曹勇 李愛茹 唐歡

摘要?目的：探討滌痰湯對(duì)腦梗死（CI）療效及血栓彈力圖、血管內(nèi)皮因子水平影響性。方法：選取2016年12月至2019年3月北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院收治的CI的腦梗死患者95例作為研究對(duì)象，按就診順序隨機(jī)分為對(duì)照組（n=47）和觀察組（n=48），對(duì)照組常規(guī)西藥治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用滌痰湯加減，均治療4周。觀察并比較2組治療前、治療后的療效、血栓彈力圖、血管內(nèi)皮因子、炎性因子、氧化應(yīng)激指標(biāo)、中醫(yī)證候積分等變化。結(jié)果：觀察組患者治療后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、丙二醛（MDA）、人內(nèi)皮素-1（ET-1）、重組蛋白MMP-9、血小板活化因子（PAF）、最大血塊強(qiáng)度（MA）、血細(xì)胞凝集塊形成速率（α角）、中醫(yī)證候積分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS評(píng)分）、血管內(nèi)皮因子AngⅡ、血管內(nèi)皮因子GMP-140較對(duì)照組下降幅度更大（均P<0.05），而超氧化物歧化酶（SOD）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）、凝血反應(yīng)時(shí)間（R值）、血小板凝集塊形成時(shí)間（K值）、日常生活能力評(píng)分（BI評(píng)分）、血管內(nèi)皮因子NO上升幅度及總有效率均較對(duì)照組高（均P<0.05）。結(jié)論：滌痰湯能抑制CI炎性因子和氧化應(yīng)激，抑制血栓形成，保護(hù)腦神經(jīng)，從而改善癥狀和提高生命質(zhì)量。

關(guān)鍵詞?滌痰湯;腦梗死;血栓彈力圖;血管內(nèi)皮因子;療效;炎性因子;氧化應(yīng)激;生命質(zhì)量;中醫(yī)證候積分

Effects of Ditan Decoction on Prognosis of Patients with Cerebral Infarction and Thromboelastogram Index and Vascular Endothelial Factor Level

CAO Yong，LI Airu，TANG Huan

（Emergency Department，F(xiàn)angshan Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 102400，China）

Abstract?Objective：To explore the effects of Ditan Decoction on cerebral infarction（CI）and the levels of thromboelastogram and vascular endothelial factor.Methods：A total of 95 patients with CI from December 2016 to March 2019 in Fangshan Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine were selected as the study objects.According to the order of treatment，they were divided into 2 groups：a control group（n=47），and a study group（n=48）.The control group was treated with conventional Western medicine，and the observation group was treated with modified Ditan Decoction for 4 weeks.The efficacy of the 2 groups when they were enrolled and when the treatment was completed，thromboelastogram，vascular endothelial factor，inflammatory factor，oxidative stress index and TCM syndrome score etc.were observed and compared between the 2 groups.Results：After treatment，TNF-α，CRP，MDA，ET-1，MMP-9，PAF，MA，α angle，TCM syndrome scores，NIHSS score，Ang Ⅱ，GMP-140 in the study group decreased more than those in the control group，while SOD，IGF-1，R value，K value，BI score，NO increase and total effective rate were higher than those in the control group（P<0.05）（P<0.05）.Conclusion：Ditan Decoction can inhibit CI inflammatory factors and oxidative stress，inhibit thrombosis，protect brain nerves，improve symptoms and improve quality of life.

Keywords?Ditan Decoction; Cerebral infarction; Thromboelastography; Vascular endothelial factor; Therapeutic effects; Inflammatory factor; Oxidative stress; Quality of life; TCM syndrome scores

