劉奕姝，于悅，譚慧文，曾尹，肖莉，3

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 1.呼吸與危重病醫(yī)學科；2.急診科；3.睡眠醫(yī)學中心，沈陽 110004）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是睡眠呼吸障礙中常見的疾病，失眠則是睡眠障礙中常見的疾病。有研究［1-2］顯示，OSAHS患者中有39%～68%同時患有失眠，以失眠為主訴就診的患者中有約1/2確診為OSAHS。2種疾病均影響患者日間功能。OSAHS通過慢性間歇性低氧的機制可導致氧化應激，交感神經系統(tǒng)活性增加，使OSAHS患者面臨心血管疾病的風險［3］，而失眠患者的過度覺醒，使下丘腦-垂體-腎上腺軸（the hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA軸）激活［4］，當OSAHS與失眠共病時，對多系統(tǒng)功能有累積影響。因此，本研究從研究對象的一般情況、合并疾病和睡眠監(jiān)測等入手，探討OSAHS合并失眠的發(fā)生率，并對OSAHS合并失眠與未合并失眠患者的相關參數(shù)進行比較，分析OSAHS合并失眠的臨床特點以及可能的危險因素，用以指導臨床診斷及治療。

1 材料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2017年3月至2018年3月就診于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院睡眠醫(yī)學中心，以打鼾、白天嗜睡為主訴的患者，排除年齡＜18歲，有OSAHS治療史，患有OSAHS和失眠以外的睡眠障礙疾病，有其他神經精神疾病，和服用藥物致繼發(fā)性失眠者及信息填寫不全者。最終納入經多導睡眠圖監(jiān)測確診為OSAHS的患者382例。其中，男302例，女80例，平均年齡（43.4±12.8）歲，平均體質量指數(shù)（body mass index，BMI）為（28.3±4.9）kg/m2。

1.2 方法

研究對象進行睡眠監(jiān)測前需填寫申請表，收集患者一般資料，睡眠監(jiān)測結束后再填寫早晨問卷及Epworth嗜睡量表，并且在患者睡前及晨起均進行嚴格的血壓測量。

1.2.1 早晨問卷：在患者清醒后填寫調查問卷，通過7個問題從患者主觀角度了解其睡眠監(jiān)測及平時睡眠情況。

1.2.2 Epworth嗜睡量表：通過8個問題判斷患者是否有打瞌睡的可能性，計分范圍為 0～24 分，總分≥9 分被認為具有 OSAHS 風險［5］。

1.2.3 多導睡眠圖監(jiān)測：所有研究對象均采用Philips Alice 6型多導睡眠監(jiān)測儀進行監(jiān)測。按照美國睡眠醫(yī)學會（American Academy of Sleep Medicine，AASM）推薦記錄項目。所有受試者夜間至少進行7 h睡眠監(jiān)測，檢查當天囑患者不飲用含咖啡因的飲料、酒，不使用睡眠藥物，不進行小睡。結果經計算機處理后再經人工判圖。

1.3 診斷標準

1.3.1 OSAHS的診斷標準：診斷法據(jù)美國睡眠醫(yī)學會2014年發(fā)表的《International Classification of Sleep Disordem》，患者主訴有夜間打鼾，白天嗜睡癥狀，或有目擊者報告患者睡眠存在習慣性打鼾，經PSG監(jiān)測發(fā)生阻塞性為主的呼吸事件≥5次/h。

1.3.2 合并失眠的評定標準：（1）根據(jù)患者主訴有對睡眠時間或質量感到不滿足并且影響日間社會功能；（2）根據(jù)患者早晨問卷，自述平日睡眠時間少于360 min；（3）入睡潛伏期＞30 min且早晨問卷中昨晚睡眠與以往睡眠相似；（4）曾經診斷過失眠癥。符合以上（1）+其他任意一項即納入OSAHS失眠共病組。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，2組或多組間比較使用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗和logistic多因素回歸分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組一般臨床資料比較

研究共納入382例患者，其中258例為單純OSAHS患者，124例為OSAHS失眠共病患者，OSAHS失眠共病患者平均年齡較單純OSAHS患者大，且女性更常見。OSAHS失眠共病患者高血壓及冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┑陌l(fā)生率較單純OSAHS患者高。OSAHS失眠共病患者較單純OSAHS患者晨起頭痛的現(xiàn)象多，而單純OSAHS患者晨起口干的癥狀則更明顯，見表1。

2.2 2組的睡眠監(jiān)測參數(shù)比較

2組患者的各期睡眠潛伏期差異無統(tǒng)計學意義；OSAHS失眠共病患者N1期占總睡眠時間（total sleep time，TST）的比例較低，N2期占TST的比例更高。與單純OSAHS患者相比，OSAHS失眠共病患者TS90%較少，呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）較低，最長阻塞性呼吸暫停時間較少，最低血氧飽和度（lowest oxygen saturation，LSaO2）較高。見表2。

2.3 OSAHS失眠共病患者與合并心血管疾病之間的關系

表1 2組的一般情況比較Tab.1 Comparison of the patients’ general conditions between the two groups

將研究對象中是否合并高血壓和冠心病作為因變量，分析OSAHS患者患高血壓，冠心病與是否合并失眠的關系，見表3。模型1將吸煙史、飲酒史、BMI和頸圍作為混雜因素，得出OSAHS合并失眠與患者并發(fā)高血壓和冠心病相關。模型2在模型1的基礎上增加性別作為混雜因素，得出的結論與模型1相似。而模型3增加了年齡作為混雜因素，結果則無統(tǒng)計學差異，說明OSAHS失眠共病的患者與單純OSAHS患者高血壓、冠心病的風險增加是由于2組年齡的差異造成。

