朱恩軍 李進(jìn)華 劉 岳 任長(zhǎng)偉 戴 江 劉克敏 王生偉 來永強(qiáng)

冠心病是威脅我國(guó)居民健康與生命的重大疾病，是最主要的心腦血管病住院原因。缺血性二尖瓣關(guān)閉不全是由缺血性心肌病引起乳頭肌功能障礙、左心室重構(gòu)、瓣環(huán)擴(kuò)大導(dǎo)致的二尖瓣關(guān)閉不全。研究資料顯示中重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全在冠心病患者中的發(fā)病率為12%[1-3]，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全損害心肌收縮力與心肌缺血病變共同導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生和惡化，增加冠心病患者的住院率、致殘率、死亡率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。但左心室心肌梗死情況與冠心病患者發(fā)生中重度缺血二尖瓣關(guān)閉不全的關(guān)系還沒有定論。心臟核磁延遲強(qiáng)化成像分析心肌瘢痕是評(píng)價(jià)心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究通過心臟核磁延遲強(qiáng)化成像，探索左心室瘢痕情況與冠心病患者發(fā)生中重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的關(guān)系。

資料與方法

1.一般資料 本研究回顧性分析2015年1月1至2018年12月31日，在北京安貞醫(yī)院就診的冠心病患者?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA明確冠心病診斷的患者；②心梗時(shí)間超過4周并且行心臟核磁檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并退行性、風(fēng)濕性瓣膜病變的患者；②合并其他心肌病的患者。共有111例患者符合標(biāo)準(zhǔn)入選本研究，其中男性99例，女性13例，年齡28～78歲，平均(57.19±10.78)歲。超聲心動(dòng)圖診斷中重度二尖瓣關(guān)閉不全的標(biāo)準(zhǔn)：以下標(biāo)準(zhǔn)有任何2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)符合即可診斷(二尖瓣有效反流口面積：≥0.2 cm2，反流束寬度：≥3 mm，二尖瓣反流面積與左心房面積之比為≥20%)，38例患者超聲診斷中度以上二尖瓣關(guān)閉不全。

2.心臟核磁延遲強(qiáng)化成像及圖像分析 采用Siemens Verio3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，32通道表面相控陣心臟線圈，藍(lán)牙心電門控技術(shù)。心臟電影序列包括左心室短軸及兩腔心，三腔心及四腔心長(zhǎng)軸電影圖像。延遲增強(qiáng)(late gadolinium enhancement，LGE)掃描：使用高壓注射器經(jīng)外周靜脈注入對(duì)比劑噴酸葡胺注射液Gd-DTPA(馬根維顯，拜耳，德國(guó))，規(guī)格469.01 mg/mL×15 mL。注射對(duì)比劑8 min后行心電門控屏氣相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(phase sensitive inversion recovery，PSIR)。由1位有5年以上心血管影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，把所有心臟延遲強(qiáng)化圖像導(dǎo)入Medis軟件Qmass模塊(Medis公司，荷蘭)。選擇短軸延遲序列圖像，于功能分析界面手動(dòng)勾畫心內(nèi)膜、心外膜輪廓，在同一層面選擇非延遲強(qiáng)化心肌作為正常值參照，軟件自動(dòng)識(shí)別LGE陽性心肌，并計(jì)算心肌瘢痕體積。根據(jù)2002年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)心肌16節(jié)段法劃分左心室心肌節(jié)段，定量分析各節(jié)段心肌瘢痕體積，并計(jì)算左心室前壁、間隔壁、下壁、側(cè)壁心肌瘢痕量，定性分析乳頭肌有無瘢痕。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。采用Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料 111例患者中38例出現(xiàn)了中重度二尖瓣關(guān)閉不全，中重度二尖瓣關(guān)閉不全組平均年齡(62.45±7.41)歲，男性31例，占比81.6%，非中重度二尖瓣關(guān)閉不全組平均年齡(54.45±11.28)歲，男性66例，占比90.4%，兩組患者左心室心肌瘢痕總體容積、乳頭肌有無瘢痕及各壁瘢痕量(見表1)。

表1 兩組患者左心室心肌瘢痕情況[n(%)]

2.影響因素的Logistic分析 本研究以有無中重度二尖瓣關(guān)閉不全為因變量，以左心室心肌瘢痕總體容積、乳頭肌有無瘢痕及各壁瘢痕量為自變量，同時(shí)控制年齡、性別及其他可能影響因素，采用Logistic回歸分析進(jìn)行評(píng)價(jià)。左心室心肌瘢痕總量(RR=1.02， 95%CI：1.002～1.03，P<0.05)及乳頭肌瘢痕(RR=3.45， 95%CI：1.03～11.58，P<0.05)與冠心病患者發(fā)生中重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全獨(dú)立相關(guān)，左心室各壁瘢痕量與冠心病發(fā)生中重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全無相關(guān)性，見表2。