中圖分類號(hào)：R285.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.05.016

腦梗死（Cerebral Infarction，CI）是在單位時(shí)間內(nèi)供應(yīng)腦部血流急劇減少或發(fā)生閉塞性血栓病變后致使靶器官局部腦組織缺血、壞死，引起靶器官神經(jīng)功能缺損的急性缺血性疾病，具有三高一低特點(diǎn)，隨著腦血管疾病趨向低齡化，CI不斷危害人類健康。早發(fā)現(xiàn)、早治療是CI的關(guān)鍵[1]。研究腦血管病因、高危因素、病理生理、治療手段等不僅能改變CI患者預(yù)后，同時(shí)能減輕家庭社會(huì)負(fù)擔(dān)，具有良好人文、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。西醫(yī)在治療上以搶救缺血半暗帶中未凋亡仍有相應(yīng)功能神經(jīng)細(xì)胞為主，降低腦細(xì)胞損害，超早期以動(dòng)靜脈溶栓為主，但溶栓時(shí)間要求高，而早期介入取栓很難在基層醫(yī)院開展。此病歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，是風(fēng)、火、痰、瘀、氣、血等作用于人體，引起機(jī)體血瘀氣滯、運(yùn)行失常，臟腑功能失衡，致使虛、瘀、痰互結(jié)[2]。痰濁為致病源，血瘀為病邪核心，風(fēng)邪為發(fā)病之使。因痰濁瘀血內(nèi)阻誘導(dǎo)體內(nèi)濁痰，瘀血加劇，久之脈絡(luò)受損，脈絡(luò)壁不穩(wěn)定則脫落，激化血栓形成，脈絡(luò)壅滯阻滯[3]。故CI發(fā)病是因痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻不通，腦髓失養(yǎng)，治療關(guān)鍵是化瘀祛痰。滌痰湯記載于《嚴(yán)氏濟(jì)生方》，由半夏、橘紅、茯苓、人參、天南星、枳實(shí)、石菖蒲、竹茹等組成，具有滌痰開竅之功。本研究采用滌痰湯治療CI，在改善癥狀、保護(hù)神經(jīng)功能、抑制氧化應(yīng)激方面收到良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年12月至2019年3月北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院收治的CI的腦梗死患者95例作為研究對(duì)象，按就診順序分成對(duì)照組（n=47例）和觀察組（n=48例）。對(duì)照組中男29例，女18例，年齡45～65歲，平均年齡（54.56±4.67）歲，病程2.5～28 h，平均病程（17.44±2.45）h，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS評(píng)分）（11.12±1.42）分，發(fā)病至就診時(shí)間（8.93±1.33）h、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）（48.97±8.13）ng/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）（15.64±2.44）mg/L，中醫(yī)證候積分（22.24±1.45）分。觀察組中男28例，女20例，年齡42～65歲，平均年齡（54.56±4.67）歲，病程3～31 h，平均病程（17.46±2.46）h，NIHSS評(píng)分（11.13±1.39）分，發(fā)病至就診平均時(shí)間（8.91±1.31）h，TNF-α（48.95±8.11）ng/L，CRP（15.62±2.42）mg/L，中醫(yī)證候積分（22.25±1.43）分。2組患者年齡、性別、病程、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS評(píng)分）、發(fā)病至就診時(shí)間、TNF-α、CRP、中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)實(shí)施[倫理批件號(hào)：2016（倫）審第13號(hào)]。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[4]，為急性起病，局灶性神經(jīng)功能缺損，癥狀體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上，腦部CT、MRI排除腦出血和其他病變，存在責(zé)任梗死病灶。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]，診斷為中風(fēng)，證型為風(fēng)痰阻絡(luò)證。主癥：偏癱、神識(shí)昏蒙、言語謇澀或不語，偏身感覺障礙;次癥：頭痛、眩暈、痰多而黏，惡心嘔吐，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈弦滑。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）年齡20～65歲，性別不限;2）符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有完整病史資料;3）發(fā)病時(shí)間<2周，簽署知情同意書;4）NIHSS評(píng)分為10～35分，依從性好。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）特殊人群，如孕婦、哺乳期、精神病者;2）患者處于中風(fēng)恢復(fù)期/后遺癥期;3）因外傷、腦腫瘤、風(fēng)濕性心臟病等引起腦栓塞者;4）合并嚴(yán)重心血管疾病，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如消化道出血、肝腎功能不全;5）參與其他藥物研究者。

1.5?脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)?患者因自身原因終止治療方案或因患者原因研究方案所需資料收集不完整者。

1.6?治療方案?2組患者均予基礎(chǔ)治療，臥床休息，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）100 mg口服，瑞舒伐他?。ㄕ憬┬滤帢I(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080482）10 mg口服，1次/d;血塞通針（生產(chǎn)昆明制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026438）400 mg和0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈點(diǎn)注，1次/d;依達(dá)拉奉注射液（吉林省輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080592）30 mg和0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈點(diǎn)注，1次/d?？刂骑B內(nèi)壓，予20%甘露醇靜脈點(diǎn)注，同時(shí)調(diào)整血糖血壓，存在呼吸道感染則加用頭孢菌素類抗菌藥物，由吞咽困難則鼻飼，小便失禁則留置導(dǎo)尿。

