成麗虹，張淑儀，吳羽雷，張 薇，張慶華，李仲均

貧血是妊娠期常見的合并癥之一，國內(nèi)部分城郊及農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率甚至超過30%，對孕母及胎兒健康影響極大，甚至可影響到兒童時期的健康[1]。紅細胞參數(shù)和網(wǎng)織紅細胞參數(shù)，因檢測方法簡單，一直被作為評估貧血程度及初步分析貧血病因的重要線索[2]。營養(yǎng)性貧血仍是妊娠期貧血的主要病因[3]，但孕期維生素A缺乏與紅細胞和網(wǎng)織紅細胞參數(shù)的相關(guān)性，國內(nèi)少見報道。本研究旨在了解東莞市莞城醫(yī)院（我院）妊娠晚期貧血孕婦維生素A營養(yǎng)狀況，并分析維生素A缺乏對紅細胞及網(wǎng)織紅細胞參數(shù)的影響，以期發(fā)現(xiàn)維生素A與妊娠晚期貧血間的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年3月—2018年3月來我院產(chǎn)檢的妊娠晚期孕婦1 204例，其中貧血 [血紅蛋白（HGB）＜110 g/L]孕婦299例作為貧血組。納入標(biāo)準：①年齡18～45歲；②單胎妊娠；③除貧血外，無妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠合并癥。排除標(biāo)準：①年齡＜18歲或＞45歲；②存在心臟及腎臟等其他器官系統(tǒng)疾病者；③妊娠期間有發(fā)熱等感染病史者；④既往有血液系統(tǒng)疾病者；⑤疑似或已確診為地中海貧血者。另選取同期非貧血孕婦905例作為對照組，2組孕婦的年齡、產(chǎn)次及妊娠時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有孕婦均抽取空腹靜脈血，檢測維生素A濃度、血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞計數(shù)。

表1 2組孕婦一般資料比較 （±s）

表1 2組孕婦一般資料比較 （±s）

組別 n 年齡（歲） 產(chǎn)次（次） 妊娠時間（d）對照組 905 27.73±5.11 1.50±0.50 267.55±18.99貧血組 299 27.89±5.48 1.48±0.50 266.74±17.86 t 0.449 0.569 0.789 P 0.653 0.570 0.430

1.2 檢測方法及分組標(biāo)準

1.2.1 血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞參數(shù) 采用西斯美康XT-4000全自動五分類血細胞分析儀檢測，妊娠期貧血的診斷標(biāo)準為靜脈血HGB濃度＜110 g/L[4]。

1.2.2 維生素A濃度 采用高效液相色譜法（HPLC）檢測，檢測結(jié)果參照文獻[5]進行分組。①缺乏組：維生素A濃度＜0.3 mg/L；②正常組：維生素A濃度≥0.3 mg/L，且＜0.7 mg/L；③過量組：維生素A濃度≥0.7 mg/L。以0.3 mg/L為界值，將入選孕婦分為維生素A缺乏組（1 006例）和維生素A正常組（198例）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。定性資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析維生素A與妊娠晚期貧血相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組孕婦維生素A水平與網(wǎng)織紅細胞參數(shù)的比較1 204例孕婦中，貧血發(fā)生率為24.83%（299/1 204）。結(jié)果顯示，貧血組孕婦的維生素A濃度低于對照組（P＜0.01），而網(wǎng)織紅細胞絕對值（RET#）、網(wǎng)織紅細胞百分比（RET%）和未成熟網(wǎng)織紅細胞指數(shù)（IRF）均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 2組孕婦維生素A濃度及網(wǎng)織紅細胞參數(shù)比較（±s）

表2 2組孕婦維生素A濃度及網(wǎng)織紅細胞參數(shù)比較（±s）

IRF（%）對照組 905 0.41±0.11 62.87±24.30 1.53±0.61 8.19±5.13貧血組 299 0.37±0.10 71.73±27.74 1.95±0.76 14.12±5.83 t 5.808 4.928 8.697 16.754 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n 維生素A（mg/L）RET#（×109/L）RET%（%）

2.2 維生素A缺乏與貧血、紅細胞及網(wǎng)織紅細胞參數(shù)的關(guān)系1204例孕婦中，維生素A缺乏者198例，占比16.45%。結(jié)果顯示，維生素A正常組的紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）高于維生素A缺乏組，貧血發(fā)生率、紅細胞分布寬度變異系數(shù)（RDW-CV）、RET%和IRF低于維生素A缺乏組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而 2組的平均紅細胞體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）及RET#差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 維生素A水平與妊娠晚期貧血的相關(guān)性通過繪制維生素A與妊娠晚期貧血的ROC曲線，結(jié)果顯示曲線下面積為 0.604（95%CI：0.568～0.640），維生素A的臨界值為0.36mg/L，見圖1。

