黃建波 郭世燕 黃 培 賀江波

經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)為心肌血流重建術中創(chuàng)傷性最小的術式之一，不僅促進了灌注區(qū)域心肌供血的恢復，亦在一定程度上降低了外科手術對身體的過度創(chuàng)傷，臨床常用于冠心病治療中[1]。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，雖然PCI在治療冠心病方面有確切的療效，但術后仍有部分患者梗死血管支配區(qū)域心肌組織無法重新灌注，易損傷血管內皮，造成持續(xù)性的冠脈痙攣或冠脈血栓形成，或誘發(fā)機體炎癥反應，增加斑塊不穩(wěn)定性，從而促使心血管事件發(fā)生。有研究指出[3]，不同病變類型冠心病患者PCI術后康復情況存在一定差異，加之多數(shù)老年患者因冠狀動脈病變復雜，PCI治療后甚至出現(xiàn)支架內再狹窄、冠狀動脈再次堵塞等不良預后，而動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性在這一過程中起重要作用。但目前臨床上尚缺乏針對經擇期PCI治療后的不同病變類型老年冠心病患者與動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性相關性的研究，基于此，筆者將于本文探究不同病變類型對經擇期PCI治療后的老年冠心病患者動脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的影響。匯報如下：

表1 三組患者一般資料比較

資料與方法

1.一般資料 取2017年12月至2019年3月，于于我院住院并成功進行擇期PCI手術的187例老年冠心病患者，所有納入者均符合《穩(wěn)定性冠心病診斷和治療指南》的相關診斷標準[4]，且成功進行PCI治療。納入標準：①年齡≥65歲；②完成復查，且臨床資料完整；③未伴有血液系統(tǒng)疾病或急慢性感染者；④無心臟外科手術史、PCI手術史、心肌梗死史者；⑤無腦出血史及合并主動脈夾層；⑥患者均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①PCI治療1周后仍出現(xiàn)持續(xù)性靜息心絞痛或嚴重心律失常的高危者；②全身免疫系統(tǒng)疾病，嚴重心、肝、腎功能不全；③伴有甲狀腺疾病或者腎上腺皮質增生等內分泌疾病史；④近3個月內曾接受大手術或發(fā)生腦血管意外者；⑤合并惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病者。按照疾病嚴重程度的不同將納入對象分為單支組(n=79)、雙支組(n=60)及多支組(n=48)，三組基線資料比較無顯著差異(P>0.05)。詳見表1。

2.方法 行冠狀動脈造影前，所有患者均給予阿司匹林腸溶片(河北瑞森藥業(yè)有限公司；國藥準字：H20173209；規(guī)格：100 mg/片)100 mg/d，嚼服，硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司；國藥準字：H20000542；規(guī)格：25 mg/片)75 mg/d，口服，PCI時給予肝素鈉注射液(北京賽升藥業(yè)股份有限公司；國藥準字：H11020362；規(guī)格：12500 U/瓶)100 U/kg，所有患者均取右側橈動脈或股動脈入路。術后予阿托伐他汀鈣片(浙江樂普藥業(yè)股份有限公司；國藥準字：H20163270；規(guī)格：20 mg/片)20 mg/d治療，術后持續(xù)服藥。

3.觀察指標 ①斑塊穩(wěn)定性指標：分別于組PCI前及PCI后3 d，采集三組患者空腹靜脈血5 mL，抗凝處理后低速離心(速度：3 500 r/mim；半徑：8 cm)，留取清液，-40 ℃低溫下保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法(ELISA)檢測血清中脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)、凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體-1(Lox-1)、組織蛋白酶K(Cat K)、五聚素3(PTX3)等含量；②細胞凋亡相關分子：同上述方法制備血清，采用ELISA檢測血清中可溶性凋亡相關因子(sFas)及其配體(sFasL)、細胞淋巴瘤-2基因(Bcl-2)等含量。③炎癥反應指標：同上述方法制備血清，采用ELISA檢測血清中超敏C反應蛋白(hs-CRP)、IL-6、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)等含量。④血管內皮功能指標：同上述方法制備血清，采用硝酸還原法測定一氧化氮(NO)；采用放射免疫法測定血清中血栓素2(TXB2)、內皮素(ET)等含量。

