王 猛，龔季陳，馬 宇，鄧小明

現(xiàn)代化的精準診療醫(yī)療裝備對于醫(yī)療診治成功率迅速提高至關(guān)重要，如果將現(xiàn)代化的診療裝備應(yīng)用到基層海軍艦艇和作戰(zhàn)部隊，官兵的傷病以及戰(zhàn)時救治的成功率將進一步提高。在美軍總結(jié)伊拉克和阿富汗的現(xiàn)代化戰(zhàn)爭中，因戰(zhàn)傷致死的死亡率降低到了10%以下，是人類有記載的戰(zhàn)爭史最低點[1]。分析其原因有很多，其中重要的一條就是先進的診療設(shè)備裝備到最前線和最基層，大大提高了診療的成功率。但目前基層衛(wèi)生官兵一線急救背包行囊中尚缺乏簡單實用的便攜式診療設(shè)備,本文擬結(jié)合在為海軍一線官兵進行醫(yī)療服務(wù)中的超聲儀器使用經(jīng)驗，回顧總結(jié)使用國內(nèi)某公司生產(chǎn)的便攜式超聲設(shè)備在海島醫(yī)療隊期間的使用情況和衛(wèi)生兵推廣使用情況。總結(jié)常規(guī)檢查、模擬野戰(zhàn)使用和引導疼痛治療以及血管穿刺抗休克等急救情況中的應(yīng)用。探討便攜式超聲裝備海軍作戰(zhàn)艦船和基層部隊衛(wèi)生兵的可行性。

1 對象與方法

1.1 培訓對象 在駐海島醫(yī)療期間(2018年9月至2019年1月)，駐地有5名某基層連隊衛(wèi)生士官，其中：2名男性，3名女性，年齡(25±2)歲，軍齡7～9年。對這5名士官進行便攜式超聲使用的診療訓練，目標是掌握肝膽等實質(zhì)臟器的創(chuàng)傷定位檢查和超聲引導下的簡單肌骨痛點注射和急救抗休克時精確的大血管穿刺置管。培訓方式通過理論學習和體檢、診療方式帶教，由專業(yè)超聲科醫(yī)師每周進行1次考核評估，考核方式主要通過考核衛(wèi)生士官使用超聲在健康志愿官兵身體上尋找顯示目標器官、血管、神經(jīng)、肌肉和骨骼的能力來完成。

1.2 常規(guī)檢查 在常規(guī)體檢中，先使用大型儀器進行肝、膽和腎等實質(zhì)性臟器的檢查，再使用便攜式儀器進行相同項目的檢查，之后由專業(yè)超聲科醫(yī)師對相同項目不同的檢查儀器檢查效果進行評價比較。

1.3 治療中的應(yīng)用 在海島醫(yī)療期間，為駐島官兵和靠岸執(zhí)行任務(wù)艦船官兵進行醫(yī)療診治時應(yīng)用，主要應(yīng)用范圍是四肢及下腰疼痛以及手術(shù)麻醉的神經(jīng)阻滯，在1例急性闌尾炎引起感染性休克患者搶救中采用便攜式超聲引導實施深靜脈穿刺急救輸血輸液中的使用。所有便攜式超聲使用中都對培訓對象衛(wèi)生士官進行帶教和尋找合適機會實例操作。

2 結(jié)果

2.1 診斷檢查情況 在2個月的臨床檢查中，將便攜式超聲與醫(yī)院配備的大型超聲設(shè)備，針對肝、膽、腎、脾和心臟的診斷結(jié)果進行了比較(見圖1)。發(fā)現(xiàn)便攜式超聲圖像精細度方面要差于專業(yè)大型超聲設(shè)備，但對于檢查肝、膽、脾、腎等器官的正常結(jié)構(gòu)和危急生命的實質(zhì)性臟器破裂內(nèi)出血診斷則可以完成。另外，急診曾遇到1例高度懷疑深靜脈血栓脫落右心衰的患者，由于情況緊急，直接采用手機微信直播方式將患者床邊便攜式超聲心臟圖像直接傳給千里之外的超聲專家，第1時間予以排除，予以正確診斷并對癥治療，并且模擬野戰(zhàn)條件進行了1次演習考察模擬野戰(zhàn)實用檢查(見圖2)，可以在野外條件下順利使用。

2.2 疼痛治療情況 在駐地官兵和靠岸執(zhí)行任務(wù)艦船官兵的醫(yī)療診治中，采用便攜式超聲為41例四肢肌筋膜炎疼痛和10例下腰痛經(jīng)康復理療無顯著緩解的官兵進行肌骨超聲精確引導下的疼痛炎癥靶點注射治療和腰椎疼痛節(jié)段神經(jīng)根周圍消炎鎮(zhèn)痛治療，所有患者在注射后自述疼痛癥狀顯著減輕，可執(zhí)行日常訓練和工作(見圖3)。

注：便攜式超聲圖像質(zhì)量精細度差于專業(yè)超聲設(shè)備，大體結(jié)構(gòu)能夠辨識，可以用于出血等外傷的診斷圖1 便攜式超聲(下方)與專業(yè)超聲設(shè)備(上方)檢測結(jié)果對比圖

