肖瑞龍　孔偉

【摘要】 分析名老中醫(yī)藥專家孔偉對(duì)慢性咳嗽的臨床辨治及學(xué)術(shù)思想和證治規(guī)律。選取80例慢性咳嗽患者作為研究對(duì)象， 根據(jù)門診病例記錄及回訪進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、證候治法分析， 了解孔偉治療慢性咳嗽的核心藥物組方、證候分類規(guī)律、中藥配伍規(guī)律。80例慢性咳嗽患者出現(xiàn)證候多為痰濕蘊(yùn)結(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、風(fēng)熱犯肺等， 孔老師治療咳嗽的核心組方為蜜款冬花、蜜紫苑、炒苦杏仁、蜜百部、蜜枇杷葉、生甘草、桔梗、蟬蛻、麩炒僵蠶、陳皮、法半夏、麩炒白術(shù)、茯苓、黨參、桑葉、北沙參、蜜麻黃、生石膏、牛蒡子、柴胡、黃芩、黃連等藥物， 根據(jù)組方規(guī)律可將治療慢性咳嗽常用藥物分為幾個(gè)組合， 分別為疏風(fēng)利咽、化痰止咳、清瀉肺熱、調(diào)暢氣機(jī)、健脾滲濕等功效。歸納分析名老中醫(yī)有效醫(yī)案的證治規(guī)律， 有利于提高臨床醫(yī)生診治水平， 繼承和發(fā)揚(yáng)臨床思路與經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】 慢性咳嗽;中醫(yī)臨床;治療經(jīng)驗(yàn)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.04.065

名老中醫(yī)是中醫(yī)藥學(xué)術(shù)帶頭人， 其臨床經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)行業(yè)的寶貴財(cái)富?？讉ブ魅吾t(yī)師隸屬中國(guó)中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院， 從事中醫(yī)呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)科雜病30年， 對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥治療積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)， 尤其對(duì)急慢性支氣管炎、肺炎、哮喘、肺氣腫、肺纖維化、難治性咳嗽、肺心病等疾病采取方證辨證和辨病與辨證相結(jié)合的方法， 應(yīng)用時(shí)方或經(jīng)方治療咳嗽有其獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)， 作者在跟師過(guò)程中受益匪淺。

咳嗽為臨床最為常見(jiàn)之病， 既是一個(gè)獨(dú)立性的病證， 又是多種病證的一個(gè)癥狀， 但要應(yīng)手而效卻非常困難。如張三錫言：“百病唯咳嗽難醫(yī)”。清代名醫(yī)徐靈胎謂其研求咳嗽治法， 40余年而后稍能措手， 可見(jiàn)治咳實(shí)非易事[1]。本文所述之咳嗽多為病因診斷不明和（或）療效欠佳的慢性咳嗽， 部分患者即使經(jīng)全面輔助檢查， 咳嗽病因也無(wú)法明確， 或病因雖然查明， 但無(wú)有效的治療方法， 導(dǎo)致咳嗽癥狀頑固或持續(xù)存在， 這類咳嗽臨床上習(xí)慣稱之為“慢性咳嗽”。西醫(yī)臨床上的慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、上氣道呼吸綜合征、變應(yīng)性咳嗽、胃食管反流性咳嗽、喉源性咳嗽等是這類慢性咳嗽的常見(jiàn)病因。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年10月～2019年3月孔偉主任在中國(guó)中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院呼吸科收治的80例慢性咳嗽患者作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《咳嗽的診斷與治療指南》2005版[2]， 門診診斷為咳嗽， 辨證、治則治法、處方用藥記錄完整的患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：為X線胸片無(wú)明顯異常， 以咳嗽為主或唯一癥狀者， 即通常所說(shuō)的不明病因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱慢性咳嗽）。癥狀的規(guī)范原則上盡量依照原文的描述， 參考《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)治療癥狀改善或消失并已知情同意者;②近期未服用其他治療藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：為初查X線胸片有明確病變者， 如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。

