張艷梅，徐玉蘭

慢性非傳染性疾病簡稱慢性病，其并非指某一種特定的疾病，而是對一類疾病的概括性總稱[1]。該類疾病具有起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，病因復(fù)雜，缺乏確切的傳染性生物病等特點(diǎn)[2]。世界衛(wèi)生組織確定的慢性病是指以心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病為代表的，相對于傳染病和急性病而提出的一組疾病的總稱[3]。其中，僅中國心血管內(nèi)科疾病的患者人數(shù)就超過2億，并且每年以1 000萬人的速度急劇增加[4]。國外提出了各種慢性病的管理模式，針對不同的疾病或?qū)嶋H情況對于當(dāng)前的管理模式進(jìn)行改進(jìn)和整合，并且出臺了一系列相關(guān)政策，對相應(yīng)的慢性疾病進(jìn)行護(hù)理和管理；我國也根據(jù)本國國情設(shè)計(jì)和推出多種慢性病的護(hù)理方法和管理的模式[5]。 慢性疾病管理強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作，是長期的、連續(xù)的、周而復(fù)始的過程。好的慢性病管理方針不僅能夠降低患者治療疾病的醫(yī)療費(fèi)用、縮短治療時(shí)間，最為重要的是能改善患者在治療期間的癥狀，控制疾病進(jìn)一步發(fā)展，從而提高患者的生活質(zhì)量[6]。本研究就優(yōu)化心血管內(nèi)科慢性病護(hù)理和管理的連續(xù)性模式，研究患者慢性病治療結(jié)果和滿意度的相關(guān)性，進(jìn)而不斷完善心血管內(nèi)科慢性疾病的護(hù)理和管理模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月1日至2017年1月1日來武漢協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科就診的患者共346例，患有高血壓疾病178例，冠狀粥樣硬化性心臟病患者88例，心力衰竭患者80例。將患者按照隨機(jī)原則分為一般護(hù)理組(173例)和連續(xù)護(hù)理組(173例)。入選標(biāo)準(zhǔn)為患者認(rèn)知功能正常，并且對于連續(xù)護(hù)理組的患者需要接受我院的連續(xù)護(hù)理。一般護(hù)理組護(hù)理工作持續(xù)到出院為止，不再繼續(xù)為其服務(wù)。該組男性83例，女性90例；年齡35～75歲，平均年齡53.6歲；病程0.5～4.0年，平均2.56年；患者文化水平：本科及本科以上37例，專科33例，高中44例，初中36例，初中以下23例；患有慢性疾病種類：高血壓疾病79例，冠狀粥樣硬化性心臟病患者50例，心力衰竭患者44例。連續(xù)護(hù)理組在患者出院后繼續(xù)跟蹤調(diào)查，定期進(jìn)行訪視，提供必要的醫(yī)療服務(wù)和疾病常識性普及。該組男性76例，女性97例；年齡33～76歲，平均54.9歲；病程0.4～4.0年，平均2.46年；患者文化水平：本科及本科以上32例，?？?8例，高中40例，初中39例，初中以下24例；患有慢性疾病種類：高血壓疾病99例，冠狀粥樣硬化性心臟病38例，心力衰竭36例。一般護(hù)理組和連續(xù)護(hù)理組成員相同共30名，并且均為武漢協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科的?？谱o(hù)士，具有3年以上的工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2 方法 (1)調(diào)研工作：科室主要針對心血管疾病的慢性病進(jìn)行護(hù)理和管理的連續(xù)性服務(wù)需求進(jìn)行調(diào)研工作，本次主要調(diào)查的內(nèi)容有患者對武漢協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科的慢性病護(hù)理連續(xù)性方針的認(rèn)可度和服務(wù)相關(guān)的需求性，采取問卷調(diào)查的方式，對來院就診的患者和家屬共200名進(jìn)行問卷調(diào)查，回收198份，其中92%的被調(diào)查者認(rèn)為需要并且愿意配合護(hù)理人員進(jìn)行連續(xù)性護(hù)理和管理工作；慢性病患者主要連續(xù)性服務(wù)需求包括：疾病常識的普及，慢性病相關(guān)醫(yī)療用品的服務(wù)指導(dǎo)，與慢性病相關(guān)的健康的生活習(xí)性指導(dǎo)，心理疏導(dǎo)以及自身長期的健康狀況。因此，我院連續(xù)性護(hù)理小組主要針對以上患者的五大需求，在隨后的隨訪中根據(jù)患者的自身狀況給予相關(guān)的連續(xù)性服務(wù)。(2)連續(xù)性護(hù)理和管理小組：每個(gè)慢性病動(dòng)態(tài)連續(xù)性護(hù)理和管理小組包括組長1名，秘書1名以及成員4名。該管理小組的工作內(nèi)容包括：制訂連續(xù)性護(hù)理服務(wù)的工作目標(biāo)以及年度計(jì)劃和方案；制定管理制度、考核制度和服務(wù)流程；最重要的是進(jìn)行護(hù)士資質(zhì)認(rèn)定及服務(wù)規(guī)范的培訓(xùn)等。組長的工作主要負(fù)責(zé)制訂每月工作計(jì)劃、定期向護(hù)理部門提交小組服務(wù)情況及服務(wù)中的各種問題等。秘書主要協(xié)助組員開展服務(wù)工作，負(fù)責(zé)各類工作的通知、安排及聯(lián)絡(luò)等任務(wù)，負(fù)責(zé)出院后患者隨訪數(shù)據(jù)的收集以及數(shù)據(jù)庫的維護(hù)等。5名成員分別負(fù)責(zé)健康教育知識課堂具體工作、出院隨訪和心理疏導(dǎo)，主要職責(zé)是：按照組長制定的年度計(jì)劃實(shí)施小組計(jì)劃，并且每月匯報(bào)小組工作情況；安排組織護(hù)理活動(dòng)；負(fù)責(zé)構(gòu)建本團(tuán)隊(duì)的信息收集及患者健康檔案歸檔等，確保安全有效的實(shí)施小組制定的工作目標(biāo)。(3)健康教育知識課堂內(nèi)容與安排：第1～5課時(shí)為高血壓病的相關(guān)知識第6～9課時(shí)為心功能衰竭相關(guān)知識；第9～12課時(shí)為冠心病的相關(guān)知識。(4)出院隨訪：針對慢性病患者出院2周內(nèi)進(jìn)行隨訪。此后，確保每2月到患者家中隨訪1次。我院的小組成員充分利用信息化手段，例如建立微信群和QQ群。隨訪問卷內(nèi)容包括目前患者一般基本情況、按時(shí)服藥情況、慢性病引起的疼痛情況、隨后的復(fù)診情況、慢性病用藥和相關(guān)的鍛煉等指導(dǎo)服務(wù)，并且和患者確認(rèn)下次隨訪時(shí)間。同時(shí)開發(fā)了微信公眾號，該平臺的功能主要是提供患者在院相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)查詢并且記錄所有檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行對比分析和提醒定期就診、定期隨訪問卷調(diào)查等。

