孫 茜 高 楊 王 艷 朱光發(fā)

肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension, PAH)是由已知或未知原因引起肺循環(huán)血流受限，肺血管阻力進行性增高而導致的疾病或病理生理綜合征，最終導致不可逆性右心衰竭甚至死亡的嚴重疾病[1]。因此，發(fā)現影響肺動脈高壓預后不良的危險因素，及時采取適當治療，對改善患者預后有重要意義。肺動脈高壓患者中，有10%～24%的病例在病程中曾出現甲狀腺功能減退[2-4]。一項前瞻性的研究顯示肺動脈高壓的患者中自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)病率高達49%[5]，并且，30%的患者檢測出抗甲狀腺抗體[2]。國內關于肺動脈高壓合并甲狀腺功能異常與單純肺動脈高壓患者臨床特點的文獻報道較少。本文通過回顧性分析52例肺動脈高壓患者的資料，探討肺動脈高壓合并甲狀腺功能異?；颊叩呐R床特征，提高對該疾病的認識水平，為臨床治療提供參考。

表1 肺動脈高壓患者一般臨床資料比較

資料與方法

1.研究對象 選擇首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，2018年1月至2018年12月，收治的52例肺動脈高壓患者為研究對象。根據患者入院次日空腹抽取靜脈血檢測甲狀腺功能，分為肺動脈高壓合并甲狀腺功能異常組(n=30)，包括甲狀腺功能亢進(n=8)、甲狀腺功能減退(n=13)、低T3綜合征(n=9)[6]，和不合并甲狀腺功能異常組(n=22)。所有患者均行詳細的問診、體格檢查、超聲心動圖檢查、實驗室檢查。所有患者靜息狀態(tài)由有經驗的超聲醫(yī)師進行經胸超聲心動圖檢查，測得肺動脈收縮壓(systolic pulmonary artery pressure, SPAP)>40 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)[7]。所有患者除外了甲狀腺原發(fā)疾病病史、胺碘酮治療史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病。

2.研究方法 記錄患者的年齡、性別、身高、體質量、既往史、吸煙史、入院24 h紐約心臟病協(xié)會(New York heart association, NYHA)分級。入院后首次超聲心動圖檢查，根據三尖瓣反流速度估算SPAP值[8](SPAP>70 mmHg為重度肺動脈高壓[9])，測量LVEF。于入院時即刻抽取動脈血氣分析，次日空腹抽取靜脈血，分離血清，檢測甲狀腺功能，包括總三碘甲腺原氨酸(total triiodothyronine, TT3)、游離三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)、總甲狀腺素(total thyroxine, TT4)、(游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)，BNP的實驗室結果。

3.統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布資料以中位數(P25，P75)表示，采用秩和檢驗；計數資料以頻數(率)表示，比較采用χ2和Fishu’s精確法檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.臨床資料分析 入組的52例肺動脈高壓患者，合并甲狀腺功能異常的30例，不合并甲狀腺功能異常的22例，根據2018年中國肺高血壓診斷和治療指南進行病因分類[10](表1～2)。兩組患者的年齡、性別、BMI、吸煙比例、病因、NYHA分級(表3)在各組間，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但合并甲狀腺功能異常組的吸煙指數高于不合并甲狀腺功能異常組(P<0.05)。

2.超聲心動圖參數 肺動脈高壓合并甲狀腺功能異常組LVEF低于不合并甲狀腺功能異常組(P<0.05)，超聲估測的肺動脈收縮壓力高于不合并甲狀腺功能異常組(P<0.05，表4)。

表3 肺動脈高壓患者NYHA分級比較[n(%)]

表4 肺動脈高壓患者超聲心動圖參數比較

表5 肺動脈高壓患者實驗室檢查結果s)

3.實驗室檢查 肺動脈高壓合并甲狀腺功能異常組入院血氣分析的PO2低于不合并甲狀腺功能異常組(P<0.05)，而兩組入院血氣分析的pH值、PCO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表5)。肺動脈高壓合并甲狀腺功能異常組的BNP的水平更高(P<0.05)。

討 論

肺動脈高壓是一種以肺血管阻力進行性升高為特征，最終導致患者右心衰竭的致死性疾病[11]。1998年第2次WHO肺動脈高壓專家組會議指出甲狀腺疾病是特發(fā)性肺動脈高壓可能危險因素之一[12]。根據本研究回顧性分析，42.3%肺動脈高壓患者合并甲狀腺功能異常，提示肺動脈高壓患者中合并甲狀腺功能異常發(fā)生率可能較高，與Curnock等[3]和Chu等[2]的研究結果一致。且Ferris等[13]的研究回顧性地分析了134例肺動脈高壓患者的資料，發(fā)現19%的患者合并有甲狀腺疾病。因此肺動脈高壓患者應早期檢測甲狀腺功能，積極采取干預措施，可能對于改善患者預后具有重要臨床意義。