注：手機大小的便攜式超聲直接顯示在平板電腦上的肝腎圖像，可迅速診斷傷情圖2 便攜式超聲設(shè)備在野外條件下進行傷情診斷圖

注：醫(yī)務(wù)人員在便攜式超聲引導下為訓練后下腰痛患者進行消炎止痛，減少了用藥量，效果更佳確實圖3 便攜式超聲設(shè)備為訓練后下腰痛患者進行診療

2.3 急救麻醉中的使用 在急診麻醉手術(shù)中使用便攜式超聲引導完成了1例頸內(nèi)靜脈穿刺(見圖4)，3例臂叢神經(jīng)神經(jīng)阻滯。所有操作在超聲引導下一次精確完成，效果滿意，大大提高了麻醉手術(shù)的安全性和效率。

圖4 緊急搶救失血性休克患者，可在直視下順利將導管置入大的靜脈進行輸液輸血抗休克搶救

2.4 培訓一線衛(wèi)生兵使用情況 經(jīng)過理論和實踐初步學習，培訓衛(wèi)生士官基本熟練掌握了肝膽等實質(zhì)臟器的簡單檢查和超聲引導下的簡單肌骨痛點注射以及急救抗休克時精確的大血管穿刺置管的定位，2周后考核成績達到了獨立操作超聲進行診療準確定位的初步要求，4周后考核基本達到了診療操作的精確定位和引導穿刺治療的基本要求。

3 討論

近年來超聲技術(shù)在醫(yī)學各科應(yīng)用日益普及，便攜式超聲設(shè)備的生產(chǎn)和應(yīng)用也日益成熟。在超聲輔助下可以使醫(yī)務(wù)人員直接看到皮膚下重要臟器的病損情況，與僅能看骨骼并且對人體造成輻射的X射線相比，超聲可以顯示臟器的軟組織圖像，而且對人體無輻射損傷，常規(guī)的配備必然會大大提高了診療的精確性。超聲有望成為聽診器之后新的臨床醫(yī)師隨身攜帶工具。目前，我國至少已經(jīng)有2家公司在生產(chǎn)具有自主知識產(chǎn)權(quán)便攜式超聲設(shè)備，該設(shè)備體積小(如同手機大小)，且充足電后可持續(xù)工作2 h以上，其便攜性得到一線衛(wèi)生士官認可。在駐島醫(yī)療和培訓醫(yī)療士官期間，數(shù)千次開機及圖像顯示檢查和治療使用中未發(fā)生任何故障，超聲探頭可以耐受海水浸泡而不影響使用。

3.1 野戰(zhàn)現(xiàn)場使用 由于具有便攜式優(yōu)勢，完全可以放到一線軍醫(yī)官兵的背包內(nèi)攜帶，增加重量800 g左右。在爆震傷現(xiàn)場就可以檢查(見圖2)傷員肝、脾、腎等實質(zhì)器官的損傷出血情況。在傷員大出血時可以在最短時間內(nèi)使用超聲引導將輸液輸血管道精確留置到深靜脈(見圖4)進行急救處理。

3.2 平時使用 在掌握了基本的檢查和操作手法后，一線軍醫(yī)官兵可以為連隊官兵常規(guī)檢查肝、膽、腎甚至心臟等臟器進行體檢。并且可以在超聲引導下精確的將極少量消炎止痛藥注射到損傷的肌筋膜和骨關(guān)節(jié)等部位緩解傷痛(見圖3)。

3.3 動態(tài)病程的觀察 便攜式超聲設(shè)備都具有存儲功能，因此可以實時、動態(tài)地對初步處理的實質(zhì)性臟器損傷、軟組織出血等情況進行前后對比觀察，判斷急救處理措施的有效性和患者的安全性，對于患者的安全后送轉(zhuǎn)運具有指導價值。

因此，設(shè)想將便攜式超聲配備到基層作戰(zhàn)海軍陸戰(zhàn)隊和艦艇上的衛(wèi)生官兵將大大提高平時訓練和作戰(zhàn)時的健康安全保障。但將便攜式超聲設(shè)備裝備到基層一線，由非超聲專業(yè)的衛(wèi)生官兵使用也將面臨一系列新的問題，其可能的解決方案如下：(1)圖像清晰度。受制于便攜式產(chǎn)品的技術(shù)瓶頸問題，便攜式超聲設(shè)備圖像清晰度尚不能完全達到診斷早期腫瘤和早期炎癥改變的水平，但對于戰(zhàn)創(chuàng)傷等致命外傷引起的臟器破裂和出血則可以勝任。(2)非超聲專業(yè)官兵操作問題?；鶎有l(wèi)生官兵不具有超聲的專業(yè)知識，但在本次培訓中僅需2周左右時間衛(wèi)生兵都掌握了基本的診療手法，能夠?qū)σ恍┏Ｒ娂膊『屯鈧M行診療操作。因此定期短時培訓是解決此問題的關(guān)鍵。(3)遠程會診體系建立。對于一些疑難病癥，由基層衛(wèi)生官兵操作后將超聲圖像實時直接傳輸至遠程超聲專家，直接獲得更精確的診療幫助，可以保證診療的準確性和有效性。

綜上所述，具有獨立電源的便攜式超聲設(shè)備能夠?qū)崟r提供被檢者的組織器官內(nèi)部結(jié)構(gòu)和情況，不僅可以用于準確的診斷，而且可以引導穿刺設(shè)備進行準確的血管穿刺、抗休克搶救和實施安全有效的麻醉和疼痛治療。若該設(shè)想裝備到遠離祖國大陸的海軍一線作戰(zhàn)基層單位，如艦船和陸戰(zhàn)隊，必將大大保障官兵的健康和提高醫(yī)療救護的成功率。