1.3 效果評價(jià) 采用問卷調(diào)查和基層社區(qū)反饋信息來評價(jià)該優(yōu)化連續(xù)性方針的有效性和可行性，主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)(每組分別發(fā)放問卷173份，一般護(hù)理組回收有效問卷170份，連續(xù)護(hù)理組回收有效問卷172份)：(1)患者滿意度：共4個(gè)維度，包括服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容、人員素質(zhì)和患者對護(hù)理人員的信任度，每個(gè)條目采用4級評分，即滿意計(jì)4分、比較滿意計(jì)3分、一般計(jì)2分、不滿意計(jì)1分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者對護(hù)理人員滿意度越高。(2)患者對疾病知識普及情況調(diào)查：共3個(gè)維度，包括疾病認(rèn)知能力、治療該類疾病的藥物和器械了解情況、慢性病康復(fù)的歷程，每個(gè)條目采用4級評分，即基本知道計(jì)4分、部分知道計(jì)3分、有點(diǎn)知道計(jì)2分、不知道計(jì)1分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者對疾病認(rèn)知越清晰，我們的連續(xù)性服務(wù)效果和可行性越高。(3)患者出院后的生活質(zhì)量調(diào)查：采用WHOQOL-OLD量表，量表具有良好的信度和效度。WHOQOL-OLD量表共有22個(gè)條目，關(guān)于8個(gè)健康概念，分別是身體機(jī)能情況(PF)，軀體疼痛程度(BP)，生理職能情況(RP) ，情感職能(RE)，精力充沛度(VT)，社會(huì)功能(SF)，精神健康狀況(MH)，總體健康指數(shù)(GH)，得分范圍1～4分，得分越高，生活質(zhì)量越高。(4)護(hù)理人員滿意度：共4個(gè)維度，包括團(tuán)隊(duì)協(xié)作、職業(yè)能力、管理工作、工作回報(bào)，每個(gè)條目采用4級評分，即滿意計(jì)4分、比較滿意計(jì)3分、一般計(jì)2分、不滿意計(jì)1分，分?jǐn)?shù)越高，表示護(hù)理人員滿意度越高。實(shí)施前后分別發(fā)放問卷30份，回收30份問卷。(5)對比2組患者年人均醫(yī)療費(fèi)用和一年內(nèi)再次入院率。(6)對比2組患者護(hù)理前后收縮壓、舒張壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白 (HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、B型利鈉肽(BNP)水平。

