陳紅衛(wèi)

（安陽縣總醫(yī)院，河南 安陽 455133）

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種表現(xiàn)為黃疸、右上腹疼痛、肝功能異常、急性化膿性膽管炎、膽石性胰腺炎等癥狀的臨床常見膽石癥[1]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病程較長、易反復(fù)發(fā)作且腹痛癥狀明顯，其發(fā)病率占膽石癥的9.2%～33.0%，若患者發(fā)生完全性梗阻，隨著病情發(fā)展，感染程度加重，將危及生命安全，需盡早給予患者治療[2-3]。手術(shù)是臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要手段，開腹手術(shù)是以往常用術(shù)式，經(jīng)膽總管切開和膽囊切除取石，可有效改善患者病情，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、疼痛明顯且術(shù)后易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)[4-5]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，逐漸成為臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常用手段。本研究選擇2017年3月—2019年2月就診于我院的42例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，并取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院接診的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。觀察組男32例，女10例；年齡41～78歲，平均年齡（53.67±3.28）歲；病程3個(gè)月～11年，平均病程（4.35±1.22）年；合并肝內(nèi)膽管結(jié)石5例，膽源性胰腺炎6例，高血壓病10例，冠心病6例，糖尿病3例，呼吸系統(tǒng)慢性疾病3例。對(duì)照組男30例，女12例；年齡40～77歲，平均年齡（53.70±3.24）歲；病程4個(gè)月～11年，平均病程（4.32±1.20）年；合并肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，膽源性胰腺炎7例，高血壓病12例，冠心病5例，糖尿病4例，呼吸系統(tǒng)慢性疾病1例。兩組基本資料比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹部超聲、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；無自身免疫系統(tǒng)疾?。荒懣偣苤睆?.5～1.2 cm；無惡性腫瘤；自愿加入本次研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽道手術(shù)、腹部手術(shù)史；肝膽系統(tǒng)急性炎癥；膽囊三角粘連；腹腔粘連；急性重癥膽囊炎；膽道化膿性炎癥；心、腎等重要器官嚴(yán)重不全；凝血功能異常。

1.2 方法 兩組手術(shù)均在全麻下實(shí)施。對(duì)照組行常規(guī)開腹手術(shù)：取仰臥位，于右弓肋下緣做一切口，切除膽囊，并于膽總管前壁做一縱行切口，將結(jié)石取凈，沖洗膽總管，放置引流管，將膽總管用可吸收線縫合，放置T管。觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)：取頭高足低的仰臥位，使用三孔法進(jìn)行手術(shù)。在劍突下3 cm偏右側(cè)約1 cm位置穿刺，將膽囊動(dòng)脈與膽囊管于膽囊三角區(qū)分離，用超聲刀離斷膽囊動(dòng)脈，膽囊管先不切斷。使用可吸收夾在近膽總管處夾閉，牽引，防止膽囊內(nèi)小結(jié)石落入膽總管內(nèi)?？v行做一約1 cm切口于膽總管前壁，經(jīng)膽總管切口和劍突下穿刺孔置入膽道鏡，將膽總管內(nèi)結(jié)石取出。使用導(dǎo)尿管沖洗膽總管，明確無殘留結(jié)石后，放置T管引流，將膽總管切口縫合，注入生理鹽水，確認(rèn)無滲漏后，將膽囊切除，關(guān)閉切口。術(shù)后3周，兩組患者均接受T管造影檢查，觀察膽總管通暢情況，確認(rèn)膽總管通暢且膽總管下段無結(jié)石時(shí)，則將T管拔除。術(shù)后，兩組均常規(guī)禁食，使用抗菌藥物抗感染。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（2）分別采集兩組術(shù)前、術(shù)后24 h外周靜脈血5 ml，以3000 r/min轉(zhuǎn)速和15 cm的離心半徑行離心操作10 min，取上清液。使用美國BD公司的全自動(dòng)血生儀（BACTEC9050）檢測門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBiL)。（3）觀察兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況和并發(fā)癥發(fā)生情況（切口感染、膽漏、肺部感染等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0軟件，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較 見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后TBiL、ALP、ALT、AST水平比較見表2。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用、并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

表1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后排氣時(shí)間（d） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 42 110.45±25.59 2.73±0.72 94.59±10.31 9.88±2.54觀察組 42 108.68±27.70 1.62±0.44 30.50±5.68 5.39±1.32

表2 兩組手術(shù)前后TBiL、ALP、ALT、AST水平比較（

表2 兩組手術(shù)前后TBiL、ALP、ALT、AST水平比較（

與同組術(shù)前相比，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，bP＞0.05，cP＜0.05。

組別 n TBiL（mmol/L） ALP（U/L） ALT（U/L） AST（U/L）對(duì)照組 術(shù)前 42 73.30±3.48 85.39±5.46 154.59±8.94 134.70±14.29術(shù)后 89.42±4.54a 149.01±12.09a 210.39±15.44a 214.30±21.48a觀察組 術(shù)前 42 73.35±3.47b 85.41±5.42b 154.62±8.92b 134.72±14.32b術(shù)后 78.91±4.09ac 103.39±7.38ac 178.46±11.17ac 167.79±17.58ac

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石作為膽道系統(tǒng)常見疾病，兩者易合并出現(xiàn)，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與膽汁淤滯和膽汁酸、膽固醇濃度比例變化等因素相關(guān)，以膽絞痛、右上腹隱痛等為主要表現(xiàn)，對(duì)患者的正常生活與工作造成嚴(yán)重的影響[6-8]。手術(shù)切除膽囊，將膽總管結(jié)石取出，解除梗阻是臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要方式；開腹手術(shù)治療本病療效確切，術(shù)后留置T管可避免患者術(shù)后發(fā)生膽漏，為治療殘留結(jié)石預(yù)留了取石通道[7-9]。但該手術(shù)治療具有風(fēng)險(xiǎn)較高、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等不足，年齡較大、體質(zhì)較差患者難以耐受[10-11]。

隨著微創(chuàng)外科手術(shù)的逐漸發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛藥物使用率、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及肝功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，兩組手術(shù)時(shí)間相似，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果更佳。游勤建等[12]分別采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)、傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，結(jié)果顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后肛門排氣時(shí)間均低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間相似，與本研究結(jié)果基本一致。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)經(jīng)膽囊管使用膽道鏡探查，可避免損傷膽道，保留膽道正常生理功能；對(duì)胃腸刺激損傷較小，不會(huì)引起胃腸功能紊亂，可縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，利于患者早期下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，同時(shí)術(shù)中切口較小，對(duì)患者機(jī)體造成的損害較小，能有效減輕患者疼痛程度，減少術(shù)后疼痛藥物的使用，且不易留下明顯的疤痕[13-15]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中操作主要依賴腹腔鏡、膽道鏡實(shí)施，能為術(shù)者提供清晰的術(shù)野，便于對(duì)血管處的精細(xì)操作，減少術(shù)中出血量，同時(shí)可避免因炎性水腫而誘發(fā)膽汁排出不暢。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療效果確切，具有出血量少、鎮(zhèn)痛藥物使用率低、并發(fā)癥發(fā)生率低、對(duì)肝功能的影響較小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。