4.統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.三組斑塊穩(wěn)定性指標比較 PCI前，三組Lp-PLA2、Lox-1、Cat K、PTX3比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PCI后，單支組Lp-PLA2、Lox-1、Cat K、PTX3均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組(P<0.05，表2)。

表2 三組斑塊穩(wěn)定性指標比較

表3 三組細胞凋亡相關分子比較

2.三組細胞凋亡相關分子比較 PCI前及PCI后，單支組sFas、sFasL均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組(P<0.05)；同時單支組Bcl-2均顯著高于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著高于多支組(P<0.05)。見表2。

3.三組炎癥反應指標比較 PCI前，三組IL-6、hs-CRP、MMP-9比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PCI后，單支組IL-6、hs-CRP、MMP-9均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組(P<0.05，表3)。

4.三組血管內皮功能指標比較 PCI前，三組TXB2、ET、NO比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；PCI后，單支組TXB2、ET均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組(P<0.05)；單支組NO顯著高于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著高于多支組(P<0.05，表4)。

討 論

冠心病為常見于老年群體的心腦血管疾病之一，是指一種因冠狀動脈痙攣或(和)冠狀動脈堵塞而引發(fā)的心血管疾病。冠心病具有發(fā)病急、危險性高、病情變化迅速等特點，PCI治療能及時將阻塞血管完全性開通，雖對于AMI患者近期療效顯著，但治療過程中易引起分支血管堵塞，造影劑及球囊導管等刺激血管痙攣，不單可誘導或加重局部炎癥反應，引發(fā)炎性因子大量生成，亦能夠直接導致血管內皮損傷及動脈粥樣斑塊破裂[5]。其中炎癥反應是貫穿冠心病各個病變階段的重要病理改變，其表達可間接反映冠心病患者粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性及破裂風險[6]。IL-6是一種多效能前炎性細胞因子，可促進全身炎癥反應，并能加速內皮下單核細胞和巨噬細胞的遷移，參與動脈粥樣硬化形成及斑塊破裂過程，從而破壞斑塊的穩(wěn)定性[7]。hs-CRP主要由肝臟合成，其作為一種急性期反應蛋白，不僅參與了機體局部或全身炎癥反應，亦在早期頸動脈粥樣斑塊中就有大量沉積，且與破裂數(shù)量呈正相關，是導致心血管疾病的重要獨立危險因素[8]。MMP-9作為一種炎性因子與冠狀動脈的彈性負性相關，其能夠特異性降解細胞外基質，同時亦可通過激活NF-κB炎癥信號通路，加速冠狀動脈粥樣斑塊形成、破裂[9]。本研究結果顯示，PCI前三組各炎癥反應指標比較無顯著差異，而PCI后單支組各炎癥反應指標均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組，筆者認為原因可能為病變支數(shù)越多，PCI操作時間越長，手術操作越復雜，越易促進機體炎癥介質的分泌，加重老年冠心病患者的炎癥反應程度，不利于提升患者的斑塊穩(wěn)定性。

