戴勇華，李 勇，李 蘭

前交叉韌帶(ACL)是膝關(guān)節(jié)最重要的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷后表現(xiàn)為前向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)松弛，進(jìn)而發(fā)生半月板、軟骨損傷，加快關(guān)節(jié)退變，發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是目前ACL斷裂最簡(jiǎn)單有效的治療方法[1-2]，其術(shù)后的療效評(píng)價(jià)是目前臨床較為熱門(mén)的話題之一，主要集中在骨隧道的擴(kuò)大、本體感覺(jué)的改變、脛骨近端前移度、肌力改變等方面。脛骨前移度的測(cè)量客觀、簡(jiǎn)單可行，是判斷ACL斷裂的一個(gè)操作簡(jiǎn)單而較準(zhǔn)確的輔助檢查，但臨床少有將其用于ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)。本研究將ACL重建術(shù)后脛骨前移度結(jié)合到臨床常用的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分中，旨在對(duì)關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后療效進(jìn)行更為準(zhǔn)確客觀的評(píng)估，為臨床工作提供借鑒參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本組病例為2013年1月至2016年1月于解放軍第九四六醫(yī)院接受關(guān)節(jié)鏡下單純自體半腱股薄肌腱單束重建前交叉韌帶患者，共46例，男25例， 女21例，平均年齡33歲，年齡范圍22～54歲；右膝26例 ，左膝20例； 平均確診時(shí)間(關(guān)節(jié)鏡下確診) 65 d，時(shí)間范圍22～185 d。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)前交叉韌帶完全斷裂；(2)無(wú)需行半月板縫合術(shù)或全切除、軟骨損傷不超過(guò)2度；(3)能較好配合醫(yī)生要求功能鍛煉及定期復(fù)查；(4)手術(shù)時(shí)間在傷后3周以后；(5)術(shù)后滿12個(gè)月。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、后交叉韌帶損傷、需手術(shù)治療的內(nèi)外側(cè)副韌損傷、需行縫合或全切手術(shù)的半月板損傷等明顯影響膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉的合并癥；(2)不能較好遵醫(yī)囑行功能鍛煉并定期復(fù)查；(3)傷前膝關(guān)節(jié)功能障礙者；(4)手術(shù)時(shí)間在傷后3周以內(nèi)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 探查確診 采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，患者仰臥位，經(jīng)常規(guī)髕下內(nèi)、外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下探查，確診前交叉韌帶斷裂。

1.3.2 制備腘繩肌腱 采用自體同側(cè)半腱股薄肌腱為移植物，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約1.5 cm處作一縱行切口，長(zhǎng)約3 cm，暴露半腱肌與股薄肌止點(diǎn)；取腱器將股薄半腱肌腱取下放入慶大霉素注射液中浸泡2 min；修整肌腱并進(jìn)行編織，折成4股后進(jìn)行預(yù)張、備用。

1.3.3 單束骨隧道的建立 依據(jù)殘端中心、脛骨髁間中線及外側(cè)半月板的前角交界處2項(xiàng)指標(biāo)確定脛骨隧道內(nèi)口的定位點(diǎn)并射頻標(biāo)記，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸用髁間窩頂做校正，屈膝90°前內(nèi)側(cè)入路置入脛骨導(dǎo)向器仰角50°定位，尖端置于標(biāo)記點(diǎn)后鉆入導(dǎo)針，反復(fù)測(cè)試導(dǎo)針位置合適后用與移植物相同直徑的鉆頭鉆取脛骨隧道。股骨內(nèi)口以外髁后側(cè)骨皮質(zhì)前2～3 mm、Blumensaat′s線下方、關(guān)節(jié)軟骨上6 mm處為定位點(diǎn)，屈膝120°，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路導(dǎo)針鉆入股骨定位，根據(jù)備用肌腱的直徑及鋼板襻長(zhǎng)度擴(kuò)大股骨隧道下半部。將備用韌帶穿過(guò)骨隧道后屈膝30°股骨端采用帶襻鋼板固定，脛骨端采用可吸收界面螺釘固定。檢查L(zhǎng)achman試驗(yàn)陰性，關(guān)節(jié)鏡下確定移植物的張力，排除移植物與脛骨髁間窩的撞擊。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后第2天開(kāi)始推髕骨練習(xí)及直腿抬高練習(xí)，可支具保護(hù)下扶拐部分負(fù)重行走，術(shù)后第3天開(kāi)始關(guān)節(jié)康復(fù)儀(continuous passive motion, CPM)被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2周內(nèi)角度可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下屈曲至90°，6周內(nèi)屈曲至120°，8周解除支具棄拐行走，3個(gè)月正常日常活動(dòng)，6個(gè)月開(kāi)始非對(duì)抗運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，1年參加體育運(yùn)動(dòng)。

