張 明 劉 楠 李 菁 崔 穎

冠心病是臨床常見的心血管疾病，目前在我國的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)上升趨勢。冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是治療冠心病的有效手段，能顯著改善心肌缺血癥狀，近年來非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)發(fā)展迅速，可有效減少因阻斷心肺循環(huán)而產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)、心、腦、腎等臟器損害，但對于術(shù)后并發(fā)癥的準(zhǔn)確預(yù)測仍是一大難題[1]。

血漿BNP已被證實(shí)是診斷心力衰竭或心功能不全的最有價(jià)值和可靠的生物標(biāo)志物，具有重要的診斷、治療和預(yù)后作用[2]。本研究擬通過探討血漿BNP早期變化與OPCABG術(shù)后早期心功能不全的關(guān)系，為臨床提供預(yù)后評估的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1.對象及分組 選取我院2019年1月至2019年8月，行OPCABG術(shù)后的ICU住院患者，根據(jù)患者術(shù)后48 h是否出現(xiàn)心功能不全分為兩組：早期心功能不全組(心功能不全組)及未發(fā)生早期心功能不全組(對照組)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲≤年齡≤80歲；②所有行OPCABG術(shù)后的ICU住院患者；③出現(xiàn)早期心功能不全者，即術(shù)后48 h超聲心動圖診斷LVEF<40%，伴左心室順應(yīng)性下降的患者[3]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并瓣膜病、心肌病、先天性心臟病及嚴(yán)重心律失常；②除OPCABG外，還同時(shí)行其他手術(shù)方式；③術(shù)前肝、腎功能障礙或腦梗死患者；④術(shù)前明顯心功能不全(BNP>5倍上限)或超聲心動圖檢查LVEF<40%。

2.方法 患者術(shù)后在ICU內(nèi)行常規(guī)術(shù)后治療，分別測量患者術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h血漿BNP水平，計(jì)算術(shù)后第一天(△24 h=術(shù)后24 h-術(shù)后即刻)及第二天(△48 h=術(shù)后48 h-術(shù)后24 h)BNP水平動態(tài)變化及變化率，分別比較兩組患者△24 h BNP、△48 h BNP、△24 h BNP%及△48 h BNP%。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示，采用秩和檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。AUCROC分析△24 h BNP%、△48 h BNP%對術(shù)后早期心功能不全發(fā)生的敏感性和特異性，采用ROC曲線分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料描述和比較 (1)我院2019年1月至2019年8月行OPCABG后ICU內(nèi)監(jiān)護(hù)的患者332例，入選288例，其中圍術(shù)期心功能不全27例(9.4%)、未發(fā)生圍術(shù)期心功能不全261例(90.6%)。

(2)兩組患者術(shù)前特征比較 兩組患者年齡、性別、血清BNP、TnI、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮及術(shù)前LVEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

2.兩組血漿△BNP及△BNP%比較 心功能不全組患者術(shù)后△24 h及△48 h BNP水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001；P<0.001)，且心功能不全組患者術(shù)后△24 h BNP%及△48 h BNP%均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008，P=0.042)，見表2。

3.受試者工作特征曲線(ROC)分析 術(shù)后△48 h BNP%的ROC(AUC)為0.651 (95%CI： 0.519～0.784,P=0.042)，敏感性為65.8%，特異性為67.2%，最佳診斷值為15.85%。術(shù)后△24 h BNP%的ROC(AUC)為0.812 (95%CI：0.716～0.908;P<0.001)，敏感性為76.6%，特異性為80.0%，最佳診斷值為18.05%，在預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥上有一定準(zhǔn)確性，見圖1。

表1 心功能不全組與對照組術(shù)前一般資料比較

表2 心功能不全組與對照組術(shù)后血漿BNP水平及BNP變化率比較

圖1 BNP預(yù)測并發(fā)癥的ROC曲線

討 論

隨著我國冠心病患者日益增多，OPCABG作為治療冠心病的有效方法之一，成為心臟外科的常見手術(shù)方式，但心臟外科手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，術(shù)后發(fā)生心功能不全的機(jī)率也較高。因此能準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后早期心功能不全的發(fā)生，提前給予干預(yù)措施，可以降低或延緩術(shù)后早期心功能不全的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)成為臨床所關(guān)心的問題。BNP主要由左心室心肌細(xì)胞合成和分泌，當(dāng)心肌細(xì)胞在容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷下拉伸時(shí)，迅速釋放到周圍組織中，主要作用于心血管、腎臟及腦，介導(dǎo)其對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的生物活性，具有利尿、利鈉和舒張血管等心血管保護(hù)作用。既往研究已證明，BNP不僅可作為心衰的診斷、管理和預(yù)后工具，還與腎功能不全、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、感染、貧血、糖尿病、甲亢等疾病相關(guān)，對于術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生均有預(yù)測作用。

本研究顯示，OPCABG術(shù)后患者心功能不全組與對照組術(shù)前血清BNP、TnI、ALT、AST、肌酐、尿素氮及LVEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組患者術(shù)前基本狀態(tài)具有一致性。兩組患者術(shù)后血漿BNP水平測定表明，術(shù)后即刻BNP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但心功能不全組患者血漿BNP水平呈現(xiàn)持續(xù)升高趨勢，而對照組24 h及48 h血漿BNP水平均較術(shù)前無明顯升高。進(jìn)一步分析兩組術(shù)后第一天(△24 h)及第二天(△48 h)的BNP動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后△24 h血漿BNP變化在兩組間有明顯差異，而△48 h BNP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示心功能不全組術(shù)后第一天BNP水平明顯升高，第二天仍位于較高水平，這可能與搭橋術(shù)后心室的收縮與舒張功能急劇下降，導(dǎo)致心室受到明顯的牽張，快速誘導(dǎo)心室肌BNP基因的表達(dá)，使血漿BNP顯著升高，并且左心室重構(gòu)使左心室張力增加，心肌細(xì)胞受到更大的張力，進(jìn)而使BNP的分泌更為亢進(jìn)。兩組患者術(shù)后△24 h BNP%及△48 h BNP%比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對照組△24 h BNP%及△48 h BNP%均小于心功能不全組，表明對照組術(shù)后BNP水平更為穩(wěn)定，無明顯升高，但通過ROC(AUC)結(jié)果顯示，△24 h BNP% AUCROC為0.812，相比于術(shù)后48 h來說，術(shù)后24 h血漿BNP變化率對于OPCABG患者術(shù)后早期出現(xiàn)心功能不全更能作出良好的預(yù)測，有一定準(zhǔn)確性，△24 h BNP%越低，術(shù)后早期出現(xiàn)心功能不全的可能性就越小，最佳診斷值為18.05%。

OPCABG患者術(shù)后24 h、48 h BNP水平和術(shù)后24 h BNP水平變化率可對術(shù)后早期心功能不全的出現(xiàn)作出良好的預(yù)測，幫助臨床醫(yī)生調(diào)整治療策略，以減少心功能不全的發(fā)生?？蛇M(jìn)一步通過血漿BNP水平預(yù)測術(shù)后情況，是一種便捷、經(jīng)濟(jì)、可動態(tài)連續(xù)性觀察的診斷預(yù)后方法。