2.4 OSAHS失眠共病與睡眠監(jiān)測結果的關系

將2組中睡眠監(jiān)測結果差異有統(tǒng)計學意義的睡眠監(jiān)測結果納入logistic回歸分析，結果見表4。N1期，N2期占TST的百分比和AHI雖在組間存在統(tǒng)計學差異，但納入logistic回歸分析后P均＞0.05，提示N1（%TST），N2（%TST），AHI與OSAHS是否合并失眠無獨立相關性。根據(jù)表4提示TS90%是OSAHS是否合并失眠的獨立相關因素。計算其OR=0.985，提示TS90%與OSAHS是否合并失眠呈負相關。

3 討論

OSAHS和失眠均是目前較為普遍的睡眠問題，研究［6］顯示，OSAHS與失眠2類病癥有很高的重疊性，甚至在一些特定人群里OSAHS合并失眠癥狀發(fā)生率更高。不同研究中OSAHS合并失眠癥狀的發(fā)生率不同，很大程度是因為失眠診斷標準不同，有研究［7］通過ISI量表評分是否＞15分來評定是否失眠，其OSAHS合并失眠癥狀的發(fā)生率為29.2%。1項冰島睡眠呼吸暫停隊列研究通過北歐基本問卷中的2個問題來定義失眠，該研究［8］OSAHS中失眠的發(fā)生率為57.6%。更有一項全美的回顧性病例對照研究［9］，應用ICD9-CM代碼，其OSAHS+失眠的發(fā)生率僅為6.4%±0.9%，而本研究通過患者主訴，病史、早晨問卷及睡眠監(jiān)測綜合定義失眠癥狀，OSAHS合并有失眠癥狀的患者發(fā)生率為32.5%，與國內外研究結論相似。

表2 2組的睡眠監(jiān)測結果比較 ［n（%）］Tab.2 Comparison of PSG results between the two groups ［n（%）］

表3 OSAHS失眠共病患者與合并心血管疾病的logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of cardiovascular disease and OSAHS with insomnia

表4 睡眠監(jiān)測結果與OSAHS失眠共病的logistic回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of PSG results and OSAHS with insomnia

本研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS合并失眠組患者平均年齡較大，女性占比更高，這與SAARESPANTA等［10］研究結果相似。而本研究結果顯示，OSAHS失眠共病患者中超過60歲的老年人占總體的1/5，認為老年患者由于大腦老化更易合并失眠，同時有研究［11-12］認為女性易患失眠是生理因素和心理因素共同作用的結果。由于女性與男性在基因和生理結構上的差異，使女性更容易患有失眠。

OSAHS患者夜間反復出現(xiàn)呼吸暫停，常引起短暫性的覺醒，反復覺醒激活HPA軸。失眠是由于HPA軸及交感神經的激活，使得睡眠片段化。HPA軸活動過度是OSAHS與失眠的共同生理機制［13］，失眠是OSAHS患者中HPA軸活動增強的結果［9］，已知HPA軸激活，應激激素水平和血壓升高，長期如此增加心腦血管疾病的患病風險。在一項來自歐洲的睡眠研究［14］中，將OSAHS分成4種表型，白天嗜睡型、夜間失眠型、非嗜睡非失眠型和嗜睡失眠型，結果發(fā)現(xiàn)夜間失眠型的心血管事件發(fā)生率最高。挪威Hordaland健康研究［15］中，應用了更嚴格的失眠診斷標準，得出OSAHS合并失眠組中風的風險高于單純OSAHS組。本研究進一步研究OSAHS合并失眠的并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)與單純OSAHS患者相比，合并失眠的患者高血壓及冠心病的發(fā)生率顯著增加，當調整年齡這一混雜因素后，發(fā)現(xiàn)合并高血壓和冠心病發(fā)生率增加無意義，可以認為OSAHS患者中合并失眠癥狀的患者年齡偏大，伴隨高血壓、冠心病等并發(fā)癥也增多。

對2組患者的睡眠監(jiān)測結果進行比較，發(fā)現(xiàn)共病患者AHI值較低，LSaO2的平均值較高，TS90%較少，均說明失眠對OSAHS患者夜間低氧情況有所改善，但并非對其病情有益處。進一步分析發(fā)現(xiàn)，TS90%為OSAHS合并失眠的獨立相關因素，說明血氧飽和度低于90%的時間減少，OSAHS患者合并失眠的風險增加。在一項針對社區(qū)居住的老年OSAHS患者的瑞典研究中，TS90%超過1.5%與心血管疾病患者失眠有關，是引起失眠的臨界點。并且對其進行3年隨訪發(fā)現(xiàn)，OSAHS介導的缺氧使老年患者出現(xiàn)更多的失眠癥狀和更高的心血管疾病死亡率［16］。本研究僅對臨床數(shù)據(jù)進行分析，并未針對個體進行長期隨訪，缺乏患者預后評價。因此，不可忽視OSAHS合并失眠癥狀的患者其失眠和低氧血癥的長期累積影響。當OSAHS和失眠共病時，臨床醫(yī)生要注意患者日間的功能障礙是否加重并關注患者預后情況。