1.5 相關(guān)指標(biāo)觀察及方法

記錄患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年指標(biāo)：(1)脛骨前移度：采用KT1000對(duì)患者膝關(guān)節(jié)屈曲90°進(jìn)行患膝及健側(cè)膝脛骨前移度測(cè)量。操作中讓患者最大程度放松,由同一個(gè)操作者使用最大手動(dòng)提拉力,測(cè)量脛骨從放松時(shí)的“中立位”向前移動(dòng)的最大的值(mm)，測(cè)量3次取平均值。分析膝關(guān)節(jié)脛骨前移度在不同時(shí)間上存在的差異性。(2)Lysholm評(píng)分[3]：總分100分，低于70分提示膝關(guān)節(jié)有重大疾患需醫(yī)院就診。(3)IKDC評(píng)分[4]：總分100分，評(píng)分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)主觀功能越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，對(duì)各參數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理(χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者患肢與健肢脛骨前移度比較

患者患肢膝關(guān)節(jié)脛骨前移度為(10.00±0.91)mm，健肢膝關(guān)節(jié)脛骨前移度為(6.20±0.90)mm，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，t=-57.77)。

2.2 患者患肢術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月不同時(shí)間段脛骨前移度比較

患者患肢術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月不同時(shí)間段脛骨前移度進(jìn)行比較分析(表1)，發(fā)現(xiàn)患肢膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)的脛骨前移度術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 患肢術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間脛骨前移度比較

2.3 患者患肢重建術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月患肢之間Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分比較

將患肢重建術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)后評(píng)分較術(shù)前均高，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

表2 患者患肢重建術(shù)前后Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分比較

注：與術(shù)前比較aP<0.01；術(shù)后12個(gè)月/18個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較bP<0.01

3 討論

目前，我國(guó)開(kāi)展ACL重建手術(shù)的時(shí)間尚短，手術(shù)量相比國(guó)外仍然較少，如何準(zhǔn)確評(píng)價(jià)ACL重建術(shù)后治療效果、比較不同治療方法的優(yōu)劣是開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以來(lái)的熱門(mén)話題，隨著循證醫(yī)學(xué)的深入，越來(lái)越重視客觀數(shù)據(jù)的采集和分析研究。

ACL是防止脛骨錯(cuò)位且穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的重要組織，重要功能包括限制脛骨過(guò)度前移、限制膝關(guān)節(jié)過(guò)度拉伸、限制脛骨旋轉(zhuǎn)、限制伸膝位的側(cè)向活動(dòng)[5]。KT1000 測(cè)量可獲取患者脛骨相對(duì)股骨前移的具體數(shù)值，精確度極高(0.01 mm)，儀器設(shè)備操作簡(jiǎn)單, 檢查費(fèi)用低廉，患者無(wú)明顯痛苦，無(wú)需麻醉，可重復(fù)操作，無(wú)額外輻射，可獲取患膝關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定的客觀量化值。

目前，臨床上用于評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后療效的常用方法主要有軸移試驗(yàn)[6]、KT2000/KT1000 測(cè)量、MRI評(píng)分[7]、ADT 試驗(yàn)、PST試驗(yàn)等臨床客觀功能檢查及IKDC、Lysholm等臨床主觀評(píng)分方法。這些評(píng)定方法都具有局限性，本文采用相對(duì)客觀的KT1000測(cè)量術(shù)前術(shù)后脛骨前移度變化結(jié)合相對(duì)主觀的IKDC、Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后療效，發(fā)現(xiàn)兩者具有一致性。一個(gè)好的評(píng)分系統(tǒng)需要在可信度、效度、敏感度3個(gè)方面表現(xiàn)突出[8]。如果把KT2000/KT1000 測(cè)量甚至MRI評(píng)分結(jié)合到相對(duì)主觀的評(píng)分評(píng)價(jià)中，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)會(huì)更加完善，從而建立更為科學(xué)和準(zhǔn)確地ACL移植物評(píng)判體系。