王 圣 黃乾海 程兆云 陳現(xiàn)杰 陸國慶 趙 亮

主動脈瓣狹窄為機(jī)體心臟主動脈瓣局部鈣化、解剖結(jié)構(gòu)異常引發(fā)的一種退行性病變。主動脈瓣狹窄多高發(fā)于高齡人群中，我國≥65歲的患者中鈣化性主動脈瓣狹窄的患病率為0.60%，65～84歲患者中患病率為0.55%，而≥85歲患者中為1.41%[1]。另有報道顯示，≥65歲人群中主動脈瓣狹窄的發(fā)生率為16.9/1 000，65～84歲人群中發(fā)生率為15.7/1 000，而≥85歲患者中為42.6/1 000[2]。

隨著病情進(jìn)展患者的左心室流出道會逐步阻塞，以至于心臟搏出量下降，甚至?xí)l(fā)生心力衰竭及其他不良事件而死亡[3]。一旦出現(xiàn)臨床癥狀，該病患者的2年死亡率可超過50%[4]，因此及時給予有效地治療干預(yù)具有非常重要的意義。由于主動脈瓣狹窄患者的年齡普遍較高，傳統(tǒng)開放性手術(shù)的組織創(chuàng)傷大，術(shù)中血流動力學(xué)波動顯著，手術(shù)風(fēng)險性高。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入手術(shù)為重癥高齡高危主動脈瓣狹窄患者的常用治療方法。

主動脈瓣狹窄患者中二尖瓣反流(mitral regurgitation，MV)的比例處于較高水平，MR通常是由于局部組織鈣化、左心室重構(gòu)或瘤樣病變等因素導(dǎo)致的病變，MR會進(jìn)一步加重患者的主動脈瓣狹窄病情[5]。以往研究者多認(rèn)為，主動脈瓣狹窄合并重度MR多采用主動脈瓣置換術(shù)聯(lián)合二尖瓣修復(fù)/置換術(shù)，該類患者不能采用經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置入術(shù)[6]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置入術(shù)能夠治療主動脈瓣狹窄合并MR患者[7]，但是經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜置入術(shù)對主動脈瓣狹窄合并不同程度MR患者的近遠(yuǎn)期療效尚沒有明確。因此，本研究選取我院自 2017 年5月至2019年5月，就診的主動脈瓣狹窄合并MR患者，分析經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入手術(shù)在主動脈瓣狹窄合并MR治療中的療效，為臨床中患者治療方案的確定提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料 選取我院自 2017 年5月至2019年5月，就診的主動脈瓣狹窄合并MR患者共31例，患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合《心血管病診療標(biāo)準(zhǔn)》[8]中主動脈瓣狹窄以及MR的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)臨床各科室會診后發(fā)現(xiàn)患者不適合外科開胸手術(shù)或外科手術(shù)高風(fēng)險；③患者或家屬對本研究知情同意。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①近期內(nèi)有心腦血管不良事件或消化道出血等疾病或經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入手術(shù)禁忌證者；②對造影劑過敏者；③存在因其他因素影響患者生活質(zhì)量或伴有惡性腫瘤等致死性疾病者。按照患者的MR嚴(yán)重程度將其分為A組(輕度，18例)和B組(中度、重度，13例)。

2.方法 術(shù)前需經(jīng)實驗室和影像學(xué)診斷并經(jīng)各科室會診確定手術(shù)治療方案，按照每例患者的主動脈瓣瓣膜結(jié)構(gòu)參數(shù)分析，確定術(shù)中置入心臟瓣膜的規(guī)格尺寸，并評估手術(shù)風(fēng)險。所有患者均行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入手術(shù)治療，手術(shù)首選經(jīng)股動脈入路，如外周血管狹窄或鈣化迂曲嚴(yán)重，則選擇經(jīng)心尖入路。在雜交手術(shù)室中由心外科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同參與手術(shù)過程，入室后常規(guī)鋪巾，全身麻醉，氣管插管，連接呼吸機(jī)，并建立深靜脈通路，右心室內(nèi)置入臨時起搏導(dǎo)線，并連接臨時起搏器備用。根據(jù)入路不同手術(shù)流程已在其他文獻(xiàn)中描述，穿刺左側(cè)股動脈置入6 F豬尾導(dǎo)管，注入造影劑給予主動脈根部造影，導(dǎo)管預(yù)裝人工瓣膜，首先對主動脈瓣進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張，通過主動脈根部造影反復(fù)核查人工瓣膜和瓣葉所在平面的位置，釋放人工瓣膜的同時提快心率，手術(shù)結(jié)束時再通過經(jīng)食管超聲心動圖以及主動脈根部造影評估人工瓣膜的位置、形態(tài)、瓣周狀況和功能情況。最后取出鞘管，縫合切口，常規(guī)用藥處理。

