羅根培

缺血性腦卒中為臨床最常見的腦血管病類型，本病常以顱內(nèi)動脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)，臨床不僅具有較高的發(fā)病率，同時也具有較高的致殘率及致死率，預(yù)后往往并不理想[1]。近年來臨床觀察顯示，頸動脈狹窄為導(dǎo)致缺血性腦卒中最為主要的危險因素之一，且對患者的預(yù)后有著十分重要的影響[2]。本研究選取存在頸動脈狹窄的缺血性腦卒中患者作為觀察對象，探討頸動脈支架植入術(shù)在此類患者治療中的應(yīng)用價值，以期更為有效地指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年3月至2019年4月間就診于東莞市人民醫(yī)院，存在頸動脈狹窄的70例缺血性腦卒中患者作為觀察對象，應(yīng)用隨機數(shù)字表法將入選患者分為2組，以接受常規(guī)藥物治療者為藥物組，以接受頸動脈支架植入術(shù)聯(lián)合藥物治療者為支架組，每組35例。藥物組中，男20例，女15例；年齡(58.96±6.33)歲，年齡范圍52～66歲；發(fā)病時間26～36 h，平均(32.06±3.11)h；卒中量表(NIHSS)評分15～22分；動脈狹窄部位：頸內(nèi)動脈者18例，頸總動脈者10例，頸動脈分叉部者7例；梗死部位：腦葉者14例，內(nèi)囊者13例，基底節(jié)者8例。支架組中，男21例，女14例；年齡(58.79±5.96)歲，年齡范圍53～65歲；發(fā)病時間28～38 h，平均(31.88±2.96)h；NIHSS評分16～22分；動脈狹窄部位：頸內(nèi)動脈者19例，頸總動脈者11例，頸動脈分叉部者5例；梗死部位：腦葉者15例，內(nèi)囊者15例，基底節(jié)者5例。兩組間一般資料比較，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，具可比性(P>0.05)。

1.2 入選標準 (1)符合缺血性腦卒中的臨床診斷標準[3]。(2)發(fā)病時間超過24 h。(3)年齡18～75歲。(4)單側(cè)頸動脈狹窄超過70%，符合頸動脈支架植入術(shù)治療標準。(5)本人或授權(quán)委托人簽署知情同意書。(6)本研究方案已均經(jīng)我院倫理委員會批準。

1.3 排除標準 (1)存在除缺血性腦卒中外其他顱內(nèi)疾病者。(2)存在頸動脈支架植入術(shù)忌癥者。(3)存在因其他疾病導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷者。(4)合并惡性腫瘤者。(5)肝腎功能嚴重損傷者。(6)存在長期飲酒者。(7)存在其他疾病導(dǎo)致血管炎性損傷者。(8)除外雙側(cè)頸動脈狹窄均超過70%者。

1.4 治療方法 所有患者入組后均給予吸氧及心電監(jiān)護。藥物組給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078)，100 mg/次，1次/d口服；硫酸氫氯吡格雷片(樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123116)，75 mg/次，1次/d口服，阿托伐他汀鈣片(山德士制藥有限公司，國藥準字J20140002)，20 mg/次，1次/d口服，0.9%氯化鈉注射液250 ml+疏血通注射液(牡丹江友搏藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20010100)6 ml，1次/d靜滴，0.9%氯化鈉注射液250 ml+小牛血清去蛋白注射液(錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20000202)1.2 g，1次/d靜滴治療。疏血通注射液及小牛血清去蛋白注射液靜滴治療時間均為14 d，其余口服藥物均長期口服治療。支架組頸動脈支架植入術(shù)于入組后第8日進行，于局麻下應(yīng)用Seldinger法穿刺股動脈，置入動脈鞘，將指引導(dǎo)管及泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)動脈鞘送至頸動脈狹窄部位近心端，微導(dǎo)絲通過頸動脈狹窄部位后，置入保護傘，并應(yīng)用球囊對狹窄部位進行預(yù)擴張，隨后根據(jù)頸動脈的管徑和長度，選取合適直徑和長度的支架。經(jīng)保護傘的導(dǎo)絲將支架送至狹窄部位，準確定位后釋放支架，支架植入后，回收保護傘，加壓固定股動脈穿刺點。術(shù)后繼續(xù)給予常規(guī)組藥物進行治療。

