劉 肖

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)是視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)主要分型之一，為眼科常見(jiàn)眼底血管病，具有視網(wǎng)膜血液瘀滯、出血、水腫和靜脈迂曲擴(kuò)張的特點(diǎn)，致患者視力下降。部分患者在阻塞后可出現(xiàn)黃斑水腫和虹膜新生血管，并繼發(fā)青光眼，造成視力嚴(yán)重受損[1-2]。目前治療CRVO的方法包括激光治療、玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)治療等，具有一定效果，但玻璃體腔注射抗VEGF治療時(shí)需頻繁注射，且適用性有限[3]。地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑(Ozurdex)是一種經(jīng)特殊固態(tài)聚合物包裹的含有地塞米松的眼內(nèi)植入物，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并且能夠生物降解[4]。美國(guó)和歐洲已經(jīng)批準(zhǔn)將Ozurdex用于RVO的治療，但其在國(guó)內(nèi)的研究極少。本次研究對(duì)100例CRVO患者采用Ozurdex治療，觀察其治療效果。

1 資料與方法

圖1 FFA像，左眼視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，回流遲緩，可見(jiàn)散在微血管瘤樣高熒光

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年1月武漢市中心醫(yī)院100例CRVO患者，均單眼患病。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者自述視力下降，經(jīng)眼底熒光血管造影(FFA)檢查顯示視網(wǎng)膜嚴(yán)重水腫，大片毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)，靜脈迂曲擴(kuò)張，視盤(pán)毛細(xì)血管擴(kuò)張，靜脈管壁熒光滲漏，出血部位熒光遮蔽，見(jiàn)圖1；光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜隆起，神經(jīng)上皮間有多個(gè)反射囊腔，見(jiàn)圖2。(2)治療前3個(gè)月玻璃體腔內(nèi)未注射過(guò)曲安奈德和雷珠單抗。(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重白內(nèi)障。(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變或其他造成視力下降的眼病。(3)全身糖皮質(zhì)激素使用史。(4)青光眼?；颊吣?7例，女43例，年齡(48.52±13.10)歲，范圍22～74歲，患眼眼壓(14.08±2.75)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(CMT)(850.43±311.75)μm。

圖2 OCT像，黃斑中心視網(wǎng)膜隆起，神經(jīng)上皮間有多個(gè)反射囊腔

1.2 方法 所有患者治療前均進(jìn)行裂隙燈、眼底照相、OCT及FFA檢查等，進(jìn)行Ozurdex操作前向患眼滴入0.5%左氧氟沙星滴眼液。以鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉，常規(guī)消毒眼周。于角膜緣3.5 mm處使用專(zhuān)用注射器向玻璃體內(nèi)注入Ozurdex，劑量為0.7 mg，注射結(jié)束后在結(jié)膜囊內(nèi)涂上妥布霉素眼膏，并將無(wú)菌紗布覆于患眼。治療后第1 d觀察患者是否發(fā)生注射后反應(yīng)，并在治療后3 d采用0.5%左氧氟沙星滴眼液滴患眼。1個(gè)月注射1次，連續(xù)注射3個(gè)月，之后依據(jù)患者病情決定治療。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者于最后1次注射結(jié)束后開(kāi)始隨訪，定期來(lái)院復(fù)查，進(jìn)行眼底照相、OCT檢查，測(cè)量其眼壓、最佳矯正視力(BCVA)和CMT，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)價(jià) 參照相關(guān)文獻(xiàn)[5]，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表行療效評(píng)價(jià)，顯效：患者視力較治療前提高超過(guò)3行，F(xiàn)FA顯示視網(wǎng)膜基本無(wú)滲漏，水腫、出血消失，黃斑CMT正常；有效：患者視力較治療前提高1～3行，F(xiàn)FA顯示視網(wǎng)膜局限性滲漏，有輕度水腫和少量出血消失，黃斑CMT顯著下降；無(wú)效：患者視力較治療前無(wú)改變甚至下降，F(xiàn)FA顯示視網(wǎng)膜滲漏加重，水腫和出血明顯，黃斑CMT輕度下降。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(x±s)表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 顯效79例(79.0%)，有效17例(17.0%)，無(wú)效4例(4.0%)，總有效率為96.0%。

2.2 治療前后患者眼壓比較 治療后患者眼壓、BCVA高于治療前(P<0.05)，CMT低于治療前(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治療前后患者眼壓、BCVA和CMT比較(x±s)

注：BCVA為最佳矯正視力，CMT為黃斑中心視網(wǎng)膜厚度。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 視網(wǎng)膜檢查結(jié)果 眼底照相顯示視盤(pán)顏色變淺，邊界清晰，視網(wǎng)膜纖維層出血基本吸收。OCT檢查顯示黃斑厚度明顯變薄，中心凹可見(jiàn)，上部視網(wǎng)膜層有點(diǎn)狀滲出，“棉絮斑”少，視網(wǎng)膜及其下方積液基本吸收，脫落高度顯著下降。FFA檢查顯示視網(wǎng)膜水腫、出血明顯減輕，動(dòng)脈熒光充盈。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 隨訪期間有13例患者主訴眼部不適，給予氧氟沙星眼膏涂抹后好轉(zhuǎn)；19例眼睛注射部位結(jié)膜下少量出血，可自行吸收，無(wú)需特殊治療；17例出現(xiàn)眼壓升高超過(guò)25 mmHg，給予降眼壓藥物治療后控制；3例出現(xiàn)短暫性眼壓升高超過(guò)50 mmHg，給予口服及局部應(yīng)用降眼壓藥物治療后緩解；4例出現(xiàn)白內(nèi)障，且程度較深，需進(jìn)行手術(shù)治療。所有患者均未見(jiàn)繼發(fā)性青光眼、玻璃體積血、眼睛內(nèi)部炎癥和視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

