馬彩云 劉祎秀 任鳳學 許振業(yè) 王韶屏 柳景華

血栓調節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)是Esmon和Owenl于1981年首次確認并于次年從兔肺中分離出的一種膜糖蛋白[1]，存在于靜脈、動脈和毛細血管內皮細胞表面,是目前認為反應血管內皮損傷較好的指標[2]。脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2,Lp-PLA2)是近年來新發(fā)現(xiàn)的炎癥標志物，目前研究認為在冠心病發(fā)病機制及臨床預后中有著重要的意義[3-7]。但兩者在急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrom,ACS)的變化及其關系的研究尚少有報道。本研究采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測冠心病患者血清TM和Lp-PLA2的水平，并結合冠狀動脈造影進行相關分析，旨在探討TM和Lp-PLA2在冠心病發(fā)病機制中的作用兩者的關系，從而為臨床提供可靠依據(jù)。

資料與方法

1. 研究對象 本研究共入選2015年7月至2016年10月,首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心內科住院、年齡35～75歲，并經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病患者120例，分為ACS組69例和穩(wěn)定性心絞痛(stable angina pectoris, SAP)組51例。冠心病患者入選條件為經(jīng)冠狀動脈造影證實至少有1支主要血管狹窄≥50%、且不具備任何一條排除標準的患者。再將120例冠心病患者按病變血管支數(shù)分為單支病變組(45例)、雙支病變組(38例)和3支病變組(37例)。采用Gensini評分系統(tǒng)[8]評定冠狀動脈血管病變狹窄程度，按Gensini積分分為輕度病變組(<26分)36例、中度病變組(26～54分)48例和重度病變組(>54分)36例。另選同期有胸痛癥狀冠狀動脈造影正常的患者20例為對照組。用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法分別檢測血清TM、Lp-PLA2水平。該研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會批準，受試對象均同意參加該項研究，并簽署知情同意書。

排除標準:合并嚴重肝、腎、造血及神經(jīng)系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及精神病、惡性腫瘤患者；嚴重心功能不全(EF<35%)，未控制的高血壓3級患者，嚴重瓣膜性心臟?。浑S機血糖≥13.7 mmol/L的糖尿病患者或HbAlc≥9.5%；合并甲狀腺功能異常的甲狀腺疾病；凝血功能異常的血液系統(tǒng)疾病以及肝硬化、腎功能不全(失代償期)等；嚴重的細菌、病毒以及真菌感染性疾病;拒絕簽署知情同意書，或估計依從性較差、隨訪可能性差者；妊娠或哺乳期婦女；參加臨床藥物試驗者。

2. 觀察方法 所有患者入院后處理均按入院常規(guī)治療進行, 入院次晨空腹肘靜脈取血，3 d內行冠狀動脈造影檢查。(1) 一般臨床資料:包括年齡、性別、血壓、空腹血糖、血脂、心電圖以及肝、腎功能等。(2) 冠狀動脈脈造影：所有患者于入院3 d內行冠狀動脈造影檢查，進行冠狀動脈狹窄程度的評分(Gensini評分)。狹窄程度用定量冠狀動脈動脈造影分析方法(quantitative coronary angiography,QCA)法，狹窄直徑<25%計1分，25%～50%計2分，50%～75%計4分，75%～90%計8分，90%～99%計16分，100%計32分。冠狀動脈各段所占系數(shù)：左主干記5分，前降支近、中、遠段分別記2.5、1.5、1分，第一、二對角支分別記1、0.5分，回旋支近、遠段分別記2.5、1分，鈍緣支記1分；右冠近、中、遠段，后降支、左室后支各記1分。將各段系數(shù)與之相對應的狹窄程度的計分相乘，然后將各狹窄段總積分相加即為該患者的冠狀動脈狹窄程度的Gensini評分。 (3) 檢測方法：所有入組患者于入院后第二天清晨抽空腹靜脈血5 mL, 靜脈血經(jīng)3 000 r/min離心10 min后，留取上層血清，凍存-80℃低溫冰箱備用。Lp-PLA2測定試劑盒由美國RND Systems公司提供，TM測定試劑盒由美國Quidel公司提供，酶標儀為美國MD-SpectraMax M2多功能酶標儀，以上指標均采用ELISA法，操作嚴格按照試劑盒說明進行。

表1 各組冠心病患者臨床資料比較

表2 不同病變支數(shù)各組臨床資料比較

3.統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗，如方差不齊則進行非參數(shù)分析(Kruskal-Wallis H檢驗)；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用Spearman 相關分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.各組患者基本臨床資料的比較 對照組、SAP組、ACS組在年齡、性別、高血壓病史、吸煙史、入院血壓、FBS、TG、TC、HDL-C、LDL-C等比較，差異無統(tǒng)計學意義。對照組、單支病變組、雙支病變組和3支病變組上述指標比較，差異無統(tǒng)計學意義。對照組、輕度病變組、中度病變組和重度病變組上述指標比較，亦差異無統(tǒng)計學意義，見表1～3。

2. 各組患者TM、LP-PLA2的比較 與對照組比較，SAP組、ACS組血清TM、Lp-PLA2水平均明顯升高(P均<0.05),與SAP組比較，ACS組血清TM、Lp-PLA2均明顯升高(P均<0.05)。單支病變組、雙支病變組、3支病變組血清TM、Lp-PLA2均差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。重度病變組血清TM水平明顯高于中度度病變組和輕度病變組(P均<0.05)。輕度病變組、中度病變組和重度病變組血清Lp-PLA2均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4～6。