1.5 觀察指標 (1)神經(jīng)功能變化情況分析：于入組時、治療7 d、治療14 d及治療30 d后，應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院NIHSS量表對患者的神經(jīng)功能情況進行評價，分析兩組治療過程中NIHSS評分變化情況。NIHSS評分量表評分范圍0～42分，所得評分以分數(shù)越高表示損傷越重。(2)臨床療效及治療并發(fā)癥分析：根據(jù)患者治療30 d后NIHSS評分降低情況對患者的臨床治療效果進行評價，其中，痊愈為NIHSS評分較入組時降低>90%，顯效為NIHSS評分較入組時降低46%～90%，有效為NIHSS評分較入組時降低18%～45%，無效為NIHSS評分較入組時降低<18%或增加<18%，惡化為NIHSS評分較入組時增加>18%。治療總有效率為痊愈率、顯現(xiàn)率及有效率之和，對比兩組總有效率。同時，統(tǒng)計對比2組30 d治療時間內(nèi)治療并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)變化分析：分別于入組時、治療7 d、治療14 d及治療30 d后，抽取患者清晨空腹時靜脈血，進行VEGF、hs-CRP含量測定，對比分析2組治療過程中VEGF及hs-CRP含量變化情況。VEGF含量測定應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進行，hs-CRP含量測定應(yīng)用免疫增強比濁法進行。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 以SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，分別以均數(shù)±標準差(x±s)及百分比表示計量及計數(shù)資料，并以重復(fù)測量方差分析及t檢驗對計量資料進行分析，以卡方檢驗對計數(shù)資料進行分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能變化情況分析 治療期間，2組NIHSS評分呈降低趨勢(P<0.05)；支架組治療14 d及30 d時，NIHSS評分低于藥物組(P<0.05)。見表1。

表1 藥物組和支架組患者不同治療時間神經(jīng)功能變化情況(x±s)

2.2 臨床療效分析 30 d治療后，支架組治療總有效率明顯高于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較[例(%)]

注：與藥物組比較aP<0.05

2.3 VEGF及hs-CRP變化分析 治療期間，2組VEGF含量呈先升高后降低趨勢，hs-CRP含量呈降低趨勢，而在治療14 d及治療30 d后，支架組VEGF含量高于藥物組，hs-CRP含量低于藥物組(P<0.05)。見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率分析 2組間30 d治療時間內(nèi)，治療并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

表3 2組不同時間VEGF及hs-CRP含量變化情況(x±s)

注：VEGF為血管內(nèi)皮生長因子，hs-CRP為超敏C-反應(yīng)蛋白

3 討論

雖然目前臨床對于導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生的病理機制尚未完全明確，但近年來臨床研究顯示，頸動脈狹窄為導(dǎo)致本病發(fā)生最主要的病因之一，不僅可誘發(fā)本病的發(fā)生，同時也可加重本病的病情，影響患者的預(yù)后[4]。目前臨床在頸動脈狹窄的治療中，主要包括藥物治療、頸動脈支架植入術(shù)及頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)三種。其中，藥物治療雖屬無創(chuàng)治療手段，但其僅可達到延緩狹窄增加，而無法有效逆轉(zhuǎn)狹窄，治療效果并不理想；同時頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)雖已被證實為頸動脈狹窄治療中的“金標準”，但因其屬有創(chuàng)操作，對患者的損傷較大并增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，故臨床治療中常受到一定的限制[5]；而頸動脈支架植入術(shù)屬微創(chuàng)操作，不僅手術(shù)適應(yīng)癥較為廣泛、禁忌癥少，同時也降低神經(jīng)損傷及切口感染的發(fā)生率，且術(shù)中保護傘的應(yīng)用，也可顯著降低術(shù)中栓子脫落的發(fā)生率[6-7]。

因此頸動脈支架植入術(shù)在頸動脈狹窄治療中具有較為理想的應(yīng)用效果，本研究將其應(yīng)用于合并頸動脈狹窄的缺血性腦卒中的治療中。本研究結(jié)果提示，支架植入術(shù)不僅可有效的改善患者治療14及30 d時的神經(jīng)功能，且在改善患者臨床治療效果的同時，并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。其與楊林等的臨床研究觀察的結(jié)果相一致[8]。此外，本研究為探討頸動脈支架植入術(shù)在合并頸動脈狹窄的缺血性腦卒中治療中的作用機制，進一步選取VEGF及hs-CRP兩項指標進行觀察。其中VEGF不僅可促進血管細胞內(nèi)皮細胞增殖、分裂，同時也通過促進一氧化氮酶的釋放，達到擴張血管、誘導(dǎo)內(nèi)皮增殖、遷移的效果，在心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病周圍血管疾病、腎臟疾病等多種疾病的診療及預(yù)后預(yù)測中具有重要作用，而hs-CRP為反映血管炎性程度最為敏感的指標。結(jié)果提示，在治療14 d及治療30 d后，支架組VEGF含量高于藥物組，hs-CRP含量低于藥物組，由此可推測，頸動脈支架植入術(shù)在缺血性腦卒中治療中的作用機制可能與改善患者的VEGF及hs-CRP水平相關(guān)。

但因本研究患者接受治療后的隨訪時間較短，無法對頸動脈支架植入術(shù)治療缺血腦卒中的遠期預(yù)后進行評價，尚需進一步延長隨訪時間，以全面評價此治療方案的臨床治療價值。