表3 連續(xù)護(hù)理組與一般護(hù)理組患者的生活質(zhì)量比較(分，x±s)

注：與一般護(hù)理組比較aP<0.05。PF為身體機(jī)能情況，BP為軀體疼痛程度，RP為生理職能情況 ，RE為情感職能，VT為精力充沛度，SF為社會(huì)功能，MH為神健康狀況，GH為總體健康指數(shù)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)進(jìn)行描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者滿意度比較 連續(xù)護(hù)理組與一般護(hù)理組的患者滿意度結(jié)果見表1。連續(xù)護(hù)理組的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容、人員素質(zhì)和患者對護(hù)理人員的信任度得分顯著高于一般護(hù)理組(P<0.05)。

表1 連續(xù)護(hù)理組與一般護(hù)理組患者的滿意度比較(分，x±s)

注：與一般護(hù)理組比較aP<0.05

2.2 疾病知識普及情況比較 連續(xù)護(hù)理組與一般護(hù)理組的患者對疾病知識普及情況見表2。連續(xù)護(hù)理組的患者對疾病認(rèn)知能力、治療該類疾病的藥物和器械的了解情況、慢性病康復(fù)的歷程較一般護(hù)理組明顯改善(P<0.05)。

表2 連續(xù)護(hù)理組與一般護(hù)理組患者對疾病知識普及情況比較(分，x±s)

注：與一般護(hù)理組比較aP<0.05

2.3 生活質(zhì)量比較 連續(xù)護(hù)理組與一般護(hù)理組的患者的生活質(zhì)量情況見表3。連續(xù)護(hù)理組的各個(gè)領(lǐng)域的得分均要高于一般護(hù)理組(P<0.05)。

2.4 年人均醫(yī)療費(fèi)用和一年內(nèi)再次入院率比較 連續(xù)護(hù)理組與一般護(hù)理組的年人均醫(yī)療費(fèi)用和一年內(nèi)再次入院率比較結(jié)果見表4。連續(xù)護(hù)理組的高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和心力衰竭等慢性疾病的年人均醫(yī)療費(fèi)用和再次入院率均顯著低于一般護(hù)理組(P<0.05)。

2.5 護(hù)理人員滿意度比較 連續(xù)護(hù)理組與一般護(hù)理組的護(hù)理人員滿意度比較結(jié)果見表5。連續(xù)護(hù)理組的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、職業(yè)能力、管理工作、工作回報(bào)得分均高于一般護(hù)理組(P<0.05)。

2.6 治療后血壓、血脂和BNP水平比較 兩組患者治療后血壓、血脂、BNP水平比較見表6。連續(xù)護(hù)理組患者護(hù)理后收縮壓、舒張壓、TC、TG、HDL、LDL、BNP水平顯著優(yōu)于一般護(hù)理組(P<0.05)。