3．各組患者血清TM和Lp-PLA2的相關性分析 非參數(shù)Spearman相關分析顯示：ACS組患者血清TM和Lp-PLA2間呈正相關(r=0.012,P<0.05)。 而SAP組和對照組與兩者無相關(r=0.035,P>0.05)。

表3 各組不同Gensini 積分臨床資料比較

表4 各組血清TM及Lp-PLA2水平比較

表5 各組不同病變血管數(shù)TM及Lp-PLA2水平比較

表6 各組不同Gensini積分血清炎癥因子水平比較

討 論

TM跨膜存在于內皮細胞表面,為蛋白C活化系統(tǒng)的重要輔助因子，在調控血栓形成及溶解中發(fā)揮重要作用。在正常情況下，TM對血管內皮細胞具有保護作用，與凝血酶結合后能產(chǎn)生大量的活化型蛋白C保護血管，抑制凝血、炎癥和內皮細胞凋亡的發(fā)生。當各種不同原因造成內皮細胞損傷時，TM可釋放到血液中，監(jiān)測血漿TM可反應內皮細胞的受損情況。近年研究表明，急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生、形成和消退與血栓、凝血酶系統(tǒng)密切相關，而蛋白C抗凝系統(tǒng)在調控血栓形成劑溶解中發(fā)揮重要作用，TM作為其中的一員也越來越受到人們的關注，是內皮損傷的金標準[8]。ACS的病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化裂紋、破裂的斑塊表面或斑塊內部血栓形成，從而引起冠狀動脈完全閉塞或不全閉塞，血管內皮失去完整性。有研究表明ACS患者血漿TM水平明顯高于對照組[9]。另有學者研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者病變血管越多，其血漿TM濃度越高[10]。本研究結果顯示，ACS組血清TM水平明顯高于SAP組及對照組，SAP組明顯高于對照組，說明ACS患者內皮損傷顯著。同時也證實血管內皮細胞受損參與冠心病的發(fā)病過程，其不僅是冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生的始動因素，也是ACS患者病情進展的關鍵環(huán)節(jié)。這與既往的研究一致。

另外，我們的研究發(fā)現(xiàn)，血清TM水平在單支病變組、雙支病變組、3支病變組均差異無統(tǒng)計學意義。說明單純用病變支數(shù)并不能間接反映動脈粥樣硬化內皮損傷的范圍和程度。為此我們采用了更精確的Gensini評分系統(tǒng)對每條冠狀動脈及其主要分支血管病變狹窄程度進行定量評定。 結果表明重度病變組血清TM水平明顯高于中度型和輕度病變組。說明血清中TM水平在一定程度上可以反映冠狀動脈粥樣硬化病變的范圍和程度。

Lp-PLA2是近年國內外研究較熱門的血管內皮炎癥標志物之一。人血漿Lp-PLA2 主要由巨噬細胞分泌，也可以由內皮細胞，平滑肌細胞分泌，并接受炎癥介質的調節(jié)。目前研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2在動脈硬化的形成和發(fā)展中起著推動作用，能夠增加斑塊的不穩(wěn)定性，是動脈粥樣硬化的一種新的炎性反應標志物。而且，Lp-PLA2不易受BMI、血壓、感染、糖尿病、風濕類疾病等全身因素的影響，與CRP、IL-6、TNF-α等傳統(tǒng)的炎癥標志物相比，相對比較特異，顯示出與心血管疾病更密切的關系。Lp-PLA2反映斑塊炎癥程度，評價冠狀動脈病變的活動性[4]；可預測冠狀動脈事件或其他不良心血管事件[5]；可判定冠狀動脈病變嚴重程度，可識別高?；颊卟⑦M行危險分層[11]。本結果顯示，ACS組血清Lp-PLA2水平明顯高于SAP組及對照組，SAP組明顯高于對照組，說明ACS患者血管內皮存在更為強烈的炎癥反應。另外，既往有研究表明[12]：Lp-PLA2 的水平與冠狀動脈的病變支數(shù)有著密切關系，可以在一定程度上反應冠狀動脈的狹窄程度。隨著冠狀動脈病變的支數(shù)增加，Lp-PLA2 水平及 Gensini積分呈現(xiàn)逐步升高趨勢，3支與單支病變差異有統(tǒng)計學意義。 而我們的研究發(fā)現(xiàn)，血清Lp-PLA2水平在單支病變組、雙支病變組、3支病變組，均差異無統(tǒng)計學意義，在輕度病變組、中度病變組和重度病變組，均差異無統(tǒng)計學意義。這與既往的研究有所不同。其中的差異需要進一步驗證，本研究的病例數(shù)較少，體內影響Lp-PLA2 水平的因素較多，仍需大規(guī)模的臨床研究來證實。

本研究結果顯示，ACS患者血清TM和Lp-PLA2間有正相關關系，而SAP組和對照組與血清TM和Lp-PLA2間無明顯相關性，提示ACS發(fā)病過程中內皮功能損傷與炎性反應損傷可能相互作用、相互影響。研究提示，炎癥與免疫反應在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，炎癥反應的激活及血管內皮功能可能是導致斑塊不穩(wěn)定的主要因素[13]，炎性反應損傷及血管內皮損傷與ACS發(fā)病有密切的關系。本研究的結果在一定程度上驗證了這一學說。ACS時動脈粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋、繼而出血和血栓形成引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞，使血清TM及Lp-PLA2水平進一步升高，標志著內皮損傷進一步加重。這樣就在內皮受損和血栓形成之間形成互為加重的惡性循環(huán)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，內皮功能損傷與炎性反應參與了ACS的發(fā)病過程，并且兩者可能相互促進、相互影響。