3 討論

貧血是妊娠期最常見的合并癥之一，嚴重影響孕婦及胎兒，甚至其后代在兒童時期的健康[1]。維生素A是人體不能合成的重要脂溶性維生素，孕期母體維生素A攝入不足，將會影響胎兒器官的正常發(fā)育，導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良甚至死胎[6]。在我國，孕婦每日蔬菜及水果的攝入量偏高[7]，維生素A的攝入量明顯低于每日推薦劑量[8]，加之植物性食物中β-胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A的效率較低[9]，導(dǎo)致我國孕婦維生素A缺乏的比例仍然較高。

表3 維生素A缺乏對貧血、紅細胞及網(wǎng)織紅細胞參數(shù)的影響

圖1 維生素A與妊娠晚期貧血的ROC曲線圖

3.1 妊娠晚期貧血孕婦網(wǎng)織紅細胞微量營養(yǎng)素，尤其是鐵的缺乏，仍是我國妊娠期貧血的主要原因，臨床上可表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血，同時可出現(xiàn)網(wǎng)織紅細胞計數(shù)減少[10]。但本研究發(fā)現(xiàn)貧血孕婦的RET#、RET%和 IRF均高于正常孕婦（P＜0.05），提示妊娠晚期貧血為高增生性的貧血，或至少存在增加紅系造血的因素。這可能與妊娠晚期血容量的增加幅度超過紅細胞，導(dǎo)致稀釋性生理性貧血，反饋性刺激骨髓造血有關(guān)[11]。

3.2 維生素A缺乏與妊娠期貧血的關(guān)系維生素A可通過多種途徑影響紅系造血，包括慢性感染性貧血、參與鐵代謝及影響促紅細胞生成素合成等[12]。有研究表明，維生素A缺乏可影響休眠干細胞的活化及分化[13]，也可能導(dǎo)致紅系造血障礙。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期維生素A缺乏可導(dǎo)致妊娠期及新生兒貧血[14]。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致妊娠期貧血的維生素A臨界值為0.36 mg/L，這一臨界值高于維生素A缺乏的定義值（0.3 mg/L）[5]，這可能與妊娠期母體的營養(yǎng)物質(zhì)必須同時滿足自身和胎兒發(fā)育的需要，因而需要維持在較高的濃度，才能保證正常的生理功能有關(guān)[15]。因此，為減少妊娠晚期貧血的發(fā)病率，妊娠期需要監(jiān)測血漿維生素A濃度，及時補充使之維持在0.36 mg/L以上。

3.3 維生素A缺乏對紅細胞及網(wǎng)織紅細胞參數(shù)的影響如前所述，維生素A可通過多種方式影響紅系造血，本研究也證實維生素A缺乏與妊娠期貧血之間存在相關(guān)性，但維生素A缺乏與妊娠期網(wǎng)織紅細胞相關(guān)性的報道甚少。本研究結(jié)果顯示，維生素A缺乏可導(dǎo)致MCHC降低，同時RDW-CV增大，但并未影響MCV和MCH，而在網(wǎng)織紅細胞參數(shù)方面，維生素A缺乏導(dǎo)致RET%和IRF升高（均P＜0.05），而RET#雖然有所升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這些紅細胞及網(wǎng)織紅細胞參數(shù)的變化，與炎癥性貧血的血液學(xué)參數(shù)改變類似[16]，提示維生素A缺乏的妊娠晚期孕婦體內(nèi)炎癥反應(yīng)增強[17]，可影響紅系造血，導(dǎo)致紅細胞參數(shù)的改變，甚至出現(xiàn)炎癥性貧血[18]。同時，本研究發(fā)現(xiàn)維生素A缺乏孕婦的網(wǎng)織紅細胞參數(shù)升高，說明維生素A缺乏導(dǎo)致紅細胞生成素（EPO）合成不足在妊娠期貧血中并非主要原因，一方面可能是HGB濃度降低影響了維生素A調(diào)節(jié)EPO生成的能力[19]，同時貧血可反饋性刺激EPO生成[20]，從而出現(xiàn)增生性貧血的改變，但也不能否定維生素A缺乏導(dǎo)致EPO合成減少在貧血中的作用。因此，今后仍需要大量的前瞻性對照研究，以明確維生素A在妊娠晚期貧血中的作用機制。

綜上所述，妊娠晚期維生素A缺乏及貧血的比例仍較高，維生素A缺乏與妊娠期貧血存在明顯的相關(guān)性，可出現(xiàn)特征性的紅細胞及網(wǎng)織紅細胞參數(shù)改變。臨床上需要監(jiān)測孕婦血漿維生素A濃度，并通過膳食或藥物補充，使其維持偏高于正常值下限的水平，以減少妊娠期貧血的發(fā)生率，保證母嬰健康。