表4 連續(xù)護(hù)理組與一般護(hù)理組患者的年人均醫(yī)療費(fèi)用和一年內(nèi)再次入院率

注：與一般護(hù)理組比較aP<0.05

表5 連續(xù)護(hù)理組與一般護(hù)理組護(hù)理人員的滿意度比較(分，x±s)

注：與一般護(hù)理組比較aP<0.05

表6 連續(xù)護(hù)理組與一般護(hù)理組患者治療后血壓、血脂和BNP水平比較(x±s)

注：與一般護(hù)理組比較aP<0.05。BNP為B型利鈉肽，TC為總膽固醇，TG為三酰甘油，HDL為高密度脂蛋白，LDL為低密度脂蛋白。1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

我國從20世紀(jì)90年代開始對慢性病患者出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的方針，但是實(shí)際在實(shí)施延續(xù)性護(hù)理中存在著很多的不足之處，例如醫(yī)護(hù)人員的不夠重視、護(hù)理實(shí)施內(nèi)容一般、護(hù)理實(shí)施的水平有限，缺乏針對不同個(gè)案的差異化護(hù)理以及慢性病患者積極參與度低等問題，影響了延續(xù)性護(hù)理在慢性病中的效果[7]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，國外發(fā)達(dá)國家已經(jīng)對慢性病護(hù)理和管理進(jìn)行改進(jìn)，但是各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)和目標(biāo)人群的結(jié)果差異很大[8]。有研究顯示，疾病管理計(jì)劃的制定和實(shí)施是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，需要有效的決策，在項(xiàng)目開發(fā)的最初階段做出的選擇也至關(guān)重要，因?yàn)樗鼈冏罱K會(huì)影響成本、結(jié)果和可持續(xù)性[9]。因此，本研究對我院心血管內(nèi)科的慢性病患者提出了連續(xù)性護(hù)理和管理的方案：通過建立多樣化的連續(xù)性護(hù)理和管理服務(wù)平臺，患者可以按個(gè)人意愿來獲取專業(yè)的疾病相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)，且參與護(hù)理人員也可以發(fā)揮個(gè)人所長在不同平臺上為慢性病患者服務(wù)。此次的研究，分別從患者的滿意度、患者對疾病的掌握情況、醫(yī)護(hù)人員的滿意度和積極性、患者出院后的生活質(zhì)量以及慢性病患者的年人均花費(fèi)和再次入院率等方面比較連續(xù)性護(hù)理管理和一般護(hù)理管理對于心血管慢性病的治療效果的影響。

我院的專業(yè)護(hù)理人員均接受專業(yè)護(hù)理培訓(xùn)，在服務(wù)患者時(shí)態(tài)度端正，積極解答患者的疑慮，且真正解決了患者的實(shí)際問題，所以這也是能得到患者充分認(rèn)可和信任的重要原因。因此，連續(xù)性護(hù)理和管理組的患者滿意度調(diào)查結(jié)果要顯著高于一般護(hù)理組(P<0.05)。在連續(xù)性護(hù)理和管理實(shí)施的過程中，定期給予患者相關(guān)疾病的常識普及以及基礎(chǔ)護(hù)理的指導(dǎo)，使得患者能實(shí)現(xiàn)最大化的自我管理和護(hù)理，這對于慢性病的治療至關(guān)重要?；颊叱鲈汉?，大部分患者沒有陪護(hù)人員或者陪護(hù)人員不能長時(shí)間在患者身邊護(hù)理，這就突出了患者自我管理和護(hù)理能力的重要性。在此次的培訓(xùn)中我院針對這一情況，在制定方案時(shí)就充分考慮到患者的自身特點(diǎn)和家庭情況，有目的的培訓(xùn)患者出院后的自我護(hù)理和管理能力。歐洲慢性病研究組織研究顯示，增強(qiáng)慢性病患者的自我護(hù)理和管理能力，其生活質(zhì)量比沒有經(jīng)過培訓(xùn)的患者得到顯著改善[10]，這一研究結(jié)果也本研究結(jié)果相符。