張偉
【摘 要】?病案舉例分析:超早期心電圖T波改變?cè)诨鶎俞t(yī)院急性心肌梗死的早期識(shí)別和在救治中的重要意義。基層臨床醫(yī)師要做到及早發(fā)現(xiàn)心電圖超早期T波改變,及時(shí)救治,及時(shí)轉(zhuǎn)診,從而大大提高患者的生存率。
【關(guān)鍵詞】? 急性心肌梗死;超早期心電圖;高尖T波;及時(shí)救治;及時(shí)轉(zhuǎn)診;提高生存率
【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.3? ????【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B?? 【文章編號(hào)】1005-0019(2020)05-214-01
急性心肌梗死是心血管病常見(jiàn)死亡原因之一。世界每年猝死的患者有1200萬(wàn),心臟猝死占75%,多數(shù)原因?yàn)槌毙孕募」K浪碌氖翌?,超急性損傷持續(xù)時(shí)間僅有數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),心肌遭到嚴(yán)重?fù)p傷,但處于可逆階段。如果處理迅速有效,可避免發(fā)生急性梗死。否則延誤治療時(shí)機(jī),終將發(fā)生心肌梗死。雖然冠狀動(dòng)脈CT、冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)均有效診斷急性心肌梗死,但是心電圖仍是最經(jīng)典的、最直接的檢查方法,可有效的觀察疾病的發(fā)生、發(fā)展、及預(yù)后。但應(yīng)注意T波形變化的早期識(shí)別,警惕一些誤區(qū),避免漏診或誤診。
病例一:①患者系老年男性,73歲,患者在干完農(nóng)活時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)疼痛40分鐘,急來(lái)我院。既往“高血壓”10年。
查體:T 36.4℃ R 56 次/分,R 16次/分 BP 160/80mmHg
神志清,精神萎靡,面色蒼黃,伴微汗,雙肺呼吸音清,心率56次/分,律齊,心音低鈍,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟,肝脾未觸及。
心電圖如下:S-T Ⅰ、AVL下移0.05~0.1mv,V1~4弓背上移0.1~0.3mv,TV1~4帳篷狀改變。
初步診斷:1、急性前壁心肌梗死(超早期)2、高血壓(2級(jí),極高危)
病例二、患者系中老年女性,66歲,割蘆葦時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)性悶痛20分鐘,急來(lái)我院。既往“冠心病史”4年。
查體:T 36.3℃ R 78次/分,R 23次/分,BP100/80mmHg,神志清,精神萎靡,痛苦貌,口唇紫紺,雙肺呼吸音低,心率78次/分,律齊,心音低鈍,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟,肝脾未及。
心電圖如下:S-T Ⅰ、Ⅱ、AVL低垂性下移0.05~0.1mv.V1~4上移0.1~0.3mv,TV1~4帳篷狀改變。
初步診斷:急性前壁心肌梗死(超早期)
病例三、患者系中年男性,49歲,中午飲酒后出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)性窒息樣痛5分鐘,急來(lái)我院。既往體健。
查體:T 36.5℃R 73次/分,R 18次/分,BP 120/80mmHg,神志清,精神差,面色蒼白,大汗如豆,口唇紫紺,雙肺呼吸音清,心率73次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟,肝脾未及。
心電圖如下: S-T Ⅱ、Ⅲ、AVF低垂性下移0.05~0.1mv.V1~4上移0.1~0.3mv,TV1~4高尖改變。
初步診斷:急性前壁心肌梗死(超早期)
病例四、患者系青壯年男性,41歲,1日前于夜間凌晨1:00~4:00出現(xiàn)心前區(qū)陣發(fā)性悶痛,放射到上腹部,持續(xù)1分鐘自行緩解,共發(fā)作4次,誤認(rèn)為“胃痛”。中午與朋友飲完酒后出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)性壓榨樣疼痛20分鐘,急來(lái)我院。既往體健。
查體:T 36.1℃R 98次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg,神志清,精神萎靡,痛苦貌,蜷縮體位,面部大汗伴蒼黃,口唇紫紺,雙肺呼吸音清,心率98次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟,肝脾未及。
