鐘文文 葉雷 邱文鋒 王德娟 邱劍光

靜脈血栓栓塞癥（VTE） 包含深靜脈血栓形成（DVT）與肺栓塞，是外科手術后常見并發(fā)癥及死亡原因。研究顯示，接受泌尿外科手術患者圍術期癥狀性VTE 發(fā)生率達0.2%～7.8%，VTE 不僅嚴重影響患者的最終轉歸，還會延長患者住院時間，增加其經濟和精神負擔，降低治療滿意度。目前，在快速康復外科的推動下，VTE 的預防性干預措施（如口服或皮下注射抗凝藥物）已越來越受重視。

隨著國民生活水平的提高以及影像學檢查技術的進步，早期腎腫物的檢出率逐年升高。對于局限性腎腫物，多個國家及地區(qū)的指南均認為若醫(yī)療條件及技術達到要求，可采取保留腎單位手術，其中的腹腔鏡腎部分切除術及腎腫瘤剜除術已成為局限性腎腫物治療的金標準。因該類手術圍術期出血風險較高，不少醫(yī)師會拒絕對有抗凝治療指征的患者進行預防性抗凝藥物治療，使得患者暴露在發(fā)生VTE 的風險中。對于接受腹腔鏡保留腎單位手術的患者，圍術期預防性使用抗凝藥物的安全性已成為泌尿外科亟待明確的問題。目前國內外尚缺乏相關研究及循證醫(yī)學證據回應此難點，因此本課題組針對腹腔鏡保留腎單位手術圍術期預防性使用抗凝藥物的安全性進行了評估，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選取本院2018 年7 月至2021 年9 月收治的存在腎臟占位性病變而且接受了腹腔鏡下腎部分切除術/腎腫瘤剜除術的患者作為研究對象進行回顧性分析。

納入標準：①病歷資料完整；②Caprini 評估量表評分＞ 3 分；③入院前未接受抗凝藥物治療；④血小板＞ 50×10/L；⑤沒有凝血功能障礙。排除標準：①既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、VTE、心房顫動、心臟瓣膜病等病史，接受長期抗凝治療；②術前腎功能不全；③凝血功能障礙；④血小板 ≤50×10/L。

本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：L2022ZSLYEC-284）。所有患者術前對手術及相關治療知情同意，并簽署知情同意書。

二、方 法

1.資料收集

收集并記錄入組患者的基線資料（性別、年齡、BMI、腫物良惡性比例及Caprini 評估量表評分）；記錄患者圍術期資料（術中出血量、術中輸血率、術后再次出血發(fā)生率、術后血紅蛋白下降值、術后住院時間等）。所有患者的隨訪記錄終點為術后1 個月，通過其癥狀、體征及相關檢查評估有無發(fā)生VTE。

2.分 組

按圍術期抗凝措施將患者分為藥物組與非藥物組。藥物組采用以下方法抗凝：術后前3 d 予彈力襪、踝泵運動、氣壓治療等物理干預措施。術前一晚予單次低分子量肝素（百力舒，3075 IU 皮下注射），手術當日停用。通過動態(tài)對比術前與術后血常規(guī)、心率、血氧、引流液的性狀和評估無出血相關并發(fā)癥后，于術后第1 日繼續(xù)使用，用量同前。出院前1 日或當日改為口服利伐沙班。非惡性腫瘤患者用藥持續(xù)7～10 d，腫瘤患者推薦用藥持續(xù)4 周。如果患者術后發(fā)生再次出血，則暫?？鼓幬?，待止血確切后可再次使用。非藥物組的物理干預措施與藥物組相同，但圍術期不接受抗凝藥物治療。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、藥物組與非藥物組基線資料比較

最終共納入84 例患者，其中藥物組50 例，非藥物組34 例。2 組的基線資料具可比性（P 均＞0.05）。見表1。

表1 接受腹腔鏡保留腎單位手術患者藥物組與非藥物組基線資料比較

二、藥物組與非藥物組圍術期資料比較

藥物組與非藥物術中出血量、術中輸血率、術后再次出血發(fā)生率、術后血紅蛋白下降值、術后住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05）。藥物組術后再次出血2 例，1 例接受開放手術成功止血，1 例接受介入手術成功止血；非藥物組術后再次出血1 例，接受介入手術成功止血。2 組術后均無發(fā)生VTE 者。見表2。