本研究回顧了肺動脈高壓合并甲狀腺功能異?；颊叩呐R床特點：與不合并甲狀腺功能異常相比，肺動脈高壓合并甲狀腺功能異?；颊叩奈鼰熤笖蹈?，血氣分析中氧分壓偏低，BNP水平更高。而超聲心動圖中LVEF偏低，超聲估測肺動脈收縮壓力更高。WANG等[14]認為合并甲狀腺功能異常的心血管疾病患者全因死亡及心源性死亡風險增加，推薦心血管疾病患者監(jiān)測甲狀腺功能水平變化。

目前，肺動脈高壓診斷的金標準和最終依據是右心導管檢查[15-16, 10]，超聲心動圖是臨床上最常用的肺動脈高壓篩查及病情評價方法[17]。本研究結果顯示，肺動脈高壓合并甲狀腺功能異常組的估測肺動脈壓力升高，隨著肺循環(huán)阻力增大，動脈壓力升高，右心室增大，可能出現右心失代償及右心衰竭。本研究中肺動脈高壓合并甲狀腺功能異常的LVEF值降低，可能與此類患者的右心負荷更重相關。其病理生理機制可能為肺循環(huán)阻力增大，右心負荷增加[18]，右心的充盈受損將影響到左心，右心功能障礙引發(fā)左心功能障礙[19]。本研究結果顯示肺動脈高壓合并甲狀腺功能異?；颊叩膭用}血氧分壓較不合并甲狀腺功能異常組低，可能與甲亢患者代謝加速、耗氧增多，甲減患者機體代謝率下降、細胞水腫引起缺血、缺氧相關。同時，缺氧所致的負性肌力作用也可能引起心臟收縮功能下降[20]。

甲狀腺疾病合并肺動脈高壓的發(fā)病機制目前尚未完全清楚，甲亢和甲減的發(fā)生公認為與自身免疫有關。肺動脈高壓合并甲狀腺疾病的發(fā)病機制可能與以下病理生理因素有關：①自身免疫反應導致肺血管內皮損傷，功能紊亂。Yanai等[5]研究發(fā)現，在40例特發(fā)性肺高壓患者中，有30%的患者血清中檢測出抗TGAb(anti-thyroglobulin antibodies, TGAb)陽性，推測抗甲狀腺自身抗體可能是全身免疫激活的一個標志，是特發(fā)性肺高壓的發(fā)病機制之一。②甲狀腺激素導致高循環(huán)血流動力學改變，引起心臟形態(tài)和功能異常，最終導致心力衰竭，肺動脈壓力升高。Siu[21]的研究結果顯示在各種病因引起的甲亢分類中，肺動脈高壓的發(fā)生率并無差異，支持甲亢本身引起的高血流動力學狀態(tài)在肺動脈高壓發(fā)病中的重要作用。③上皮細胞內源性肺血管舒張物質合成下降，代謝速度加快，而血管收縮物質表達增加，代謝減慢，引起肺血管可逆性收縮反應增加和血管結構重塑，這是形成肺動脈高壓的關鍵因素[22]。④甲狀腺激素不足，心肌水腫，心肌細胞缺血、缺氧，心肌收縮及舒張功能下降，為肺動脈壓力升高打下了基礎。

本研究仍存在不足：本研究為回顧性研究，納入的對象為肺動脈高壓的住院患者，未包括門診患者，可能存在數據的偏倚。肺動脈收縮壓采用超聲心動圖估測，未采用右心導管檢查測定，可能造肺動脈收縮壓偏差。另外，由于本研究納入病例數較少，難以進一步分組分層分析，目前正繼續(xù)收集病例資料，以期能對甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、低T3綜合征等不同類型甲狀腺疾病合并肺動脈高壓的特點進行進一步分析。

綜上所述，肺動脈高壓與甲狀腺疾病之間關系密切，肺動脈高壓合并甲狀腺功能異?；颊吲R床指標偏重，因此有必要對肺動脈高壓患者常規(guī)進行甲狀腺功能檢測，為早期診斷、治療及預測和改善預后提供幫助。