周 茜，葉姍羽，龐敏宜，羅廣華，鐘 梅

(1.東莞市黃江醫(yī)院，廣東 東莞 523750；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515)

貧血是妊娠婦女較為常見的并發(fā)癥，發(fā)病率高，隨著孕期的不斷增加，孕婦的血容量日益上升，需要大量的血細胞，以補充胎兒的生長需求，營養(yǎng)性貧血是妊娠婦女貧血的常見病因[1]。網(wǎng)織紅細胞(Reticulocyte，RET)是介于晚幼紅細胞和成熟紅細胞之間尚未完全成熟的紅細胞，是反映骨髓紅系造血功能的重要指標，臨床上常用RET來評價貧血類型診斷[2]。維生素A(Vitamin A，VA)是一種脂溶性維生素，可通過促進細胞增長、繁殖，參與生長發(fā)育、視覺功能和造血功能等多種生理功能[3]，國內(nèi)外關于孕婦VA水平對網(wǎng)織紅細胞參數(shù)及新生兒VA的影響相關研究甚少。本研究擬通過病例對照研究，了解妊娠晚期VA水平、網(wǎng)織紅細胞參數(shù)及新生兒臍帶血VA水平相關現(xiàn)況，旨在探討妊娠晚期VA缺乏對網(wǎng)織紅細胞參數(shù)及新生兒VA水平的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2018年3月至2018年12月在東莞市黃江醫(yī)院分娩的599例產(chǎn)婦資料，年齡17-43歲，平均年齡(28.04±5.02)歲。納入標準：①單胎妊娠；②無妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠合并癥；③無原發(fā)或繼發(fā)的血液系統(tǒng)疾病；④孕婦同意參與該項研究，并簽署知情同意書。排除標準：①多胎妊娠；②妊娠期高血壓或糖尿病；③存在血液系統(tǒng)疾??；④有心臟病或肝腎相關系統(tǒng)疾病。該研究經(jīng)東莞市黃江醫(yī)院倫理委員會審核并批準實施。

1.2檢測方法

產(chǎn)婦采集空腹靜脈血，新生兒采集臍靜脈血3～5mL，分別檢測網(wǎng)織紅細胞參數(shù)和血清VA水平。網(wǎng)織紅細胞參數(shù)采用邁瑞B(yǎng)SD5800全自動五分類血細胞分析儀檢測，維生素A檢測樣本經(jīng)冷鏈運輸至深圳和合醫(yī)學檢驗實驗室，采用高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法進行檢測。

1.3分組標準

VA濃度參照文獻[4]進行分組：①缺乏組：維生素A濃度<0.30mg/L；②正常組：維生素A濃度范圍0.30mg/L～0.69mg/L。本研究未檢測到維生素A過量(≥0.70mg/L)病例。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1產(chǎn)婦及其新生兒VA缺乏現(xiàn)況

在599例研究對象中，產(chǎn)婦VA缺乏者共141例，占孕婦總?cè)藬?shù)的23.54%(141/599)，新生兒VA缺乏者563例，占新生兒總數(shù)的93.99%(563/599)。

2.2產(chǎn)婦VA水平與網(wǎng)織紅細胞參數(shù)及新生兒VA水平的相關性

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦VA水平與未成熟網(wǎng)織紅細胞指數(shù)(immature reticulocyte fraction，IRF)呈負相關(r=-0.17；P<0.05)，與網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量(reticulocyte hemoglobin content，RET-He)及新生兒VA水平呈正相關(r=0.14，P<0.05；r=0.20，P<0.05)，與網(wǎng)織紅細胞絕對數(shù)(reticulocyte count，RET#)、網(wǎng)織紅細胞百分比(percentage of reticulocytes，RET%)的相關性無統(tǒng)計學意義(r<0.01，P>0.05；r=-0.04，P>0.05)，見表1。

表1 產(chǎn)婦VA水平與網(wǎng)織紅細胞參數(shù)的相關性

2.3 VA缺乏組與正常組產(chǎn)婦網(wǎng)織紅細胞參數(shù)比較

本研究結(jié)果顯示， VA缺乏組產(chǎn)婦與正常組的低熒光強度網(wǎng)織紅細胞(low fluorescence intensity reticulocytes，LFR)和新生兒VA濃度低于正常組(t=3.18，P<0.05；t=4.73，P<0.05)，而中熒光強度網(wǎng)織紅細胞(medium fluorescence intensity reticulocytes，MFR)和IRF高于正常組(t=3.31，P<0.05；t=3.18，P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義，見表2。

2.4母兒VA缺乏的關系分析

本研究結(jié)果顯示，VA缺乏組產(chǎn)婦所分娩新生兒臍帶血VA缺乏率高于正常組(χ2=4.92，P<0.05)，產(chǎn)婦VA缺乏是新生兒VA缺乏的獨立影響因素(OR=3.57，95%CI：1.08～11.83，P=0.03)，見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦網(wǎng)織紅細胞參數(shù)及新生兒VA水平比較

表3 母兒VA缺乏的關系分析

2.5 ROC曲線分析

本研究結(jié)果顯示，母親VA缺乏預測新生兒VA缺乏的ROC曲線下面積為0.63(95%CI：0.54～0.72，P=0.01)，截斷值為0.36mg/L，其靈敏度為48.30%，特異度為75.00%。