表2 接受腹腔鏡保留腎單位手術患者藥物組與非藥物組圍術期資料比較

討 論

目前VTE 已成為第三大常見的血管致死性疾病，其中肺栓塞的病死率僅次于腫瘤和心肌梗死。據統(tǒng)計，歐洲每年發(fā)生VTE 的患者約有1000 萬例，治療后5 年再發(fā)病率超過20%，嚴重威脅患者生命。因此，VTE 的早期風險評估及預防性干預至關重要。國外研究者建立了多種VTE 風險評估模型并進行了實踐，對于腫瘤患者及非骨科的手術患者，目前應用最廣泛的是Caprini 評估量表。Caprini 評估量表將靜脈血栓發(fā)生風險分為4 級，并給出了不同分級的預防措施。高危及以上的患者，推薦采用物理及藥物措施干預。常見的物理措施有彈力襪、踝泵運動、氣壓治療等，常用的藥物是低分子肝素。

相對于其他手術，保留腎單位手術的圍術期出血風險較高。對于住院前已長期接受維持抗凝治療患者，相關指南推薦于圍術期使用低分子肝素橋接治療，但同時也指出該類患者的出血相關并發(fā)癥發(fā)生率較停止抗凝治療的患者高。因此臨床上對于接受保留腎單位手術的患者應用抗凝藥物較為謹慎，大部分醫(yī)師選擇圍術期停藥的方式。對于那些既往未接受過抗凝治療，但是Caprini 評估量表評分＞ 3 分（即高危、極高危）的患者，圍術期理應接受預防性抗凝藥物治療。這部分患者接受短期的預防性抗凝藥物治療的安全性如何？圍術期出血相關并發(fā)癥的發(fā)生率是否會增加？為回答上述問題，本課題組對84 例患者的資料進行了回顧性分析。結果顯示，藥物組與非藥物組患者術中出血量、術中輸血率、術后再次出血發(fā)生率、術后血紅蛋白下降值、術后住院時間無明顯差異，提示圍術期對該類患者短期使用預防性抗凝藥物是安全的。

腹腔鏡保留腎單位手術的麻醉時間往往超過2 h，且術中需游離腎門的腎動靜脈、腹部大血管等，同時手術創(chuàng)傷、應激反應、術后臥床等因素可造成靜脈內膜損傷、血流瘀滯和血液高凝狀態(tài)，大大增加患者圍術期VTE 的發(fā)生風險。另外腫瘤患者是發(fā)生VTE 的高危人群，國外文獻報道，腫瘤患者VTE 形成風險較普通人增加4.1 倍，在所有VTE 患者中，腫瘤患者占20%。與既往長期接受抗凝治療的患者不同，此類患者的出凝血系統(tǒng)實際上已偏離平衡狀態(tài)，手術創(chuàng)傷、應激反應、活動量減少等不利因素極可能會加重此情況，增加VTE 的發(fā)生風險。圍術期預防性使用抗凝藥物，有助于重建患者的出凝血動態(tài)平衡，且不明顯影響其凝血功能，故不增加圍術期出血并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究中藥物組與非藥物組患者術后均未發(fā)生VTE，分析原因主要如下：入組患者例數(shù)不多，且回顧性研究存在偏倚；非藥物組雖然未接受抗凝藥物治療，但其接受了彈力襪、踝泵運動、氣壓治療等物理干預措施，客觀上也降低了VTE 的發(fā)生率。

需注意的是，預防性使用抗凝藥物還應考慮圍術期出血風險，不建議具有大出血可能性的患者使用。本研究藥物組患者的腫物均為外生性生長，腫瘤未侵及大血管，無腎靜脈癌栓形成等，且手術操作均采用層面外科理論指導下的游離技巧，腎門血管解剖暴露清晰，術野出血極少，使用倒刺線雙層網格狀縫合腎臟創(chuàng)面，將術后再出血的發(fā)生率降至更低水平。這些新技術、新理念使得手術具有確切的可控性，也使得預防性使用抗凝藥物更為安全。

綜上所述，對VTE 風險評估高危以上的接受腹腔鏡下保留腎單位手術的患者，圍術期給予抗凝藥物是安全可行的，值得推廣。但本研究納入的病例數(shù)較少，且是單中心回顧性研究，后期應繼續(xù)嘗試設計多中心大樣本的前瞻性研究，以期更好地評估圍術期預防性使用抗凝藥物的安全性及有效性。