1. 3 方法 對(duì)患者的性別、年齡、病程、證候、舌脈、藥物、處方等信息進(jìn)行分析， 總結(jié)規(guī)范好的慢性咳嗽醫(yī)案中藥物之間的配伍原則， 尋找慢性咳嗽的用藥特點(diǎn)， 挖掘治療慢性咳嗽的核心藥物組方;對(duì)用藥頻次在前30位的癥狀和藥物分別進(jìn)行分析歸類。

2 結(jié)果

2. 1 性別分布情況 80例慢性咳嗽患者， 男性占42.5%， 女性占57.5%。見(jiàn)表1。

2. 2 年齡分布情況 80例慢性咳嗽患者， 年齡20～40歲占13.75%， 40～60歲占45.00%， >60歲占41.25%。見(jiàn)表2。

2. 3 舌象情況 醫(yī)案中對(duì)舌象的處理根據(jù)舌色（淡白、紅、絳、紫、黯等）、舌形（老嫩、胖大、瘦薄、點(diǎn)刺、裂紋、齒痕等）以及苔色（白、黃、灰、黑等）、苔質(zhì)（薄、厚、膩、潤(rùn)、燥等）進(jìn)行最小化分解處理。如：舌淡胖， 邊有齒痕分解為舌體胖、舌質(zhì)嫩、齒痕舌， 苔黃厚膩則分解為苔黃、苔厚、苔膩等。從單一舌象頻數(shù)來(lái)看， 舌苔以苔白頻數(shù)最高， 其次為苔薄、苔黃、苔膩、苔滑， 舌質(zhì)以舌淡紅為最高， 其次為舌淡紅、舌暗紅。

2. 4 脈象情況 醫(yī)案中對(duì)脈象的處理根據(jù)中醫(yī)診斷學(xué)28種脈象的位、數(shù)、形、勢(shì)、有力、無(wú)力等進(jìn)行最小化分解處理， 如：脈弦滑數(shù)則分解為脈弦、脈滑、脈數(shù)。從單一的脈象頻數(shù)看， 弦脈頻數(shù)最高， 其次為浮脈、數(shù)脈、滑脈、細(xì)脈、沉脈。根據(jù)脈象主病來(lái)看， 弦脈主痰飲、肝膽疾病;浮脈主表證;數(shù)脈主熱證;滑脈主痰飲、食滯、實(shí)熱;細(xì)脈主氣血兩虛、勞損， 亦主濕病;沉脈主里， 亦主水濕。從脈象推測(cè)慢性咳嗽以痰飲內(nèi)停、氣機(jī)升降不利及風(fēng)熱犯肺為主。

2. 5 280張?zhí)幏街兴幬镱l數(shù)分析 醫(yī)案中共涉及中藥96種， 其中出現(xiàn)頻次≥40次35種， 出現(xiàn)頻率前30種中藥分別為蜜款冬花、蜜紫苑、炒苦杏仁、蜜百部、蜜枇杷葉、生甘草、陳皮、法半夏、黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、麩炒僵蠶、蟬蛻、桑葉、牛蒡子、北沙參、射干、玄參、竹茹、黃連、黃芩、瓜蔞、魚腥草、浙貝母、蜜麻黃、生石膏、白前、荊芥、炒紫蘇子、膽南星。使用頻數(shù)高且關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大的藥物為4類：①蜜款冬花、蜜紫苑、蜜百部、炒苦杏仁、生甘草、蜜枇杷葉;②陳皮、法半夏、茯苓、麩炒白術(shù)、黨參、麩炒白僵蠶、蟬蛻;③桑葉、牛蒡子、北沙參、射干、玄參、竹茹、浙貝母、黃芩、黃連、魚腥草;④蜜麻黃、生石膏、白前、炒紫蘇子、荊芥、膽南星。見(jiàn)表3。

