周春燕，端文婷，吉 麗，張世瑜

全國肛腸疾病流調(diào)結(jié)果顯示，截止2015年我國18周歲以上(含)居民肛腸疾病發(fā)生率為50.1%[1]。因肛腸疾病保守治療過程緩慢而難以根治，手術(shù)成為首選的治療手段。由于日間手術(shù)有著較嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和快速康復(fù)等特點(diǎn)，提高了醫(yī)院病床使用率，節(jié)省了醫(yī)療資源，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，故臨床將其充分運(yùn)用于符合日間手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)的肛腸科患者。但因其短、平、快的特點(diǎn)，使得心理應(yīng)激引起的焦慮問題更加突出，加之肛腸疾病病變部位較為敏感、隱私，使患者容易陷入“焦慮—疼痛—焦慮”的惡性循環(huán)[2]。預(yù)見性護(hù)理貫穿于患者求醫(yī)始終，要求護(hù)理工作者根據(jù)專業(yè)素質(zhì)及工作經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用敏銳的洞察力及預(yù)見性思維，在患者產(chǎn)生相關(guān)護(hù)理需求之前，及時(shí)采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，以促進(jìn)疾病預(yù)后[3]。 基于此，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院日間治療中心展開了此項(xiàng)研究，探討預(yù)見性護(hù)理對(duì)日間肛腸手術(shù)患者的臨床護(hù)理價(jià)值，以期為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者知情同意后，選取上海瑞金醫(yī)院日間治療中心2018年3月至2018年9月收治的145例肛腸手術(shù)患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組74例，對(duì)照組71例。2組患者在性別、年齡及疾病構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者一般資料對(duì)比(例)

1.2 對(duì)照組護(hù)理方法

采用日間肛腸手術(shù)常規(guī)護(hù)理方案。門診醫(yī)生為符合日間手術(shù)指征的肛腸科患者預(yù)約日間手術(shù)，患者在術(shù)前準(zhǔn)備中心做好相關(guān)登記，由術(shù)前準(zhǔn)備中心工作人員交代患者相關(guān)事宜，包括指導(dǎo)完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，告知手術(shù)時(shí)間和住院病區(qū)，分發(fā)“日間治療中心住院須知”。

1.2.1 入院前1 d (1)術(shù)前準(zhǔn)備中心由專職護(hù)士通過電話為患者講解日間治療中心住院及治療流程。(2)飲食指導(dǎo)：術(shù)前1 d宜進(jìn)食清淡、少渣易消化、高蛋白食物，如新鮮水果蔬菜，燉蛋、魚湯等，禁食牛奶、豆?jié){等脹氣食物，術(shù)前1 d 22∶00后禁食、禁水。(3)了解患者是否有術(shù)前突發(fā)狀況(如感冒、月經(jīng)來潮等)并告知其應(yīng)對(duì)策略。

1.2.2 患者入院后 (1)熱情接待，以視頻和口頭講解相結(jié)合的方式向患者介紹病區(qū)環(huán)境及相關(guān)規(guī)章制度，協(xié)助患者盡快適應(yīng)住院環(huán)境，同時(shí)保持病房干凈整潔和適宜的溫、濕度，在遵守病房各項(xiàng)規(guī)章制度的前提下，盡量滿足患者的在院需求。(2)若入院前遵醫(yī)囑使用導(dǎo)瀉劑，需關(guān)注因其帶來的水、電解質(zhì)失衡等的不良反應(yīng)。(3)術(shù)后恢復(fù)階段囑加強(qiáng)提肛、縮肛功能鍛煉。

1.2.3 出院指導(dǎo) (1)包括日常飲食、生活、排便、提高自我干預(yù)能力的宣教。(2)休息與活動(dòng)：保證充足的睡眠和休息，避免勞累。適當(dāng)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。(3)飲食指導(dǎo)：多飲水，手術(shù)3 d后多進(jìn)食水果蔬菜，避免辛辣等刺激性食物，注意合理膳食搭配，保持大便通暢。(4)注意個(gè)人衛(wèi)生。

1.3 試驗(yàn)組護(hù)理方法

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理。

1.3.1 入院前1 d 對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)(病因、治療方法及預(yù)后等)的普及，列舉成功治愈的病例、強(qiáng)調(diào)肛腸疾病的普遍性，以樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，耐心積極地解答患者的疑問。