觀察組加用滌痰湯加減治療，處方：半夏、竹茹各12 g，橘紅、膽南星、石菖蒲、枳實(shí)、茯苓各10 g，人參4 g，甘草6 g。隨癥加減，高血壓加夏枯草、龍骨、牡蠣各10 g;糖尿病加翻白草10 g;氣虛明顯加白術(shù)、黃芪各10 g;血虛明顯加當(dāng)歸、白芍各10 g;肝陽上亢加天麻、鉤藤、石決明各10 g;大便秘結(jié)加瓜蔞、大黃各10 g。以上藥物水煎煮，取汁400 mL，分早晚2次服完，每日1劑，連續(xù)治療4周。

1.7?觀察指標(biāo)及方法

1.7.1?生化指標(biāo)檢測(cè)?包括TNF-α、CRP、丙二醛（MDA）、人內(nèi)皮素-1（ET-1）、重組蛋白MMP-9、血小板活化因子（PAF）、超氧化物歧化酶（SOD）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1），空腹抽取靜脈血，3 000 r/min離心5 min，置于-20 ℃冰箱中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

1.7.2?血栓彈力圖?空腹抽取靜脈血，3 000 r/min離心5 min，置于-20 ℃冰箱中保存，由北京樂普血栓彈力圖儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括凝血反應(yīng)時(shí)間（R值）、血小板凝集塊形成時(shí)間（K值）、最大血塊強(qiáng)度（MA）、血細(xì)胞凝集塊形成速率（α角）[6]。

1.7.3?血管內(nèi)皮因子檢測(cè)?空腹抽取靜脈血，3 000 r/min離心5 min，置于-20 ℃冰箱中保存，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，指標(biāo)包括AngⅡ、GMP-140、NO[7]。

1.7.4?中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分、日常生活能力評(píng)分（BI評(píng)分）評(píng)價(jià)?中醫(yī)證候包括半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、感覺減退等，每項(xiàng)按照無、輕、中、重分別記0、2、4、6分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越重。NIHSS評(píng)分越低，則神經(jīng)功能越好。BI采用巴氏指數(shù)進(jìn)行，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高生活能力越好[8]。

1.8?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?觀察并比較2組總療效，按NIHSS評(píng)分分值減少程度判斷?；救鸀楣δ苋睋p評(píng)分減少>91%，病殘程度0級(jí);顯著進(jìn)步為功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí);進(jìn)步為功能缺損評(píng)分減少18%～45%;無效為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.9?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者治療前后炎性因子等指標(biāo)比較?2組患者治療前各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組治療后TNF-α、CRP、MDA、ET-1、MMP-9、PAF較治療前顯著下降，SOD、IGF-1較治療前均顯著升高（P<0.05），且觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2?2組患者治療前后血栓彈力圖指標(biāo)比較?2組患者治療前各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組治療后R值、K值較治療前顯著升高，MA、α角較治療前均顯著降低（P<0.05），且觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3?2組患者療效比較?對(duì)照組基本痊愈率19.15%、總有效率76.59%，觀察組基本痊愈率29.17%、總有效率87.5%，觀察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4?2組患者治療前后中醫(yī)證候積分等比較?2組患者治療前各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組治療后BI評(píng)分顯著升高，中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分較治療前均顯著降低（P<0.05），且觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.5?2組患者治療前后血管內(nèi)皮因子指標(biāo)比較?治療前對(duì)照組AngⅡ、NO、GMP-140分別為（140.25±14.34）ng/mL、（47.86±4.77）μmol/L、（24.77±3.67）ng/mL，治療后分別為（101.55±12.34）ng/mL、（52.11±4.84）μmol/L、（21.34±2.96）ng/mL;治療前觀察組AngⅡ、NO、GMP-140分別為（136.72±15.64）ng/mL、（47.84±4.74）μmol/L、（24.74±3.65）ng/mL，治療后分別為（89.95±10.23）ng/mL、（56.35±5.12）μmol/L、（17.89±3.25）ng/mL。2組患者治療后較治療前AngⅡ、GMP-140均顯著下降，NO顯著升高，且觀察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見圖1～圖3。