2. 6 藥物作用分析 款冬花、蜜紫苑、蜜百部、炒苦杏仁 可解痙止咳;生甘草、蜜枇杷葉、麩炒白僵蠶、蟬蛻可下氣化痰;陳皮、法半夏、茯苓、黨參可調(diào)暢氣機(jī);麩炒白術(shù)、竹茹、浙貝母可健脾滲濕;桑葉、牛蒡子、北沙參、射干可疏風(fēng)利咽;玄參、生石膏、黃芩、黃連可清瀉肺熱;蜜麻黃、白果仁、桑白皮可宣肺平喘;炒紫蘇子、細(xì)辛、姜厚樸可化飲止咳。見(jiàn)表4。

3 咳嗽的中醫(yī)辨證

咳嗽的病因有外感與內(nèi)傷， 根據(jù)分析用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽的病變性質(zhì)為邪實(shí)與正虛并見(jiàn)， 跟師期間， 孔偉主任所治療咳嗽既有新感之咳， 又有久咳、慢性咳嗽， 現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下。

3. 1 病因病機(jī) 《素問(wèn)·咳論》指出“五臟六腑皆令人咳， 非獨(dú)肺也， ”說(shuō)明咳嗽的病變不限于肺， 凡臟腑功能失調(diào)影響及肺者， 皆可為咳嗽病證相關(guān)的病變臟腑。但其他臟腑所致咳嗽皆須通過(guò)肺臟， 肺為咳嗽的主臟， 他臟及肺者多因邪實(shí)導(dǎo)致正虛， 肺臟自病者多因虛致實(shí)， 其病理因素主要為“風(fēng)”“火”“痰”。

3. 1. 1 外邪留戀 風(fēng)邪上受， 首先犯肺， 其中又多夾風(fēng)熱或風(fēng)寒之邪為患， 風(fēng)熱、風(fēng)寒之邪侵襲肺衛(wèi)， 影響肺之宣發(fā)肅降， 氣機(jī)升降失常， 氣逆而咳。疾病初期經(jīng)過(guò)治療后寒熱之邪隨病外出， 而風(fēng)邪稽留， 滯于肺衛(wèi)肌表， 阻滯氣機(jī)， 發(fā)為咳嗽。

3. 1. 2 內(nèi)傷病因 內(nèi)傷病因包括飲食、情志及肺臟自病。飲食不當(dāng)， 嗜煙好酒， 內(nèi)生火熱， 熏灼肺胃， 灼津生痰;或生冷不節(jié)， 肥甘厚味， 損傷脾胃， 致痰濁內(nèi)生， 上干于肺， 阻塞氣道， 致肺氣上逆而作咳;情志刺激， 肝失調(diào)達(dá)， 氣郁化火， 氣火循經(jīng)上逆犯肺， 致肺失肅降而作咳;肺臟自病者， 常由肺系疾病日久， 遷延不愈， 耗氣傷陰， 肺不能主氣， 肅降無(wú)權(quán)而肺氣上逆作咳;或肺氣虛不能布津而成痰， 肺陰虛而虛火灼津?yàn)樘担?痰濁阻滯， 肺氣不降上逆而致咳嗽發(fā)生。

3. 1. 3 內(nèi)外合邪 平素脾胃虛弱者， 因脾失健運(yùn)， 水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺， 反而聚為痰濁， 痰濕犯肺， 肺氣壅塞， 上逆為咳。若久病， 肺脾兩虛， 氣不化津， 則痰濁滋生、痰濕內(nèi)蘊(yùn)。遇外感風(fēng)寒， 則表現(xiàn)為寒痰咳嗽;若遇燥邪、風(fēng)熱則易轉(zhuǎn)從熱化， 則可表現(xiàn)為痰熱咳嗽。

3. 2 辨治規(guī)律

3. 2. 1 疏散風(fēng)邪 風(fēng)邪上乘， 首先犯肺， 肺失宣肅故致咳嗽不愈， 故當(dāng)以祛風(fēng)為要?？字魅卧谂R床治療中多加入防風(fēng)、荊芥、桑葉、麻黃等具有疏風(fēng)宣肺之品， 使風(fēng)邪外出， 氣機(jī)得暢。

