張偉

【摘 要】?病案舉例分析：超早期心電圖T波改變?cè)诨鶎俞t(yī)院急性心肌梗死的早期識(shí)別和在救治中的重要意義。基層臨床醫(yī)師要做到及早發(fā)現(xiàn)心電圖超早期T波改變，及時(shí)救治，及時(shí)轉(zhuǎn)診，從而大大提高患者的生存率。

【關(guān)鍵詞】? 急性心肌梗死;超早期心電圖;高尖T波;及時(shí)救治;及時(shí)轉(zhuǎn)診;提高生存率

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.3? ????【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B?? 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）05-214-01

急性心肌梗死是心血管病常見(jiàn)死亡原因之一。世界每年猝死的患者有1200萬(wàn)，心臟猝死占75%，多數(shù)原因?yàn)槌毙孕募」Ｋ浪碌氖翌?，超急性損傷持續(xù)時(shí)間僅有數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，心肌遭到嚴(yán)重?fù)p傷，但處于可逆階段。如果處理迅速有效，可避免發(fā)生急性梗死。否則延誤治療時(shí)機(jī)，終將發(fā)生心肌梗死。雖然冠狀動(dòng)脈CT、冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)均有效診斷急性心肌梗死，但是心電圖仍是最經(jīng)典的、最直接的檢查方法，可有效的觀察疾病的發(fā)生、發(fā)展、及預(yù)后。但應(yīng)注意T波形變化的早期識(shí)別，警惕一些誤區(qū)，避免漏診或誤診。

病例一：①患者系老年男性，73歲，患者在干完農(nóng)活時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性心前區(qū)疼痛40分鐘，急來(lái)我院。既往“高血壓”10年。

查體：T 36.4℃ R 56 次/分，R 16次/分 BP 160/80mmHg

神志清，精神萎靡，面色蒼黃，伴微汗，雙肺呼吸音清，心率56次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾未觸及。

心電圖如下：S-T Ⅰ、AVL下移0.05～0.1mv，V1～4弓背上移0.1～0.3mv，TV1～4帳篷狀改變。

初步診斷：1、急性前壁心肌梗死（超早期）2、高血壓（2級(jí)，極高危）

病例二、患者系中老年女性，66歲，割蘆葦時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)性悶痛20分鐘，急來(lái)我院。既往“冠心病史”4年。

查體：T 36.3℃ R 78次/分，R 23次/分，BP100/80mmHg，神志清，精神萎靡，痛苦貌，口唇紫紺，雙肺呼吸音低，心率78次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾未及。

心電圖如下：S-T Ⅰ、Ⅱ、AVL低垂性下移0.05～0.1mv.V1～4上移0.1～0.3mv，TV1～4帳篷狀改變。

初步診斷：急性前壁心肌梗死（超早期）

病例三、患者系中年男性，49歲，中午飲酒后出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)性窒息樣痛5分鐘，急來(lái)我院。既往體健。

查體：T 36.5℃R 73次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，神志清，精神差，面色蒼白，大汗如豆，口唇紫紺，雙肺呼吸音清，心率73次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾未及。

心電圖如下： S-T Ⅱ、Ⅲ、AVF低垂性下移0.05～0.1mv.V1～4上移0.1～0.3mv，TV1～4高尖改變。

初步診斷：急性前壁心肌梗死（超早期）

病例四、患者系青壯年男性，41歲，1日前于夜間凌晨1：00～4：00出現(xiàn)心前區(qū)陣發(fā)性悶痛，放射到上腹部，持續(xù)1分鐘自行緩解，共發(fā)作4次，誤認(rèn)為“胃痛”。中午與朋友飲完酒后出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)性壓榨樣疼痛20分鐘，急來(lái)我院。既往體健。

查體：T 36.1℃R 98次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，神志清，精神萎靡，痛苦貌，蜷縮體位，面部大汗伴蒼黃，口唇紫紺，雙肺呼吸音清，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾未及。

心電圖如下：S-T Ⅱ、Ⅲ、AVF低垂性下移0.05～0.1mv.V1～4上移0.1～0.3mv，TV1～4高尖，底較寬，升肢和降肢不對(duì)稱(chēng)。

