘率的關鍵。影像學檢查是診斷AS的主要方式，MR對軟組織有極高的分辨力，可準確顯示出X線和CT不能顯示的早期關節(jié)滑膜炎癥、骨髓水腫以及軟骨破壞等非骨性改變，是早期診斷AS的重要手段，同時MR有助于判斷炎癥處于活動期還是靜止期，具有較高的早期診斷價值[10-11]。

常規(guī)的MR檢查只掃描標準的冠狀面和矢狀面，掃描方向平行或垂直于人體水平軸線，如果將掃描方向適當調(diào)整，使其平行或垂直骶骨，就可以較好地顯示雙側骶髂關節(jié)冠狀位和矢狀面的MR圖像，將關節(jié)面下的軟骨破壞與骨髓水腫等改變充分顯示出來，同時也不會不明顯增加MR掃描難度和時間。早期AS患者骶髂關節(jié)滑膜部受到侵蝕，關節(jié)軟骨遭到破壞，發(fā)生形態(tài)改變，信號增高或減低，關節(jié)面下發(fā)生骨髓水腫和血管翳生成，骨髓信號發(fā)生改變，同時出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)硬化和脂肪沉積，表現(xiàn)為T1WI、T2WI的高信 號[12]。本研究結果顯示，改良MR診斷的關節(jié)面侵蝕、關節(jié)軟骨腫脹和關節(jié)面骨質(zhì)囊變檢出率顯著高于常規(guī)MR，分析其原因，由于掃描角度和骶髂關節(jié)解剖學特點的影響，常規(guī)MR無法很好的顯示出病變關節(jié)的關節(jié)面與關節(jié)間隙，無法對病變情況進行有效的識別，而通過改良MR，則可以顯示出關節(jié)間歇和周圍軟組織炎癥程度，以及關節(jié)面下骨髓水腫情況等，因此影像學異常的檢查率更高，也因此AS分級的級別普遍高于常規(guī)MR。

表1 常規(guī)與改良MR檢查的影像學檢出效果比較

表2 常規(guī)與改良MR檢查的AS分級情況比較

表3 常規(guī)與改良MR檢查對AS分期的診斷情況比較

表4 常規(guī)與改良MR檢查對AS分期的診斷效能比較

AS分為活動期和穩(wěn)定期，兩者交替出現(xiàn)，掌握炎癥的活動性對患者病情的治療與評估有重要意義[13]。BASDAI是目前判斷AS活動性的主要指標，但其評分依據(jù)存在一定的主觀性，可信性較低，MR可以通過顯示骶髂關節(jié)骨髓水腫等病變對骶髂關節(jié)炎癥的嚴重程度進行評估[14-15]。本研究結果顯示，以BASDAI分期為金標準，常規(guī)MR敏感度為55%，特異度100%，改良MR敏感度100%，特異度94%，改良MR診斷敏感度顯著高于常規(guī)MR，說明改良MR可以更好地顯示出骶髂關節(jié)的炎癥改變，有助于評價AS患者炎癥活動程度，對其治療方案的制定與療效的評價具有重要的參考價值。

綜上所述，改良骶髂關節(jié)MR掃描技術可以有效提高強直性脊柱炎的診斷能力，有利于區(qū)分炎癥活動期、穩(wěn)定期，值得推廣和研究。