3. 2. 2 益氣衛(wèi)表 患者咳嗽數(shù)周， 遷延不愈， 一者因風(fēng)邪留戀， 二者因患者素體肺脾氣虛， 衛(wèi)外不固， 易感外邪， 致使內(nèi)外合邪， 肺失宣肅， 咳嗽不愈。故在組方中常加入黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪等藥物， 補(bǔ)肺健脾， 固衛(wèi)表、化痰濁， 一方面可驅(qū)邪外出， 再者還可扶助正氣， 促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

3. 2. 3 解痙緩急 大部分患者常表現(xiàn)為干咳、陣咳， 刺激性嗆咳， 一般祛風(fēng)藥恐難以緩急， 故于組方中使用蟬蛻、僵蠶等蟲類藥。現(xiàn)代研究認(rèn)為慢性咳嗽是短暫性氣道高反應(yīng)所致， 一般認(rèn)為僵蠶、蟬蛻可以有效降低氣道炎癥水平， 解除支氣管痙攣， 從而有效止咳[3]。

3. 3 診察要點(diǎn)

3. 3. 1 注意痰的色、質(zhì)、量 一般痰白清稀為寒， 痰黃粘稠為熱， 痰多壅盛色白為痰濕， 痰少清稀透明者為寒飲;夜間平臥時(shí)突然咳嗽， 坐起后咳嗽減輕者， 多為少陽(yáng)證;說(shuō)話、受風(fēng)則喉咽癢而干咳者多為風(fēng)邪郁滯。

3. 3. 2 注意病機(jī)的轉(zhuǎn)化 外感風(fēng)寒， 咳嗽如見(jiàn)痰質(zhì)由稀變稠， 痰色由白轉(zhuǎn)黃， 有化熱趨向者多是向愈之象。但痰白不一定就是寒， 若痰白而粘稠者仍是熱或燥;痰黃也不一定就是熱， 不能見(jiàn)咳出黃痰便認(rèn)為是熱證， 許多痰濕或風(fēng)寒咳嗽患者早起后的第一次痰為黃色（此乃夜晚痰郁在肺化熱而成黃色）， 而后咳出之痰仍是白痰， 其本質(zhì)仍然是寒或濕， 治療上要宣肺化痰， 忌用寒涼之藥。痰飲之邪為寒， 治當(dāng)溫化， 久治不愈， 飲邪郁而化熱， 出現(xiàn)口干欲飲、口苦癥狀， 但舌質(zhì)胖潤(rùn)， 舌苔薄黃或薄白， 此當(dāng)為本寒標(biāo)熱， 寒仍是重點(diǎn)， 同樣忌用寒涼之品。

3. 3. 3 個(gè)體體質(zhì) 患者的體質(zhì)情況影響疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸。如果為陽(yáng)盛體質(zhì)， 陽(yáng)氣有余， 既使感受寒邪， 也很快便熱化， 治療時(shí)要注重清瀉痰熱;若為虛寒體質(zhì)， 既使感受熱邪， 也經(jīng)常會(huì)寒化， 不可單純認(rèn)為是熱證而過(guò)用寒涼， 應(yīng)溫化寒飲;若為陰虛體質(zhì)， 陰虛火旺， 感受外邪后以化燥， 易出現(xiàn)口干咽干等癥狀， 不可用單獨(dú)用苦寒或辛熱之品， 應(yīng)用潤(rùn)燥滋陰之品。

