張 玉，陳宏尊

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)患者越來越年輕化，發(fā)病率也逐年提高。HICH發(fā)病急、進展快，致殘、致死率極高[1-2]，嚴重危害了人類健康。 出血量較大者即使存活，也會造成嚴重殘疾，增加家庭、社會負擔。因此，對于顱內(nèi)大量血腫、或伴梗阻性腦積水、嚴重顱內(nèi)高壓甚至腦疝的患者，應立即行手術(shù)治療[3]，盡早排除血腫，預防腦疝形成，避免神經(jīng)功能進一步受損，盡量挽救患者生命并提高患者生存質(zhì)量。近年來，在我國南沙島礁已發(fā)生了多例HICH患者，但因島礁醫(yī)療條件差，對于神經(jīng)系統(tǒng)急癥目前處理上只能轉(zhuǎn)運后送，尚無救治能力，且轉(zhuǎn)運機制繁瑣、時間長，常常延誤了最佳治療時機。因此，如何能在現(xiàn)有條件下有效救治此類神經(jīng)危重急癥患者已是當務之急。近年來，解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院神經(jīng)外科已成功救治數(shù)百例HICH患者，取得了一定的成績，積累了寶貴的經(jīng)驗。下面結(jié)合筆者近年來所開展的工作，探討一下南沙島礁人員出現(xiàn)HICH的救治方法。

1 HICH手術(shù)時機的選擇

HICH好發(fā)于大腦基底節(jié)區(qū)，常在發(fā)病后20～30 min內(nèi)形成血腫，6～7 h后血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死，并隨著時間延長而加重，造成不可逆性損害，從而導致嚴重的臨床癥狀。手術(shù)目的在于及時清除血腫，解除腦組織壓迫，緩解顱內(nèi)高壓及腦疝，挽救患者生命，并盡可能的降低血腫壓迫導致的繼發(fā)性腦損傷[4]。而手術(shù)時機是提高手術(shù)療效、改善預后的重要影響因素，早期手術(shù)不僅能及時解除血腫壓迫，還能夠減少繼發(fā)性損害及惡性腦水腫的形成[5]。因此，HICH患者，符合手術(shù)條件的，應立即早期手術(shù)，最大程度的保護神經(jīng)細胞及其功能，提高治愈率及患者生存質(zhì)量。

2 HICH手術(shù)方式的選擇

目前臨床上常用的手術(shù)方式包括：開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、微創(chuàng)鉆孔血腫腔置管引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)等[6]。(1)開顱: 開顱手術(shù)，此術(shù)可以在直視條件下完成血腫清除，具有血腫清除徹底、充分止血、充分減壓的優(yōu)勢[7]。但HICH患者均有長期高血壓病史，患者心、腦、腎等重要器官早有不同程度的慢性損傷，而在全麻下行時間長、創(chuàng)傷大、失血多的開顱手術(shù)則會加重這些器官的損傷,可能會導致病情加重，影響治療效果。(2)神經(jīng)內(nèi)鏡：神經(jīng)內(nèi)鏡儀器、設備要求較高，操作相對復雜、難度大，需要專科醫(yī)師進行反復訓練，從而使該手術(shù)不能普遍開展[8]。(3)鉆孔引流：鉆孔置管引流術(shù)則難度小，不需要過多的手術(shù)技巧，不依賴于精密的手術(shù)器械，簡單、易學，且手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、恢復快，對正常腦組織及血管影響小，其手術(shù)病殘率、致殘率均優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)[9]，且更能改善腦出血患者神經(jīng)功能預后[10]。

目前，該院已經(jīng)開展鉆孔引流術(shù)多年，均取得了滿意效果。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，對于30～50 ml出血患者首選鉆孔單置管引流術(shù)(圖1)，對于出血量在50～80 ml、患者身體條件差、基礎(chǔ)疾病多、不能耐受全麻開顱手術(shù)的，可選擇雙置管引流術(shù)(圖2)。

注：A為術(shù)前CT提示出血量約30 ml，B、C為術(shù)后復查CT提示引流管位置良好，D為術(shù)后第2天復查CT血腫較術(shù)前顯著減少圖1 微創(chuàng)鉆孔血腫腔置管引流術(shù)治療高血壓腦出血患者術(shù)前、術(shù)后頭顱CT

注：A為術(shù)前CT提示出血量大于60 ml，B為術(shù)后復查CT提示雙側(cè)引流管位置良好，C、D為術(shù)后第2天復查提示CT血腫較術(shù)前顯著減少圖2 微創(chuàng)鉆孔血腫腔雙置管引流術(shù)治療高血壓腦出血患者術(shù)前、術(shù)后頭顱CT

3 南沙島礁醫(yī)院開展鉆孔引流術(shù)可行性分析

HICH診斷最準確、可靠的方式是顱腦CT平掃，當前，在我國南沙島礁某醫(yī)院已配備螺旋CT，給HICH診斷、術(shù)前定位提供了保障。近年來，該院每3月派遣一支20余人醫(yī)療隊在南沙島礁醫(yī)院實施衛(wèi)勤保障任務，已出色地完成了多例手術(shù)救護任務。且每批次均派出1名經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生，對局麻、腰麻、神經(jīng)阻滯、全麻等均能勝任。鉆孔置管引流術(shù)常規(guī)在局麻下進行，必要時輔助靜脈基礎(chǔ)麻醉，因此，目前在南沙島礁，該院醫(yī)療團隊完全有能力開展此類手術(shù)。

鉆孔引流術(shù)雖然不需要過多的手術(shù)技巧，但手術(shù)過程為徒手操作，存在準確率差的風險。國內(nèi)張宏兵等[11]研制出便攜式顱內(nèi)置管定位器，在臨床上已取得了滿意效果，解決了徒手穿刺置管準確性差的缺點，避免了因手術(shù)醫(yī)師非準確性操作而導致的血腫清除不徹底、術(shù)后再發(fā)出血等不良后果[12]，極大地提高了手術(shù)定位的成功率，拓展了鉆孔引流術(shù)的應用范圍。

綜上所述，在醫(yī)療設施缺乏、醫(yī)療力量較薄弱的南沙島礁，采取開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)或神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)治療HICH顯然尚不可取，而微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)易操作、損傷小、效果明確，在現(xiàn)有的醫(yī)療資源下，完全可以實施并推廣，盡早排除血腫，緩解腦疝，降低致殘、致死率，并為HICH患者轉(zhuǎn)運及后續(xù)治療提供先決條件，提高南沙島礁部隊醫(yī)院衛(wèi)勤保障能力。