羅根培

缺血性腦卒中為臨床最常見的腦血管病類型，本病常以顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，臨床不僅具有較高的發(fā)病率，同時(shí)也具有較高的致殘率及致死率，預(yù)后往往并不理想[1]。近年來臨床觀察顯示，頸動(dòng)脈狹窄為導(dǎo)致缺血性腦卒中最為主要的危險(xiǎn)因素之一，且對(duì)患者的預(yù)后有著十分重要的影響[2]。本研究選取存在頸動(dòng)脈狹窄的缺血性腦卒中患者作為觀察對(duì)象，探討頸動(dòng)脈支架植入術(shù)在此類患者治療中的應(yīng)用價(jià)值，以期更為有效地指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年3月至2019年4月間就診于東莞市人民醫(yī)院，存在頸動(dòng)脈狹窄的70例缺血性腦卒中患者作為觀察對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為2組，以接受常規(guī)藥物治療者為藥物組，以接受頸動(dòng)脈支架植入術(shù)聯(lián)合藥物治療者為支架組，每組35例。藥物組中，男20例，女15例；年齡(58.96±6.33)歲，年齡范圍52～66歲；發(fā)病時(shí)間26～36 h，平均(32.06±3.11)h；卒中量表(NIHSS)評(píng)分15～22分；動(dòng)脈狹窄部位：頸內(nèi)動(dòng)脈者18例，頸總動(dòng)脈者10例，頸動(dòng)脈分叉部者7例；梗死部位：腦葉者14例，內(nèi)囊者13例，基底節(jié)者8例。支架組中，男21例，女14例；年齡(58.79±5.96)歲，年齡范圍53～65歲；發(fā)病時(shí)間28～38 h，平均(31.88±2.96)h；NIHSS評(píng)分16～22分；動(dòng)脈狹窄部位：頸內(nèi)動(dòng)脈者19例，頸總動(dòng)脈者11例，頸動(dòng)脈分叉部者5例；梗死部位：腦葉者15例，內(nèi)囊者15例，基底節(jié)者5例。兩組間一般資料比較，差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)符合缺血性腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(2)發(fā)病時(shí)間超過24 h。(3)年齡18～75歲。(4)單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄超過70%，符合頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)。(5)本人或授權(quán)委托人簽署知情同意書。(6)本研究方案已均經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在除缺血性腦卒中外其他顱內(nèi)疾病者。(2)存在頸動(dòng)脈支架植入術(shù)忌癥者。(3)存在因其他疾病導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷者。(4)合并惡性腫瘤者。(5)肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷者。(6)存在長期飲酒者。(7)存在其他疾病導(dǎo)致血管炎性損傷者。(8)除外雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄均超過70%者。

1.4 治療方法 所有患者入組后均給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)。藥物組給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078)，100 mg/次，1次/d口服；硫酸氫氯吡格雷片(樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123116)，75 mg/次，1次/d口服，阿托伐他汀鈣片(山德士制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140002)，20 mg/次，1次/d口服，0.9%氯化鈉注射液250 ml+疏血通注射液(牡丹江友搏藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20010100)6 ml，1次/d靜滴，0.9%氯化鈉注射液250 ml+小牛血清去蛋白注射液(錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20000202)1.2 g，1次/d靜滴治療。疏血通注射液及小牛血清去蛋白注射液靜滴治療時(shí)間均為14 d，其余口服藥物均長期口服治療。支架組頸動(dòng)脈支架植入術(shù)于入組后第8日進(jìn)行，于局麻下應(yīng)用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘，將指引導(dǎo)管及泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)動(dòng)脈鞘送至頸動(dòng)脈狹窄部位近心端，微導(dǎo)絲通過頸動(dòng)脈狹窄部位后，置入保護(hù)傘，并應(yīng)用球囊對(duì)狹窄部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，隨后根據(jù)頸動(dòng)脈的管徑和長度，選取合適直徑和長度的支架。經(jīng)保護(hù)傘的導(dǎo)絲將支架送至狹窄部位，準(zhǔn)確定位后釋放支架，支架植入后，回收保護(hù)傘，加壓固定股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。術(shù)后繼續(xù)給予常規(guī)組藥物進(jìn)行治療。