3. 3. 4 伴隨癥狀 ①干咳伴隨咽干、咽癢。喉中燥癢其咳即作， 癢甚則咳甚。主要表現(xiàn)為刺激性干咳， 通?？人员容^劇烈， 夜間咳嗽加劇不能安寐為其重要特征， 遇冷空氣、灰塵、油煙等易誘發(fā)或加重咳嗽者， 舌苔大多薄白， 脈細(xì)或見(jiàn)弦細(xì)， 此證臨床醫(yī)學(xué)診斷為變異性哮喘， 中醫(yī)對(duì)于慢性干咳的病機(jī)則明確提出氣機(jī)逆亂是關(guān)鍵， 且與肝、肺、胃等多個(gè)臟腑有關(guān)[4]。中醫(yī)辨證為“風(fēng)咳”， 臨證中多選用桑杏湯合升降散加減治療[5]。②干咳或咳少量白色粘痰。多見(jiàn)于進(jìn)餐后， 尤其常見(jiàn)于食甜品如面包、月餅或酸性食物醋、橘子水后加重， 夜間易于發(fā)作， 常在臥睡中嗆咳而醒。伴隨癥狀多有飯后飽脹、噯氣， 或胸骨后類似于心絞痛樣疼痛， 甚者有上腹部灼熱， 胸骨后燒灼、嘈雜感、反酸、噯氣、胸悶等， 此證多為食管反流性咳嗽， 中醫(yī)辨證大多屬于肝火犯肺的范疇。③咳嗽、咳痰， 伴隨鼻炎病史。除咳嗽咳痰外， 患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附著感， 頻繁清喉嚨、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀， 臨床醫(yī)學(xué)診斷為吻后滴流綜合征。此證在中醫(yī)辨證中分為兩種：一種為咳嗽或喘， 同時(shí)伴有汗出惡風(fēng)， 鼻塞、擤清涕或黃涕， 遇風(fēng)寒則咳嗽流涕加重， 咳清痰或黃痰， 舌淡苔薄白， 脈虛， 辨證為肺脾氣虛， 風(fēng)寒外襲;另一種為咳嗽咳痰， 鼻塞， 前額或眉棱骨痛， 擤白涕或黃涕， 遇熱加重， 既往鼻竇炎、額竇炎病史， 舌紅， 苔薄黃， 脈浮或浮數(shù)， 中醫(yī)辨證為肝肺郁熱， 上壅清竅。④咳嗽、咳痰， 同時(shí)伴有聲音嘶啞。通常發(fā)病前有上呼吸道疾病史， 如感冒， 當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后， 咳嗽仍然遷延不愈， 患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰， 可以持續(xù)3～8周， 甚至更長(zhǎng)時(shí)間。X線胸片檢查無(wú)異常， 臨床上稱之為感冒后咳嗽， 是呼吸科門診最常見(jiàn)的病癥之一， 其產(chǎn)生機(jī)制尚不十分清楚， 西醫(yī)治療效果不甚理想。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為， 感冒由外感六淫所致， 外感之邪又以風(fēng)邪為先導(dǎo)， 同時(shí)可夾雜寒、熱、燥、濕等。感冒后咳嗽多為表邪未解， 其中又以風(fēng)熱為多見(jiàn)， 一般該證中醫(yī)辨證多為風(fēng)熱犯肺或燥邪傷肺。⑤咳嗽， 同時(shí)伴有焦慮、抑郁， 或月經(jīng)不調(diào)?；颊咴V情緒激動(dòng)時(shí)咳嗽發(fā)生或加重， 咳引脅痛， 口干口苦， 情緒緩解時(shí)咳嗽減輕或消失;有的女性訴每當(dāng)月經(jīng)來(lái)臨時(shí)便出現(xiàn)咽喉不利， 如有痰阻， 咽部不適， 少痰或無(wú)痰， 中醫(yī)辨證該證多屬于肝氣郁結(jié)， 當(dāng)從肝辨治。