3.觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，比較兩組在術(shù)前、術(shù)后1個月的心功能指標(biāo)LVEF、LVEDD、MR和美國紐約心臟病學(xué)會NYHA分級，定期隨訪觀察患者的病情變化，叮囑患者在術(shù)后3個月時入院復(fù)查，比較兩組患者在術(shù)后1個月、3個月時的死亡率和生活質(zhì)量。LVEF、LVEDD、MR采用超聲心動圖進(jìn)行測定；生活質(zhì)量采用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)進(jìn)行評估，該量表共14項內(nèi)容，評分為16～64分，分值越低則日常生活能力越好。NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)為，①I級：體力活動時沒有明顯的臨床癥狀；②II級：日?；顒訒r會出現(xiàn)氣促、心悸等癥狀，心臟結(jié)構(gòu)輕微異常；③III級：輕微活動時會出現(xiàn)氣促、心悸等癥狀，心臟結(jié)構(gòu)存在明顯病變；(4)IV級：休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰等嚴(yán)重癥狀，已經(jīng)處于終末期。

4.統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS25.0分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)(百分率)表示，采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者的LVEF、LVEDD、MR和NYHA分級比較 術(shù)后1個月時的LVEF、LVEDD、MR和NYHA分級同術(shù)前相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；A組在術(shù)后1個月時的LVEF值明顯高于B組(P<0.05)；A組在術(shù)后1個月時的LVEDD和NYHA分級明顯低于B組，A組在術(shù)后1個月時的MR程度明顯低于B組(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者的LVEF、LVEDD、MR和NYHA分級比較

2.兩組患者的死亡率和生活質(zhì)量比較 A組在術(shù)后1個月時的ADL評分均明顯高于B組(P<0.05)；A組在術(shù)后1個月時的死亡率明顯低于B組(P<0.05)；兩組患者在術(shù)后3個月時的死亡率和ADL評分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者的死亡率和生活質(zhì)量比較

3.兩組患者的并發(fā)癥比較 各個并發(fā)癥發(fā)生率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

本研究中得出兩組在術(shù)后1個月時的LVEF、LVEDD、MR和NYHA分級同術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組在術(shù)后1個月時的LVEF值和ADL評分均明顯高于B組(P<0.05)；A組在術(shù)后1個月時的死亡率、LVED、MR和NYHA分級明顯低于B組(P<0.05)；兩組患者在術(shù)后6個月時的死亡率和ADL評分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可見經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入手術(shù)可用于主動脈瓣狹窄合并不同程度MR患者的治療中，能夠顯著改善患者的心功能，合并重度和中度MR會提高患者術(shù)后短期的死亡率，而不會影響患者長期的死亡率，此時MR的嚴(yán)重程度對術(shù)后患者遠(yuǎn)期死亡率和生活質(zhì)量恢復(fù)的影響較小。劉先寶等[9]的臨床研究指出，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入手術(shù)可用于主動脈瓣重度反流患者的治療中，促進(jìn)患者心功能的恢復(fù)。一項國外研究中表明，在經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入手術(shù)后，合并重度和中度MR患者的LVEF值比未合并者的明顯降低，LVEDI值比未合并者的明顯增高[10]，這同本文的結(jié)果相符，該術(shù)式對組織的創(chuàng)傷小，同常規(guī)心臟手術(shù)相比術(shù)中不用進(jìn)行體外循環(huán)，術(shù)后可較快改善患者的日常生活能力[11]。

另外，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后多數(shù)合并MR患者的反流程度可能會明顯好轉(zhuǎn)，因此，臨床中考慮是否對主動脈瓣狹窄合并MR患者更適用于該術(shù)式，但是仍然有少量患者術(shù)后反流加重，本文中1例患者出現(xiàn)重度瓣膜反流而死亡。既往研究指出，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后一個月內(nèi)，合并中度、重度MR患者的死亡率比合并輕度者明顯上升，且兩者在一年內(nèi)的死亡率接近[12]，這同本文結(jié)果一致。而D’Onofrio 等[10]的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入手術(shù)后，合并重度和中度MR患者的院內(nèi)死亡率和20個月內(nèi)的死亡率均接近，與本文結(jié)果不一致，分析可能同隨訪時間、病例數(shù)目等因素有關(guān)。

有研究發(fā)現(xiàn)，自膨式經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)在有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者治療中具有良好的療效[13]。但是，該術(shù)式較復(fù)雜，患者年齡較高，術(shù)后可能會發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯、腦血管病變、出血和血小板減少癥等并發(fā)癥[14]，本文中兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可見合并不同程度MR的主動脈瓣狹窄患者在經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率接近。血小板減少癥是為了預(yù)防出血使用肝素引發(fā)的，及時處理后血小板計數(shù)水平恢復(fù)，而腦血管病變可能會導(dǎo)致患者死亡[15]，術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)控和處理。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入手術(shù)可用于主動脈瓣狹窄合并不同程度MR患者的治療中，此時MR的嚴(yán)重程度對術(shù)后患者遠(yuǎn)期死亡率和生活質(zhì)量恢復(fù)的影響較小。