表4 三組炎癥反應指標比較

表5 三組血管內皮功能指標比較

既往研究指出[10]，血管內皮所分泌的縮血管活性物質功能異常是動脈粥樣硬化、血栓形成的始動環(huán)節(jié)，這些血管活性物質可直接或間接地加速心血管病理變化。ET是一種具有強烈持久縮血管作用的血管活性多肽物質，分泌過量的ET會產生反作用，能夠進一步加重冠狀動脈缺血情況，啟動和促進動脈粥樣硬化形成和發(fā)展。NO作為一種舒血管因子，可清除細胞內的氧自由基，抑制血小板功能，阻止血栓形成，從而起改善動脈粥樣硬化作用。TXB2是具有顯著促血小板聚集效應的內源性因子，在動脈粥樣硬化、心腦血管疾病的病情發(fā)展變化過程中，其可經過僅為30 s的生物半衰期后迅速轉化為無活性TXB2，誘發(fā)血栓形成及促進動脈粥樣硬化因子分泌[11]。本研究中，PCI前三組各血管內皮功能指標比較，無顯著差異，而PCI后單支組TXB2、ET均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組，單支組NO顯著高于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著高于多支組，這就說明老年冠心病患者病變支數(shù)與PCI術后血管內皮功損傷呈明顯正相關關系。

動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性直接決定患者臨床結局，亦是臨床治療的主要目標。Lp-PLA2主要由成熟的巨噬細胞和淋巴細胞合成和分泌，參與了動脈粥樣硬化斑塊形成的所有階段。有研究發(fā)現(xiàn)[12]，Lp-PLA2經水解后可產生溶血卵磷脂及氧化型游離脂肪酸等炎性介質，刺激巨噬細胞轉化為泡沫細胞，泡沫細胞凋亡后聚集成粥樣硬化性斑塊。Lox-1作為一種細胞表面的清除受體，在正常情況下，其能結合或吞噬凋亡細胞，發(fā)揮清除受體作用，而在病理狀態(tài)下，其可與粥樣斑塊局部泡沫細胞內富含的過氧化低密度脂蛋白(Ox-LDL)相結合，引起進一步的氧化應激及炎癥反應，并誘導內皮細胞的凋亡，造成斑塊性質改變，從而促使心血管事件發(fā)生，形成惡性循環(huán)[13]。PTX3是一種急性期反應蛋白，多由血管內皮細胞及單核細胞分泌，可反映機體局部炎性損傷程度。有研究發(fā)現(xiàn)[14]，PTX3在血管內可與Ox-LDL相互作用，惡化血管內炎性環(huán)境，且在此環(huán)境下抑制血管內促纖維細胞因子釋放，促使斑塊纖維帽逐漸變薄，誘導頸動脈粥樣硬化。Cat K主要存在于纖維帽的平滑肌細胞、巨噬細胞中，且已經有研究證實在不穩(wěn)定性斑塊中Cat K含量較高[15]，這主要與其可降解斑塊纖維帽中的多種成分并降低斑塊穩(wěn)定性有關。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI前三組各斑塊穩(wěn)定性指標比較無顯著差異，而PCI后單支組各斑塊穩(wěn)定性指標均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組，提示老年冠心病患者病變支數(shù)越多，PCI后斑塊穩(wěn)定性越差，這亦是PCI影響患者斑塊穩(wěn)定性的直觀證據(jù)。心肌缺血缺氧性損傷可導致心肌細胞壞死，并透過損壞的包膜進入循環(huán)血，主要表現(xiàn)為促凋亡指標/抗凋亡指標的表達失衡，故其表達量可直觀評估心肌損傷嚴重程度[16-17]。本研究中，PCI前及PCI后，單支組sFas、sFasL均顯著低于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著低于多支組，而單支組Bcl-2均顯著高于雙支組、多支組，且雙支組亦顯著高于多支組，證實老年冠心病患者病變支數(shù)越多，其心肌損傷越為嚴重，且PCI對病變程度復雜患者亦具有更為明顯的影響。

綜上所述，擇期PCI可在一定程度上造成老年冠心病患者血管內皮損傷，引發(fā)炎性反應，并誘導心肌細胞凋亡，致使斑塊穩(wěn)定性降低，且病變支數(shù)越多內皮損傷程度、炎性反應越強，心肌損傷越嚴重，不利于穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。然而，本研究因諸多客觀性素，存在不足有：①PCI術后患者只進行了一次生化指標測定，可能存在偏差。②樣本量小，并沒有長期隨訪觀察，可能存在偏倚。③為單中心研究，因自身局限性，可能會引起部分誤差，