4 咳嗽治療

咳嗽的治療“散”與“收”是問(wèn)題的關(guān)鍵。新咳多為外感， 當(dāng)以“散”為主;久咳多為內(nèi)傷， 當(dāng)以“收”為主。不論新咳與久咳， 都要注意祛除邪氣與扶正的有機(jī)地配合。有表證者， 當(dāng)宣肺解表為主， 各種治法都必須服從于解表這一大法， 輔以止咳降氣， 而扶正則應(yīng)當(dāng)放到從屬地位加以兼顧， 扶正勿礙邪， 解表勿傷正。無(wú)表證者， 要重視氣機(jī)之升降。肺失肅降、肺氣上逆是呼吸系統(tǒng)疾病的根本病理變化;肝升肺降為人體氣機(jī)升降之樞紐?！杜R證醫(yī)案指南·卷二》言：“人身氣機(jī)合乎天地自然， 肝從左而升， 肺從右而降， 升降得宜， 則氣機(jī)舒展?！惫手委熆人詴r(shí)應(yīng)注意疏肝與瀉肺的協(xié)同作用;肺與大腸相表里， 大腸以通降為貴， 腹氣通則肺氣降， 故“通腹”亦是降肺氣的一種不可或缺的方法。補(bǔ)脾益腎助肺氣宣發(fā)， 脾為肺之母， 肺為脾之子， 脾主升清， 肺主肅將， 只有脾升清功能正常肺臟的肅降功能才能正常運(yùn)行， 二者相輔相成;腎主納氣， 肺吸入之氣應(yīng)下納于腎， 也就是說(shuō)肺的呼吸功能需要靠腎的納氣功能來(lái)協(xié)助完成， 只有腎中精氣旺盛才能呼濁吸清， 故脾腎二臟對(duì)于氣機(jī)之升降久咳者起著至關(guān)重要的作用。

5 臨床驗(yàn)案舉例

5. 1 患者， 男， 59歲， 2018年3月13日初診。因咳嗽反復(fù)發(fā)作10余年， 加重1周就診?；颊哂新灾夤苎撞∈?0余年，?2周前因受涼后引發(fā)， 輸液1周后咳嗽未緩解， 刻下癥見(jiàn)：咳嗽， 咳白稀痰， 量多質(zhì)粘， 稠厚成塊， 胸悶氣短， 痰出則咳減、胸悶、憋氣減輕， 尤以晨起咳甚， 咳聲重濁， 體倦乏力， 脘痞， 腹脹， 大便時(shí)溏， 舌質(zhì)淡， 舌尖邊齒痕， 舌苔白膩， 脈濡滑。辨證為痰濕內(nèi)蘊(yùn)， 治宜燥濕化痰， 理氣止咳。

方用二陳湯加味， 組方：陳皮15 g， 麩炒白術(shù)30 g， 茯苓30 g， 蜜款冬花15 g， 蜜紫苑15 g， 蜜枇杷葉12 g， 竹茹10 g， 桔梗10 g， 炒苦杏仁10 g， 浙貝母10 g， 蜜百部10 g， 生甘草10 g， 法半夏9 g， 黨參15 g， 膽南星10 g， 廣藿香10 g， 佩蘭10 g（后入）， 7劑， 1劑/d， 水煎2次， 藥汁混合， 共取汁300 ml， 分上下午兩次溫服。

2018年3月20日二診：患者訴服藥后胸悶氣短、咳嗽咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)， 痰量減少， 腹脹減輕， 成型軟便， 舌質(zhì)淡紅， 尖邊齒痕， 舌苔白， 微膩， 脈濡滑， 以上方繼續(xù)服用14劑。2018年4月3日三診， 患者訴咳嗽癥狀消失， 胸悶氣短癥狀消失， 除晨起偶有痰外， 無(wú)其他不適， 納可， 二便調(diào)， 眠可， 舌淡紅， 苔薄白， 脈滑， 為鞏固療效， 以上方去廣藿香、佩蘭， 續(xù)服7劑， 后隨訪訴咳嗽完全消失。

5. 2 患者， 女， 42歲， 2018年8月7日初診。訴1月前因吹空調(diào)入睡后感冒， 現(xiàn)感冒癥狀已經(jīng)完全消失， 但反復(fù)咳嗽

20余日， 干咳無(wú)痰， 偶有痰但少而粘連成絲， 咳痰不爽， 咽癢干痛， 唇鼻干燥， 口干， 咽部異物感， 受煙霧及冷空氣刺激后加重， 鼻塞， 頭痛， 微惡寒， 納可， 便干， 眠欠安（因咽癢咳嗽無(wú)法入睡）， 舌質(zhì)紅少津， 苔薄黃， 脈浮。曾行胸部 X 線提示：未見(jiàn)明顯異常。辨證為風(fēng)熱犯肺， 溫燥。治宜疏風(fēng)清肺， 潤(rùn)燥止咳。