表2 中重度二尖瓣關(guān)閉不全相關(guān)因素的Logistic回歸分析

討 論

冠心病是威脅我國(guó)居民健康與生命的重大疾病，是因心腦血管病住院的主要病因,已成為影響我國(guó)衛(wèi)生資源需求和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增加的重要病種[6]。截止2017年底我國(guó)冠心病患者約有1 100萬，且每年以5.05%的速度仍在增長(zhǎng)[7]。缺血性二尖瓣關(guān)閉不全是由冠狀動(dòng)脈病變引起的乳頭肌功能障礙、左心室重構(gòu)、瓣環(huán)擴(kuò)大所致。Francesco等[8]報(bào)道，在心肌梗死后的慢性期，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的存在與死亡率過高明顯相關(guān)，且獨(dú)立于基線特征和心室功能障礙的嚴(yán)重程度。此外，Michael 等[9]也報(bào)道，急性心源性休克患者存在廣泛的心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，近期和遠(yuǎn)期死亡率均與患者二尖瓣關(guān)閉不全程度相關(guān)。因此，合并中度以上缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者的臨床預(yù)后較差。對(duì)于冠心病合并重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全而言，2017AHA/ACC指南[10]已經(jīng)明確指出，同期行二尖瓣干預(yù)可以降低心力衰竭的發(fā)生率并能改善預(yù)后，但對(duì)于合并中度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全，是否需同期行二尖瓣干預(yù)缺乏定論。因此我們需要更進(jìn)一步研究缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生機(jī)制及病理生理,指導(dǎo)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的臨床治療。

缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的主要機(jī)制是，缺血性左心室重構(gòu)引起的乳頭肌錯(cuò)位導(dǎo)致瓣葉受牽拉，瓣葉對(duì)合不良出現(xiàn)關(guān)閉不全。Ogawa等[11]首次采用二維超聲心動(dòng)圖闡明了，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全與瓣葉受牽拉有關(guān)。為了量化受牽拉的幾何構(gòu)型，Otsuji等[12]采用三維超聲心動(dòng)圖使乳頭肌尖端到二尖瓣前葉瓣環(huán)的長(zhǎng)度標(biāo)準(zhǔn)化命名為牽拉長(zhǎng)度，研究發(fā)現(xiàn)牽拉長(zhǎng)度是二尖瓣關(guān)閉不全的預(yù)測(cè)因素。Kar等[13]研究發(fā)現(xiàn)，兩乳頭肌間距離及牽拉長(zhǎng)度與缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的加重相關(guān)，而與左心室擴(kuò)張無關(guān)。Kono等[14]通過三維超聲心動(dòng)圖證實(shí)，二尖瓣關(guān)閉不全與左心室擴(kuò)大本身無關(guān)，而是與左心室球面度增加有關(guān)，后者使乳頭肌向外向后移位。

單純依靠超聲心動(dòng)圖檢查分析二尖瓣和左心室結(jié)構(gòu)評(píng)估缺血性二尖瓣關(guān)閉不全，指導(dǎo)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的診斷和治療存在局限。通過分析左心室心肌梗死情況與冠心病患者發(fā)生中重度缺血二尖瓣關(guān)閉不全的關(guān)系精確指導(dǎo)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的診斷與治療。Kumanohoso等[15]研究發(fā)現(xiàn)，與前壁心肌梗死相比，下壁心肌梗死雖然更少出現(xiàn)整體左心室構(gòu)型改變，但缺血性二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生率更高，下壁心肌梗死患者的牽拉幾何構(gòu)型異常更多見。Kaul等[16]研究發(fā)現(xiàn)，乳頭肌灌注減少不能引起脫垂或二尖瓣關(guān)閉不全，相反，盡管乳頭肌保持持續(xù)灌注和收縮，左心室重構(gòu)可引起二尖瓣關(guān)閉不全。Matsuzaki等[17]也得出，單獨(dú)的乳頭肌缺血性功能不全不能產(chǎn)生二尖瓣關(guān)閉不全的結(jié)論。心臟核磁延遲強(qiáng)化成像分析心肌瘢痕是評(píng)價(jià)心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究通過心臟核磁延遲強(qiáng)化成像分析心肌瘢痕，探索心肌梗死總體積、心肌梗死部位、乳頭肌梗死與缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的關(guān)系。精確指導(dǎo)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的診斷和治療。研究發(fā)現(xiàn)左心室心肌梗死總體積和乳頭肌梗死是冠心病患者中重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生的預(yù)測(cè)因素，證實(shí)了缺血性二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生的主要原因是左心室整體重構(gòu)。乳頭肌梗死與缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的相關(guān)性與Kaul和Matsuzaki等的研究結(jié)論不一致，可能與他們的研究均為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，單純的控制乳頭肌灌注，評(píng)估乳頭肌的影響，本研究為真實(shí)世界的臨床研究，梗死乳頭肌相連的左心室壁一般也都存在缺血或梗死，乳頭肌梗死代表了乳頭肌心室壁復(fù)合體的情況。本研究發(fā)現(xiàn)，左心室各壁瘢痕量與冠心病發(fā)生中重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全無相關(guān)性，與Kumanohoso等研究結(jié)論不一致，可能與我們的樣本量較小有關(guān)。

本研究的不足：①本研究是一個(gè)單中心研究，樣本量較小。②本研究未隨訪缺血性二尖瓣反流在血運(yùn)重建后的轉(zhuǎn)歸情況，無法進(jìn)一步證實(shí)缺血性二尖瓣反流與左心室梗死情況的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn),左心室心肌瘢痕總體積和乳頭肌瘢痕是冠心病患者中重度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生的預(yù)測(cè)因素，證實(shí)了缺血性二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生的根本原因是缺血引起左心室整體重構(gòu)導(dǎo)致的瓣葉牽拉，解釋了臨床中有些缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者在血運(yùn)重建后二尖瓣關(guān)閉不全好轉(zhuǎn)的案例。進(jìn)一步研究探索左心室梗死情況與缺血性二尖瓣關(guān)閉不全患者血運(yùn)重建轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，可以精確指導(dǎo)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的治療。