1.3.2 患者入院后 (1)入院相關(guān)預(yù)見性護(hù)理：從共情的角度再一次根據(jù)患者的疾病、受教育程度、年齡、性別等個(gè)人情況進(jìn)行疾病知識(shí)、治療方法及愈后的耐心講解，及時(shí)答疑。主動(dòng)與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，以利于預(yù)見性護(hù)理的有效實(shí)施和治療的順利開展。(2)術(shù)前預(yù)見性護(hù)理：根據(jù)手術(shù)排序，在醫(yī)師指導(dǎo)下服用功能性飲料，防止過度饑餓。(3)術(shù)后預(yù)見性護(hù)理：西樂葆預(yù)見性地消炎鎮(zhèn)痛，中、重度疼痛者遵醫(yī)囑給予地佐辛或鹽酸曲馬多肌肉注射，定期復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

收集2組患者分別經(jīng)過預(yù)見性護(hù)理和常規(guī)護(hù)理后的護(hù)理滿意度、疼痛評(píng)分及焦慮評(píng)分。

1.5 評(píng)價(jià)工具

疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale, NRS)：用數(shù)字0～10代替文字來表示疼痛的程度。0分表示無痛，10分表示劇痛，中間次序表示疼痛的不同程度[4]。焦慮評(píng)分采用漢密爾頓焦慮評(píng)分量表(HAMA)：所有項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：無、輕度、中度、重度和極重度。得分越高代表焦慮癥狀越重[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組滿意度為91.89%(68/74)，對(duì)照組滿意度為77.46%(55/71)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組出院后第1天電話隨訪的疼痛和焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者出院后第1天電話隨訪NRS及HAMA評(píng)分對(duì)比(分，x±s)

注：NRS為數(shù)字評(píng)分法，HAMA為漢密爾頓焦慮評(píng)分量表

3 討論

在現(xiàn)代人生活習(xí)慣等的影響下肛腸疾病發(fā)生率日漸升高，手術(shù)作為徹底有效的治療手段，也給患者帶來了生理及心理上的刺激，創(chuàng)傷本身及因此帶來的前列腺素等致痛物質(zhì)的釋放，刺激肛門括約肌收縮痙攣，導(dǎo)致疼痛，隨之帶來心理上的恐懼、焦慮，而心理上的焦慮又進(jìn)一步加重了疼痛的主觀感受。日間手術(shù)在縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高病床利用率的同時(shí)，其弊端也顯而易見，因其治療過程緊湊，導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)幾乎都在院外完成，一定程度上限制了護(hù)患接觸機(jī)會(huì)，制約了護(hù)理人員提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù),使得患者在出院后可能面臨著缺乏充分的疾病康復(fù)指導(dǎo)與護(hù)理等問題，從而再次加深其焦慮情緒。

預(yù)見性護(hù)理要求護(hù)理工作者具備較強(qiáng)的洞察力及預(yù)見性思維，以發(fā)現(xiàn)潛在護(hù)理問題并綜合分析，及時(shí)給予準(zhǔn)確的護(hù)理方案和措施，加深了患者對(duì)護(hù)理人員的信任，平衡其治療過程中的被動(dòng)感，將應(yīng)激產(chǎn)生的負(fù)面影響降到最低[6]。相關(guān)研究表明，術(shù)前維持適當(dāng)?shù)乃娊赓|(zhì)和營養(yǎng)均衡有利于患者術(shù)后康復(fù)[7]；增加術(shù)前訪視環(huán)節(jié)，使得患者提前了解手術(shù)情況。有研究顯示，手術(shù)本身作為日間治療患者的主要應(yīng)激源，有效的術(shù)前訪視可以減輕患者的焦慮，提高其應(yīng)對(duì)能力，促進(jìn)患者康復(fù)[8]。術(shù)后強(qiáng)調(diào)肛門功能鍛煉的重要性；全方位、多方式地對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，細(xì)致的健康宣教可以減輕患者的焦慮，提高患者的滿意度。日間手術(shù)患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理需求中傷口的自我觀察及護(hù)理指導(dǎo)的需求最高,其次是復(fù)診方式和預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的指導(dǎo)[9-11]。試驗(yàn)組疼痛和焦慮評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明日間治療中心對(duì)肛腸術(shù)后患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理模式能有效提高整體護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理對(duì)患者術(shù)后早日康復(fù)有著積極的意義，契合日間手術(shù)快速康復(fù)的宗旨，值得臨床推廣?？蓪⒃撆R床護(hù)理思路推廣運(yùn)用到日間治療的其他病種，并進(jìn)一步探討日間單個(gè)病種有針對(duì)性的預(yù)見性護(hù)理措施。