方用桑杏湯合止嗽散加減， 組方：桑葉10 g， 炒苦杏仁10 g， 蜜款冬花15 g， 蜜紫苑15 g， 射干10 g， 玄參15 g， 生甘草10 g， 陳皮15 g， 黨參10 g， 蜜百部10 g， 北沙參10 g， 蜜枇杷葉12 g， 黃芩12 g， 魚腥草30 g， 炒牛蒡子10 g， 浙貝母10 g， 白前10 g， 荊芥10 g， 7 劑， 水煎服， 1 劑/d， 分兩次溫服。

2018年8月14日復(fù)診， 患者訴咳嗽大有緩解， 但口干、咽癢， 癢甚則咳甚， 不癢則不咳， 鼻塞惡寒消失， 以上方加蟬蛻 10 g、麩炒白僵蠶10 g， 再服 7劑。2018年8月21日三診， 訴咽干、咳嗽消失， 偶有咽癢， 以復(fù)診方續(xù)服7劑， 諸癥消失。

5. 3 患者， 女， 64歲， 2017年12月5日初診?；颊咴V咳嗽2月余， 口服抗生素、各種止咳糖漿無(wú)效， 特求中醫(yī)診治?？滔掳Y見(jiàn)：咳嗽咳痰， 氣息急促， 喉中有痰聲， 痰色黃量多質(zhì)稠粘， 咳吐不爽， 咳引胸痛， 面赤， 納可， 大便粘溏，?1次/2～3 d， 小便色黃， 舌苔黃厚膩， 舌質(zhì)紅， 脈滑數(shù)。CT示：右肺下葉支氣管黏液栓形成;雙肺少許陳舊性病變;雙側(cè)胸膜增厚、鈣化;主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)， 痰濁壅肺。治法：清熱利濕， 化痰止咳。

方用黃連溫膽湯加減， 組方： 黃連6 g， 竹茹10 g， 陳皮15 g， 麩炒白術(shù)30 g， 茯苓30 g， 桔梗10 g， 炒苦杏仁10 g， 蜜款冬花15 g， 蜜紫苑15 g， 枇杷葉12 g， 法半夏9 g， 生百部10 g， 生甘草10 g， 膽南星10 g， 蜜桑白皮15 g， 浙貝母15 g， 瓜蔞30 g， 7劑， 1劑/d， 水煎2次， 分上下午兩次溫服。

2018年12月12日二診， 訴服用3劑后咳嗽大減， 服完7劑后咳嗽、胸悶胸痛減輕大半， 喉中痰鳴音減輕， 痰黃量多， 已能咳出， 舌脈從前。效不更方， 以上方續(xù)服7劑。2018年12月19日三診， 訴喉中痰鳴音消失， 咳嗽、胸痛消失， 偶有胸悶， 痰少色黃易咳出， 納可， 大便1次/d， 小便微黃， 眠可， 諸證減輕， 幾近痊愈， 以原方黃連減量， 改為3 g， 續(xù)服7劑， 鞏固療效。

5. 4 患者， 女， 53歲， 2018年10月9日初診?；颊咴V2017年8月作甲狀腺瘤切除術(shù)后出現(xiàn)咳嗽， 每于入夜加重， 服中西藥諸多， 罔效?？滔掳Y見(jiàn)：咳嗽， 痰色白微粘， 難以咯出， 情緒波動(dòng)則加重， 口干苦， 背惡寒， 反酸燒心， 脅痛， 納差， 便干， 失眠， 舌淡苔薄白， 脈弦長(zhǎng)。辨為大柴胡湯證兼有痰飲內(nèi)停。