3討論

3.1本地區(qū)產(chǎn)婦及新生兒VA缺乏情況

VA屬于脂溶性的醇類物質(zhì)，具有維持機體正常生長發(fā)育、維持正常視覺功能、促進免疫球蛋白合成等多種生理功能[3]，此外，有研究表明，VA還可促進早期胚胎神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，維持骨骼發(fā)育，一旦缺乏可引起胚胎死亡或發(fā)育畸形[5]。隨著孕期的延長，母體及胎兒所需VA也不斷增加，但由于部分孕婦妊娠反應嚴重，加上膳食結(jié)構不合理等因素，導致孕婦攝入VA嚴重不足，從而出現(xiàn)維生素A缺乏[4]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦和新生兒VA缺乏比例分別為23.54%和93.99%，缺乏比例較高，尤其是新生兒，而VA缺乏可影響血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、視覺等多器官功能[6]，故本研究進一步探討VA缺乏對紅系造血的影響。

3.2妊娠晚期VA缺乏與網(wǎng)織紅細胞參數(shù)

網(wǎng)織紅細胞是紅細胞成熟的前期階段，臨床上常用它來判斷紅細胞活動度，網(wǎng)織紅細胞參數(shù)在血液系統(tǒng)相關疾病中具有重要的診斷意義，能較好地反映骨髓造血功能。依據(jù)其成熟程度的不同，將網(wǎng)織紅細胞分成低熒光強度網(wǎng)織紅細胞、中熒光強度網(wǎng)織紅細胞(MFR)和高熒光強度網(wǎng)織紅細胞，其中LFR是較為成熟的網(wǎng)織紅細胞，MFR和HFR是不成熟的網(wǎng)織紅細胞，而IRF則是MFR和HFR的總和。網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白(RET-He)是反映RET質(zhì)量的有效指標，可用于妊娠期貧血，尤其是缺鐵性貧血的鑒別診斷[7]。研究表明，貧血孕婦血漿維生素A濃度明顯低于正常孕婦[5]，而基于兒童的研究也表明，補充VA可改善缺鐵性貧血的治療效果，明顯提升血紅蛋白含量[8]。本研究結(jié)果顯示，與VA水平正常的產(chǎn)婦相比較，VA缺乏產(chǎn)婦的未成熟的網(wǎng)織紅細胞數(shù)量較高，網(wǎng)織紅細胞血紅蛋白含量較低，這與缺鐵性貧血患者網(wǎng)織紅細胞的變化一致[2]，提示維生素A可能通過影響鐵代謝，引起網(wǎng)織紅細胞的成熟障礙，從而導致貧血的發(fā)生。這一假想是否成立，仍需要進一步通過對照研究和動物實驗予以證實。

3.3產(chǎn)婦維生素A水平對臍帶血維生素A水平的影響

母體循環(huán)中的維生素A是胎兒的唯一來源，但胎盤對維生素A的轉(zhuǎn)運能力有限，因而新生兒臍帶血維生素A水平明顯低于孕母，加上母乳維生素A含量少，導致純母乳喂養(yǎng)的嬰兒維生素A缺乏的情況更為嚴重[5]。研究表明，孕母和新生兒期維生素A缺乏可導致嬰幼兒貧血、支氣管肺發(fā)育不良等疾病，甚至與Ⅰ型糖尿病的發(fā)生有關，值得引起重視[8]。我們的研究結(jié)果表明，臍帶血VA水平與其母親VA水平呈正相關，VA缺乏組產(chǎn)婦所分娩的新生兒臍帶血VA缺乏率明顯高于正常組，提示妊娠晚期VA缺乏可導致新生兒VA水平降低。隨后，我們采用ROC曲線分析了產(chǎn)婦VA水平預測臍帶血VA缺乏的意義，結(jié)果曲線下面積為0.63，VA濃度的截斷值為0.36mg/L，此時靈敏度為48.3%，特異度為75.0%。該截斷值已明顯高于血清維生素A水平的正常值參考標準(0.3mg/L)，但仍只能預測接近一半的臍帶血VA缺乏病例。如果需要將靈敏度提高至90.0%以上，此時的截斷值更是升高到0.49mg/L。這一結(jié)果提示我們，臨床上需要將孕婦VA濃度維持在明顯高于目前正常標準的水平，才可保證其新生兒VA的正常水平，但具體維持在什么濃度比較安全，仍需要多中心的大樣本量隊列研究進行確定。

綜上所述，我院產(chǎn)婦維生素A缺乏的比例仍然較高，維生素A缺乏可導致網(wǎng)織紅細胞參數(shù)出現(xiàn)類似于缺鐵性貧血的改變，推測維生素A缺乏可能通過影響鐵代謝導致妊娠期貧血。同時，孕婦維生素A缺乏可導致臍帶血維生素A水平降低。因此，孕期應定期監(jiān)測維生素A濃度，并合理補充使其維持在明顯高于目前正常標準的水平，以減少貧血及新生兒維生素A缺乏的發(fā)生率。