1.5 觀察指標(biāo) (1)神經(jīng)功能變化情況分析：于入組時(shí)、治療7 d、治療14 d及治療30 d后，應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院NIHSS量表對(duì)患者的神經(jīng)功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析兩組治療過程中NIHSS評(píng)分變化情況。NIHSS評(píng)分量表評(píng)分范圍0～42分，所得評(píng)分以分?jǐn)?shù)越高表示損傷越重。(2)臨床療效及治療并發(fā)癥分析：根據(jù)患者治療30 d后NIHSS評(píng)分降低情況對(duì)患者的臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中，痊愈為NIHSS評(píng)分較入組時(shí)降低>90%，顯效為NIHSS評(píng)分較入組時(shí)降低46%～90%，有效為NIHSS評(píng)分較入組時(shí)降低18%～45%，無效為NIHSS評(píng)分較入組時(shí)降低<18%或增加<18%，惡化為NIHSS評(píng)分較入組時(shí)增加>18%。治療總有效率為痊愈率、顯現(xiàn)率及有效率之和，對(duì)比兩組總有效率。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)對(duì)比2組30 d治療時(shí)間內(nèi)治療并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)變化分析：分別于入組時(shí)、治療7 d、治療14 d及治療30 d后，抽取患者清晨空腹時(shí)靜脈血，進(jìn)行VEGF、hs-CRP含量測(cè)定，對(duì)比分析2組治療過程中VEGF及hs-CRP含量變化情況。VEGF含量測(cè)定應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行，hs-CRP含量測(cè)定應(yīng)用免疫增強(qiáng)比濁法進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)及百分比表示計(jì)量及計(jì)數(shù)資料，并以重復(fù)測(cè)量方差分析及t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行分析，以卡方檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能變化情況分析 治療期間，2組NIHSS評(píng)分呈降低趨勢(shì)(P<0.05)；支架組治療14 d及30 d時(shí)，NIHSS評(píng)分低于藥物組(P<0.05)。見表1。

表1 藥物組和支架組患者不同治療時(shí)間神經(jīng)功能變化情況(x±s)

2.2 臨床療效分析 30 d治療后，支架組治療總有效率明顯高于藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較[例(%)]

注：與藥物組比較aP<0.05

2.3 VEGF及hs-CRP變化分析 治療期間，2組VEGF含量呈先升高后降低趨勢(shì)，hs-CRP含量呈降低趨勢(shì)，而在治療14 d及治療30 d后，支架組VEGF含量高于藥物組，hs-CRP含量低于藥物組(P<0.05)。見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率分析 2組間30 d治療時(shí)間內(nèi)，治療并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

表3 2組不同時(shí)間VEGF及hs-CRP含量變化情況(x±s)

注：VEGF為血管內(nèi)皮生長因子，hs-CRP為超敏C-反應(yīng)蛋白

3 討論

雖然目前臨床對(duì)于導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生的病理機(jī)制尚未完全明確，但近年來臨床研究顯示，頸動(dòng)脈狹窄為導(dǎo)致本病發(fā)生最主要的病因之一，不僅可誘發(fā)本病的發(fā)生，同時(shí)也可加重本病的病情，影響患者的預(yù)后[4]。目前臨床在頸動(dòng)脈狹窄的治療中，主要包括藥物治療、頸動(dòng)脈支架植入術(shù)及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)三種。其中，藥物治療雖屬無創(chuàng)治療手段，但其僅可達(dá)到延緩狹窄增加，而無法有效逆轉(zhuǎn)狹窄，治療效果并不理想；同時(shí)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)雖已被證實(shí)為頸動(dòng)脈狹窄治療中的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其屬有創(chuàng)操作，對(duì)患者的損傷較大并增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故臨床治療中常受到一定的限制[5]；而頸動(dòng)脈支架植入術(shù)屬微創(chuàng)操作，不僅手術(shù)適應(yīng)癥較為廣泛、禁忌癥少，同時(shí)也降低神經(jīng)損傷及切口感染的發(fā)生率，且術(shù)中保護(hù)傘的應(yīng)用，也可顯著降低術(shù)中栓子脫落的發(fā)生率[6-7]。

因此頸動(dòng)脈支架植入術(shù)在頸動(dòng)脈狹窄治療中具有較為理想的應(yīng)用效果，本研究將其應(yīng)用于合并頸動(dòng)脈狹窄的缺血性腦卒中的治療中。本研究結(jié)果提示，支架植入術(shù)不僅可有效的改善患者治療14及30 d時(shí)的神經(jīng)功能，且在改善患者臨床治療效果的同時(shí)，并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。其與楊林等的臨床研究觀察的結(jié)果相一致[8]。此外，本研究為探討頸動(dòng)脈支架植入術(shù)在合并頸動(dòng)脈狹窄的缺血性腦卒中治療中的作用機(jī)制，進(jìn)一步選取VEGF及hs-CRP兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行觀察。其中VEGF不僅可促進(jìn)血管細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞增殖、分裂，同時(shí)也通過促進(jìn)一氧化氮酶的釋放，達(dá)到擴(kuò)張血管、誘導(dǎo)內(nèi)皮增殖、遷移的效果，在心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病周圍血管疾病、腎臟疾病等多種疾病的診療及預(yù)后預(yù)測(cè)中具有重要作用，而hs-CRP為反映血管炎性程度最為敏感的指標(biāo)。結(jié)果提示，在治療14 d及治療30 d后，支架組VEGF含量高于藥物組，hs-CRP含量低于藥物組，由此可推測(cè)，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)在缺血性腦卒中治療中的作用機(jī)制可能與改善患者的VEGF及hs-CRP水平相關(guān)。

但因本研究患者接受治療后的隨訪時(shí)間較短，無法對(duì)頸動(dòng)脈支架植入術(shù)治療缺血腦卒中的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，尚需進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間，以全面評(píng)價(jià)此治療方案的臨床治療價(jià)值。