張 明 劉 楠 李 菁 崔 穎
冠心病是臨床常見的心血管疾病,目前在我國的發(fā)病率和死亡率呈現上升趨勢。冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG)是治療冠心病的有效手段,能顯著改善心肌缺血癥狀,近年來非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(off pump coronary artery bypass grafting,OPCABG)發(fā)展迅速,可有效減少因阻斷心肺循環(huán)而產生的炎癥反應、心、腦、腎等臟器損害,但對于術后并發(fā)癥的準確預測仍是一大難題[1]。
血漿BNP已被證實是診斷心力衰竭或心功能不全的最有價值和可靠的生物標志物,具有重要的診斷、治療和預后作用[2]。本研究擬通過探討血漿BNP早期變化與OPCABG術后早期心功能不全的關系,為臨床提供預后評估的應用價值。
1.對象及分組 選取我院2019年1月至2019年8月,行OPCABG術后的ICU住院患者,根據患者術后48 h是否出現心功能不全分為兩組:早期心功能不全組(心功能不全組)及未發(fā)生早期心功能不全組(對照組)。(1)納入標準:①18歲≤年齡≤80歲;②所有行OPCABG術后的ICU住院患者;③出現早期心功能不全者,即術后48 h超聲心動圖診斷LVEF<40%,伴左心室順應性下降的患者[3]。(2)排除標準:①合并瓣膜病、心肌病、先天性心臟病及嚴重心律失常;②除OPCABG外,還同時行其他手術方式;③術前肝、腎功能障礙或腦梗死患者;④術前明顯心功能不全(BNP>5倍上限)或超聲心動圖檢查LVEF<40%。
2.方法 患者術后在ICU內行常規(guī)術后治療,分別測量患者術后即刻、術后24 h、術后48 h血漿BNP水平,計算術后第一天(△24 h=術后24 h-術后即刻)及第二天(△48 h=術后48 h-術后24 h)BNP水平動態(tài)變化及變化率,分別比較兩組患者△24 h BNP、△48 h BNP、△24 h BNP%及△48 h BNP%。
3.統計學分析 采用 SPSS 22.0 軟件進行數據的統計分析。正態(tài)分布計量資料以均數±標準差表示,采用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布資料采用中位數(M)及四分位數間距(P25,P75)表示,采用秩和檢驗; 計數資料以例數或百分比表示,采用χ2檢驗。AUCROC分析△24 h BNP%、△48 h BNP%對術后早期心功能不全發(fā)生的敏感性和特異性,采用ROC曲線分析。以P<0.05為差異有統計學意義。
1.一般資料描述和比較 (1)我院2019年1月至2019年8月行OPCABG后ICU內監(jiān)護的患者332例,入選288例,其中圍術期心功能不全27例(9.4%)、未發(fā)生圍術期心功能不全261例(90.6%)。
(2)兩組患者術前特征比較 兩組患者年齡、性別、血清BNP、TnI、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酐、尿素氮及術前LVEF比較,差異均無統計學意義(P均>0.05,表1)。
2.兩組血漿△BNP及△BNP%比較 心功能不全組患者術后△24 h及△48 h BNP水平均明顯高于對照組,差異有統計學意義(P=0.001;P<0.001),且心功能不全組患者術后△24 h BNP%及△48 h BNP%均高于對照組,比較差異均有統計學意義(P=0.008,P=0.042),見表2。
3.受試者工作特征曲線(ROC)分析 術后△48 h BNP%的ROC(AUC)為0.651 (95%CI: 0.519~0.784,P=0.042),敏感性為65.8%,特異性為67.2%,最佳診斷值為15.85%。術后△24 h BNP%的ROC(AUC)為0.812 (95%CI:0.716~0.908;P<0.001),敏感性為76.6%,特異性為80.0%,最佳診斷值為18.05%,在預測術后并發(fā)癥上有一定準確性,見圖1。
表1 心功能不全組與對照組術前一般資料比較
表2 心功能不全組與對照組術后血漿BNP水平及BNP變化率比較
圖1 BNP預測并發(fā)癥的ROC曲線
隨著我國冠心病患者日益增多,OPCABG作為治療冠心病的有效方法之一,成為心臟外科的常見手術方式,但心臟外科手術操作復雜,創(chuàng)傷較大,術后發(fā)生心功能不全的機率也較高。因此能準確預測術后早期心功能不全的發(fā)生,提前給予干預措施,可以降低或延緩術后早期心功能不全的發(fā)生,進而促進術后恢復成為臨床所關心的問題。BNP主要由左心室心肌細胞合成和分泌,當心肌細胞在容量負荷或壓力負荷下拉伸時,迅速釋放到周圍組織中,主要作用于心血管、腎臟及腦,介導其對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)和交感神經系統的生物活性,具有利尿、利鈉和舒張血管等心血管保護作用。既往研究已證明,BNP不僅可作為心衰的診斷、管理和預后工具,還與腎功能不全、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、感染、貧血、糖尿病、甲亢等疾病相關,對于術后多種并發(fā)癥的發(fā)生均有預測作用。
本研究顯示,OPCABG術后患者心功能不全組與對照組術前血清BNP、TnI、ALT、AST、肌酐、尿素氮及LVEF比較,差異均無統計學意義,表明兩組患者術前基本狀態(tài)具有一致性。兩組患者術后血漿BNP水平測定表明,術后即刻BNP水平差異無統計學意義,但心功能不全組患者血漿BNP水平呈現持續(xù)升高趨勢,而對照組24 h及48 h血漿BNP水平均較術前無明顯升高。進一步分析兩組術后第一天(△24 h)及第二天(△48 h)的BNP動態(tài)變化,發(fā)現術后△24 h血漿BNP變化在兩組間有明顯差異,而△48 h BNP水平差異無統計學意義,提示心功能不全組術后第一天BNP水平明顯升高,第二天仍位于較高水平,這可能與搭橋術后心室的收縮與舒張功能急劇下降,導致心室受到明顯的牽張,快速誘導心室肌BNP基因的表達,使血漿BNP顯著升高,并且左心室重構使左心室張力增加,心肌細胞受到更大的張力,進而使BNP的分泌更為亢進。兩組患者術后△24 h BNP%及△48 h BNP%比較差異均有統計學意義,對照組△24 h BNP%及△48 h BNP%均小于心功能不全組,表明對照組術后BNP水平更為穩(wěn)定,無明顯升高,但通過ROC(AUC)結果顯示,△24 h BNP% AUCROC為0.812,相比于術后48 h來說,術后24 h血漿BNP變化率對于OPCABG患者術后早期出現心功能不全更能作出良好的預測,有一定準確性,△24 h BNP%越低,術后早期出現心功能不全的可能性就越小,最佳診斷值為18.05%。
OPCABG患者術后24 h、48 h BNP水平和術后24 h BNP水平變化率可對術后早期心功能不全的出現作出良好的預測,幫助臨床醫(yī)生調整治療策略,以減少心功能不全的發(fā)生。可進一步通過血漿BNP水平預測術后情況,是一種便捷、經濟、可動態(tài)連續(xù)性觀察的診斷預后方法。