方用大柴胡湯加烏梅、干姜、五味子三藥文化痰飲， 組方：柴胡24 g， 黃芩12 g， 清半夏10 g， 炒枳實(shí)10 g， 白芍20 g， 甘草10 g， 大黃6 g， 烏梅15 g， 干姜10 g， 醋五味子10 g 煅瓦楞子30 g， 7劑， 1劑/d， 水煎分兩次溫服。

2018年10月16日二診， 患者訴服7劑中藥后諸證均減， 上方去大黃續(xù)服7劑， 后電話隨訪， 訴共服14劑中藥， 咳嗽痊愈。

6 討論

咳嗽為臨床常見(jiàn)的肺系疾病， 隨著空氣污染的日益嚴(yán)重， 咳嗽患者有增無(wú)減?？讉ダ蠋熍R床20余年， 治療咳嗽有方有法， 根據(jù)以上幾例典型醫(yī)案以點(diǎn)帶面， 分析總結(jié)孔偉主任的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

孔偉主任臨床擅用桑杏湯、止嗽散、二陳湯、黃連溫膽湯等為基礎(chǔ)方， 采取辨病與辨證相結(jié)合， 根據(jù)患者體質(zhì)隨癥加減變化， 根據(jù)患者的兼癥圓機(jī)活法、用藥輕靈。如[6-11]：①溫燥之邪引起的咽干咽癢、久咳不愈患者， 辨證其基礎(chǔ)方為桑杏湯， 但患者同時(shí)有手足不溫， 氣短聲低、頭昏乏力， 大便溏瀉等中氣下陷癥， 則加用補(bǔ)中益氣湯治之;②濕熱咳嗽：如一咳嗽20余日的患者多種藥物治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)， 診其舌苔黃厚而膩， 辨為濕熱內(nèi)蘊(yùn)， 此時(shí)治療重在清熱利濕， 以黃連溫膽湯為基礎(chǔ)方， 加用白豆蔻、佩蘭、藿香、杏仁、薏苡仁等， 未強(qiáng)調(diào)止咳化痰， 主要治法為芳香化濕、宣暢氣機(jī)， 但患者一診減輕， 二診而愈;③咳嗽不已， 兼脘腹痞滿， 口干苦而不欲飲， 反酸燒心， 打嗝納差， 舌苔膩而黃白相雜者， 以半夏瀉心湯化裁治咳， 辛開(kāi)苦降， 和胃降逆而治咳;④咳聲重濁， 氣急， 喉癢， 咯痰色白量多質(zhì)粘， 伴鼻塞、流涕， 微惡寒、汗出等證， 兼脘腹痞滿， 舌苔白滑， 脈弦滑。辨證為痰濕內(nèi)蘊(yùn)， 風(fēng)寒外襲， 以二陳湯合麻黃杏仁甘草石膏湯加減， 不拘經(jīng)方時(shí)方， 內(nèi)外同治;⑤感冒后咳嗽， 遷延難愈者， 兼有微惡寒， 身酸痛， 口苦， 脾胃功能不好而兼咳嗽者， 以止嗽散合小柴胡湯加止咳化痰藥， 每每常獲良效;⑥無(wú)論是何種病因?qū)е碌穆钥人裕?皆宜顧護(hù)脾胃， 調(diào)暢氣機(jī)， 以防驅(qū)邪傷正。

醫(yī)案乃是中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐結(jié)合的具體反映， 是臨床醫(yī)師診療疾病的真實(shí)記錄， 通過(guò)處方用藥規(guī)律、辨證思路分析總結(jié)是挖掘名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的重要途徑， 對(duì)于中醫(yī)藥的繼承和創(chuàng)新發(fā)揮著至關(guān)重要的作用， 這些總結(jié)一定能對(duì)中醫(yī)知識(shí)的獲取、經(jīng)驗(yàn)的積累、辨證論治水平的提高具有一定的幫助， 師其法而不師其方， 重點(diǎn)學(xué)習(xí)老師的辨證思路， 靈活加減用藥， 對(duì)提高基層中醫(yī)師的臨床診治水平有著重要意義。

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[收稿日期：2019-06-11]