RVO根據(jù)靜脈阻塞位置可分為CRVO、半側(cè)視性視網(wǎng)膜靜脈阻塞和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，而CRVO又可分為缺血型和非缺血型。相較于缺血型，非缺血型病情通常較輕，為阻塞早期，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管有部分血流灌注。但隨著疾病發(fā)展，非缺血型向缺血型轉(zhuǎn)變，靜脈阻塞加重，毛細(xì)血管無(wú)灌注面積越來(lái)越廣，當(dāng)其完全無(wú)灌注時(shí)，提示非缺血型已轉(zhuǎn)變?yōu)槿毖蚚6]。對(duì)于缺血型CRVO患者而言，其視網(wǎng)膜出血多，黃斑水腫明顯，可繼發(fā)新生血管性青光眼，造成不可逆性視力嚴(yán)重?fù)p傷。因此，需盡早采取有效措施對(duì)CRVO患者進(jìn)行治療，以改善患者視力。

經(jīng)過(guò)GENEVA研究，Ozurdex治療RVO已獲得美國(guó)食品與藥品管理局認(rèn)可[7]。Ozurdex可長(zhǎng)時(shí)間向玻璃體腔內(nèi)釋放地塞米松，發(fā)揮抗炎作用，抑制炎癥反應(yīng)，減輕血管通透性，穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞，抑制VEGF合成，減輕血管阻塞，達(dá)到治療效果[8-9]。并且在地塞米松完全釋放后，Ozurdex能夠全部降解為水及二氧化碳，不會(huì)造成有害物質(zhì)滯留。GENEVA研究顯示，經(jīng)Ozurdex治療后，41%RVO患者1個(gè)月內(nèi)BCVA能提高超過(guò)15個(gè)字母。Meyer等[10]研究提示，Ozurdex治療后2個(gè)月，患者視力改善效果最顯著。Ferrini等[11]研究發(fā)現(xiàn)，Ozurdex治療后1.9個(gè)月，患者BCVA相較于治療前高出11.5個(gè)字母。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)Ozurdex治療后，眼底照相顯示視網(wǎng)膜纖維層出血基本吸收，OCT檢查顯示黃斑厚度明顯變薄，視網(wǎng)膜及其下方積液基本吸收，脫落高度顯著下降，F(xiàn)FA檢查顯示視網(wǎng)膜水腫、出血明顯減輕，患者BCVA相較于治療前平均高出12.95個(gè)字母，而CMT較治療前平均下降485.14，與前文報(bào)道相符，可見(jiàn)對(duì)CRVO患者進(jìn)行Ozurdex治療，能改善患者視力，減輕黃斑水腫。

關(guān)于Ozurdex治療的不良反應(yīng)，一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者探究重點(diǎn)。研究顯示，Ozurdex治療后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生較多的不良反應(yīng)為眼壓升高[12]。本結(jié)果中，患者治療后眼壓明顯升高，且有17例出現(xiàn)眼壓升高超過(guò)25 mmHg，3例出現(xiàn)短暫性升高超過(guò)50 mmHg。而GENEVA研究中，Ozurdex治療2個(gè)月內(nèi)眼壓升高最顯著，其中眼壓升高超過(guò)25 mmHg所占比例為16.00%，與本次結(jié)果一致。除眼壓升高外，結(jié)膜下出血也是Ozurdex治療后常見(jiàn)不良反應(yīng)。本次隨訪期間發(fā)現(xiàn)19例患者眼睛注射部位結(jié)膜下少量出血，程度較輕，可自行吸收，不會(huì)對(duì)患者造成明顯不適。另有13例患者主訴眼部不適，給予氧氟沙星眼膏涂抹后好轉(zhuǎn)。

地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素，患者進(jìn)行治療時(shí)需注意其副反應(yīng)，而白內(nèi)障作為其主要副反應(yīng)之一，也受到眾多醫(yī)學(xué)研究者重視[13]。本次有4例患者發(fā)生明顯白內(nèi)障，占比4.0%。而一般認(rèn)為6個(gè)月隨訪中白內(nèi)障進(jìn)展比例為7.3%～13.3%[14]，相對(duì)本研究結(jié)果較高，可能與本次研究隨訪時(shí)間較短有關(guān)。資料顯示，1年及以上隨訪對(duì)糖皮質(zhì)激素引起的晶狀體不良反應(yīng)觀察效果更顯著，尤其是多次注射Ozurdex[15]。這也顯示了本研究的不足之處：隨訪時(shí)間較短，無(wú)法有效觀察地塞米松對(duì)晶狀體的影響。

綜上所述，對(duì)CRVO患者進(jìn)行Ozurdex治療，可在短時(shí)間內(nèi)提高視力，降低CMT，獲得較好早期效果。但因本研究隨訪時(shí)間較短，對(duì)患者后期視力和CMT變化暫不清楚，且Ozurdex治療后易發(fā)生眼壓升高，少數(shù)患者出現(xiàn)白內(nèi)障進(jìn)展，因此在后期還需針對(duì)上述問(wèn)題予以進(jìn)一步研究。