初步診斷：急性前壁心肌梗死（超早期）

治療：經(jīng)過(guò)積極的搶救治療，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道， “急性心梗一包藥”：阿斯匹林0.3嚼服，替格瑞洛180mg口服1例，或阿斯匹林0.3嚼服，氯吡格雷300g口服，3例。立即給予低分子肝素鈉4250u皮下注射，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者給予0.9%氯化鈉注射液250ml+硝酸甘油5mg靜脈點(diǎn)滴。

轉(zhuǎn)歸：以上幾位患者經(jīng)過(guò)我院急診積極搶救病情平穩(wěn)，及時(shí)開(kāi)通綠色通道轉(zhuǎn)往縣人民醫(yī)院治療。1例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影PCI支架治療好轉(zhuǎn)，其余3例經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。

討論

臨床上診斷急性心肌梗死目前主要依靠臨床癥狀和體征，能及時(shí)地識(shí)別超早期急性心肌梗死的心電圖改變，結(jié)合化驗(yàn)室心肌酶譜的改變，基本可以做出明確診斷。心電圖在心肌梗死的診斷中具有悠久的歷史和十分重要的價(jià)值。尤其在超急性心梗的診斷中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和顯著重要性。因?yàn)樾募」Ｋ罉?biāo)志物異常升高有一定的時(shí)間窗，通常在心肌壞死的2～3h方可出現(xiàn)，7～14d左右消失，因此對(duì)心肌梗死的超早期診斷遠(yuǎn)不如心電圖敏感。

超早期T波改變形態(tài)：臨床上穿透性急性心肌梗死形成后，因?yàn)樾募∪毖外涬x子從細(xì)胞內(nèi)逸出，首先從心內(nèi)膜開(kāi)始，所以最早的改變往往是T波改變。最早T波高聳呈帳頂狀或尖峰狀，僅持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)在ST段抬高之前，多發(fā)生AMI發(fā)病后1～2小時(shí)，一般不超過(guò)24h，隨即出現(xiàn)典型的心肌梗死的圖形。

T波改變的臨床意義： T波高尖的改變有助于心梗超早期的診斷和定位，隨后其出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)異常與隨后出現(xiàn)的病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)一致，有助于心肌梗死定位和相關(guān)動(dòng)脈分析。通常處理及時(shí)，缺血緩解后T波逐漸降低，迅速恢復(fù)正常，相反處理不及時(shí)，缺血持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則發(fā)展為急性心肌梗死的進(jìn)展期。

超早期心電圖改變是急性心肌梗死最早表現(xiàn)，及時(shí)識(shí)別此種心電圖改變，對(duì)于早期診斷AMI及防止急性心肌梗死的各種并發(fā)癥：特別是室性心律紊亂、減少梗死面積，降低死亡率有很大意義，有利于改善預(yù)后。對(duì)于早期診斷AMI和降低死亡率具有非常重要的臨床意義。急性心肌梗死患者多數(shù)首先就診于基層衛(wèi)生院，因?yàn)榇才孕碾妶D檢查方便快捷、無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)，所以在基層各級(jí)醫(yī)療單位已廣泛普及和應(yīng)用，其有著其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。相信隨著臨床研究的深入開(kāi)展，心電圖在急性心梗的超早期診斷與早期的積極救治和及時(shí)的轉(zhuǎn)診治療方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，大大提高了患者的生存率。

急性心肌梗死的救治理念“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”

參考文獻(xiàn)

[1]? 365醫(yī)學(xué)網(wǎng)：盧成志：看圖說(shuō)話(huà)，解讀《急性心肌梗死心電圖》。

[2] 江蘇醫(yī)藥，1980年，第1期，《急性心肌梗塞最早期的心電圖表現(xiàn)》（12例報(bào)告）

[3] 百度文庫(kù)：《急性心肌梗死早期心電圖分析》-劉仁光教授。

[4] 河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，第19卷，第3期，2002年9月，《急性心肌梗死超急性期的心電圖表現(xiàn)》