心電圖如下:S-T Ⅱ、Ⅲ、AVF低垂性下移0.05~0.1mv.V1~4上移0.1~0.3mv,TV1~4高尖,底較寬,升肢和降肢不對(duì)稱(chēng)。
初步診斷:急性前壁心肌梗死(超早期)
治療:經(jīng)過(guò)積極的搶救治療,給予吸氧,心電監(jiān)護(hù),建立靜脈通道, “急性心梗一包藥”:阿斯匹林0.3嚼服,替格瑞洛180mg口服1例,或阿斯匹林0.3嚼服,氯吡格雷300g口服,3例。立即給予低分子肝素鈉4250u皮下注射,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者給予0.9%氯化鈉注射液250ml+硝酸甘油5mg靜脈點(diǎn)滴。
轉(zhuǎn)歸:以上幾位患者經(jīng)過(guò)我院急診積極搶救病情平穩(wěn),及時(shí)開(kāi)通綠色通道轉(zhuǎn)往縣人民醫(yī)院治療。1例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影PCI支架治療好轉(zhuǎn),其余3例經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。
討論
臨床上診斷急性心肌梗死目前主要依靠臨床癥狀和體征,能及時(shí)地識(shí)別超早期急性心肌梗死的心電圖改變,結(jié)合化驗(yàn)室心肌酶譜的改變,基本可以做出明確診斷。心電圖在心肌梗死的診斷中具有悠久的歷史和十分重要的價(jià)值。尤其在超急性心梗的診斷中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和顯著重要性。因?yàn)樾募」K罉?biāo)志物異常升高有一定的時(shí)間窗,通常在心肌壞死的2~3h方可出現(xiàn),7~14d左右消失,因此對(duì)心肌梗死的超早期診斷遠(yuǎn)不如心電圖敏感。
超早期T波改變形態(tài):臨床上穿透性急性心肌梗死形成后,因?yàn)樾募∪毖外涬x子從細(xì)胞內(nèi)逸出,首先從心內(nèi)膜開(kāi)始,所以最早的改變往往是T波改變。最早T波高聳呈帳頂狀或尖峰狀,僅持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),出現(xiàn)在ST段抬高之前,多發(fā)生AMI發(fā)病后1~2小時(shí),一般不超過(guò)24h,隨即出現(xiàn)典型的心肌梗死的圖形。
T波改變的臨床意義: T波高尖的改變有助于心梗超早期的診斷和定位,隨后其出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)異常與隨后出現(xiàn)的病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)一致,有助于心肌梗死定位和相關(guān)動(dòng)脈分析。通常處理及時(shí),缺血緩解后T波逐漸降低,迅速恢復(fù)正常,相反處理不及時(shí),缺血持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),則發(fā)展為急性心肌梗死的進(jìn)展期。
超早期心電圖改變是急性心肌梗死最早表現(xiàn),及時(shí)識(shí)別此種心電圖改變,對(duì)于早期診斷AMI及防止急性心肌梗死的各種并發(fā)癥:特別是室性心律紊亂、減少梗死面積,降低死亡率有很大意義,有利于改善預(yù)后。對(duì)于早期診斷AMI和降低死亡率具有非常重要的臨床意義。急性心肌梗死患者多數(shù)首先就診于基層衛(wèi)生院,因?yàn)榇才孕碾妶D檢查方便快捷、無(wú)創(chuàng)、廉價(jià),所以在基層各級(jí)醫(yī)療單位已廣泛普及和應(yīng)用,其有著其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。相信隨著臨床研究的深入開(kāi)展,心電圖在急性心梗的超早期診斷與早期的積極救治和及時(shí)的轉(zhuǎn)診治療方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用,大大提高了患者的生存率。
急性心肌梗死的救治理念“時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命”
參考文獻(xiàn)
[1]? 365醫(yī)學(xué)網(wǎng):盧成志:看圖說(shuō)話(huà),解讀《急性心肌梗死心電圖》。
[2] 江蘇醫(yī)藥,1980年,第1期,《急性心肌梗塞最早期的心電圖表現(xiàn)》(12例報(bào)告)
[3] 百度文庫(kù):《急性心肌梗死早期心電圖分析》-劉仁光教授。
[4] 河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),第19卷,第3期,2002年9月,《急性心肌梗死超急性期的心電圖表現(xiàn)》