3?討論

滌痰湯主治中風(fēng)“痰迷心竅、舌強(qiáng)不能言”，具有益氣祛痰、化濁宣竅功效，廣泛運(yùn)用于臨床本虛標(biāo)實(shí)、痰濁作祟之證，而CI為中風(fēng)病范疇，中風(fēng)病發(fā)病基礎(chǔ)是年老體衰、正氣虛損，因臟腑經(jīng)絡(luò)功能失常，氣血逆亂所致。病機(jī)核心是痰瘀交阻、互結(jié)為病[9]。而CI發(fā)病關(guān)鍵是痰濁和瘀血，痰瘀相互轉(zhuǎn)化，依存和消長(zhǎng)，痰濁黏滯，致使血行不暢，津血難行，聚集則為痰濁，故CI治療關(guān)鍵是滌痰化瘀、痰瘀并治。滌痰湯中，半夏、竹茹、橘紅、枳實(shí)具有燥濕化痰、清熱除煩功效[10]，方中半夏辛溫，歸脾胃肺經(jīng)，具有燥濕化痰、降逆止嘔、散結(jié)消痞;石菖蒲化痰開竅、鎮(zhèn)驚醒神;膽南星、茯苓、人參、甘草能補(bǔ)氣滲濕，促使?jié)駸o所聚，痰無所生，以固其本[11];茯苓利水滲時(shí)、健脾寧心，利竅能開心益智、導(dǎo)濁生津，去濕則逐水燥脾、補(bǔ)中健胃;膽南星清火化痰、鎮(zhèn)驚定癇，治中風(fēng)痰迷、頭風(fēng)眩暈。綜上所述，該方組方準(zhǔn)確、配伍精當(dāng)，功能以化痰熄風(fēng)通絡(luò)為主，主治CI風(fēng)痰阻絡(luò)證。且謹(jǐn)守病機(jī)、作用獨(dú)特，CI病變?cè)谀X，病機(jī)為痰瘀互結(jié)致使血瘀腦神，而化痰通絡(luò)藥對(duì)證立，有效恢復(fù)CI功能。該方適應(yīng)面廣，只要存在痰濁瘀血均可使用，中醫(yī)藥治療安全性高、無肝腎功能損害是一大特點(diǎn)[12]。結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)，該湯劑具有以下藥理作用[13-14]：1）擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，能提高CI血流速度，降低血管阻力;2）抗凝血機(jī)制，能降低PAI以改善神經(jīng)功能障礙;3）抗血小板聚集，半夏、橘紅等可抑制血小板聚集及血栓形成，改善腦循環(huán)和神經(jīng)功能;4）抗氧自由基損傷，能抑制體內(nèi)脂質(zhì)過氧化物、血漿內(nèi)皮素和炎性物質(zhì)。

TNF-α、CRP等炎性因子在CI發(fā)病過程中扮演重要角色，能介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，抑制纖溶，促進(jìn)凝血，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增生，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。而氧化應(yīng)激和CI發(fā)病也有關(guān)，腦血管堵塞，周圍神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧受損，機(jī)體釋放大量氧自由基損傷細(xì)胞膜，造成神經(jīng)功能嚴(yán)重受損，MDA顯著下降說明滌痰湯能抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，故SOD顯著升高[15]。ET-1和NO是反映血管內(nèi)皮收縮/舒張功能指標(biāo)，正常情況下兩者處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，兩者一方失常則會(huì)加重梗死灶。CI發(fā)病腦血流量供應(yīng)不足，神經(jīng)血管處于收縮狀態(tài)，神經(jīng)血管內(nèi)皮受到損傷，而加用滌痰湯后兩者趨向平衡[16]。MMP-9能降解彈性和膠原蛋白，促進(jìn)硬化斑塊破裂，加重病情;PAF可經(jīng)促炎、促氧化和促血栓等作用加重腦損害[17]。IGF-1是一種神經(jīng)保護(hù)功能的營(yíng)養(yǎng)因子[18]。本研究結(jié)果顯示，MMP-9、PAF顯著下降，IGF-1顯著升高，可見滌痰湯能減輕腦部損傷，保護(hù)神經(jīng)功能。

血栓彈力圖是近些年新興的反映凝血功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，R值反映內(nèi)源性凝血因子水平;K值反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白能力和凝血酶含量;α角反映血細(xì)胞凝集塊形成速度，MA反映最大血塊強(qiáng)度，是纖維蛋白原和血小板形成復(fù)合物緊密度指標(biāo)[19]。本研究結(jié)果顯示，R值、K值顯著升高，α角、MA顯著下降，證實(shí)滌痰湯能抑制血小板聚集，改善CI凝血狀態(tài)，防止血栓形成。CI發(fā)病后血循環(huán)減少，腎小球球旁細(xì)胞分泌大量腎素，水解后形成AngⅡ，血管收縮，血壓升高，而加重病情。GMP-140是血小板膜上蛋白質(zhì)，是血小板活化程度敏感指標(biāo)[20]。

結(jié)合加用滌痰湯后患者BI評(píng)分顯著升高，而NIHSS評(píng)分、中醫(yī)證候積分顯著降低，可以認(rèn)為該方劑能顯著提高患者生命質(zhì)量，保護(hù)神經(jīng)功能，緩解癥狀。

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（2019-04-30收稿?責(zé)任編輯：芮莉莉）