肖文潔 林愛珍 鮑新坤孫光軍

1湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，武漢 4300612湖北省中醫(yī)院肛腸科，武漢 430061

功能性便秘主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少、便質(zhì)較硬或呈塊狀、排便不盡、排便時直腸肛門堵塞感、排便時需手法輔助等。慢性便秘可因多種疾病引起，其中大部分為功能性疾病，對患者生活質(zhì)量造成不良影響。目前，慢性便秘的患病率呈逐年上升趨勢，特別以老年人及女性群體多見[1]。由于老年人消化功能減退、對疾病缺乏理性認知或常合并影響腸道功能的慢性疾病等原因，老年慢性功能性便秘的臨床表現(xiàn)更加特殊、治療更為棘手[2]。為探索更為有效的治療老年功能性便秘的方法，筆者對老年慢性功能性便秘患者采用益腸通秘方聯(lián)合中藥熱奄包及生物反饋治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年3月湖北省中醫(yī)院肛腸科收治的老年功能性便秘患者70例。根據(jù)治療順序隨機分為治療組和對照組，每組35例。治療組，其中男15例，女20例；年齡60～82歲，平均年齡67歲；病程1～30年，平均病程12年。對照組，其中男17例，女18例；年齡63～80歲，平均年齡69歲；病程6個月～28年，平均病程10年。2組年齡、性別、病程相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[3]和《中國慢性便秘診治指南》[4]制定診斷標準，患者必須符合下列2個或2個以上的癥狀：①至少25%的時間排便感到費力；②至少25%的時間出現(xiàn)排便費時；③至少25%的時間排便為顆粒狀或塊狀硬便；④至少25%的時間有排便不盡感；⑤至少25%的時間排便有肛門直腸阻塞感；⑥至少25%的時間排便需要手法輔助或口服瀉藥協(xié)助排便；⑦排便次數(shù)少，每周自發(fā)性排便<3次。且不符合便秘型腸易激綜合征診斷標準。

1.3 納入標準

符合功能性便秘診斷標準；病程≥1年；年齡60～85歲；能夠堅持治療、依從性較好、可定期復診者；經(jīng)肛門鏡或腸鏡檢查排除結(jié)直腸病變者；自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準

出口梗阻型便秘及混合型便秘；因藥物因素(如服用降糖藥、抗焦慮藥等)引起的繼發(fā)性便秘；長期濫用各類瀉藥者；患有精神、心理疾病，不能配合治療者；安裝有心臟支架者。

1.5 治療方法

治療組采用益腸通秘方治療，具體中藥組成：黃芪20 g，當歸20 g，肉蓯蓉15 g，生白術(shù)20 g，懷牛膝10 g，肉桂6 g，火麻仁15 g，枳實10 g，制何首烏10 g，升麻10 g，甘草10 g，有其它癥狀者，隨癥加減，以上中藥由湖北省中醫(yī)院中藥房提供，1劑/日，水煎，分兩次溫服。配合自制中藥熱奄包：吳茱萸15 g，干姜10 g，肉桂10 g，萊菔子15 g，枳實15 g，厚樸15 g，當歸15 g，熱敷腹部15 min，再采用MyoTrac Pro生物反饋儀(南京偉思公司提供)進行生物反饋治療，30 min/次，1次/日。

對照組給予乳果糖口服溶液(荷蘭蘇威制藥有限公司，批準文號H20120387)口服，晨起空腹服用，2袋/次，1次/日。并行生物反饋治療，方法同治療組。

囑2組患者服藥期間禁食油膩辛辣刺激之品，并增加飲水量，適當鍛煉，保持心情舒暢。2組均治療1個月為1個療程。

1.6 觀察指標與療效判定標準

治療1月后，比較2組患者總有效率、便秘情況評分、生存質(zhì)量自評量表(PAC-QOL)評分。

便秘情況評分采用國際便秘評分系統(tǒng)(constipation scoring system，CSS)[5]，以問卷調(diào)查形式在治療前、治療后由患者自行評分，包括排便時間、排便頻率、排便困難程度、排便需手法輔助程度等多項指標，每項0～4分，如排便時間：0分為排便時間<5 min，1分為排便時間5～10 min(不包括10 min)，2分為排便時間10～15 min(不包括15 min)，3分為排便時間15～20 min，4分為排便時間>20 min。將治療前后的分數(shù)分別累加，總分越高代表便秘程度越嚴重。

采用生存質(zhì)量自評量表(PAC-QOL)對便秘患者生存質(zhì)量進行綜合評分[6]，PAC-QOL分別由患者在治療前后根據(jù)自身情況如實填寫，該表包括28個條目，每項條目0～4分，由低到高分別代表完全沒有、有一點、一般、比較嚴重和非常嚴重，得分越高表示生存質(zhì)量越差。

參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》[7]中有關(guān)標準進行療效評價，其中，治愈：2天以內(nèi)排便1次，大便質(zhì)軟成形，排出通暢；好轉(zhuǎn)：3天以內(nèi)能自行排便，大便質(zhì)軟成形，排便欠暢；未愈：癥狀無改善甚至加重。總有效率=[(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組CSS評分和PAC-QOL評分比較

治療后，2組患者CSS、PAC-QOL評分均顯著降低(P<0.05)，且治療組上述評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者CSS評分和PAC-QOL評分比較(n=35，分，

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

2.2 2組總有效率比較

治療后，治療組總有效率為91.43%，對照組為57.14%；組間比較，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者總有效率比較(n=35，例，%)

與對照組比較△P<0.05

3 討論

西醫(yī)認為老年功能性便秘與以下幾個因素有關(guān)：缺乏正常的排便或胃腸蠕動功能退化、缺乏適當?shù)娘嬍炒碳ぁ⑷狈ψ銐虻囊后w攝入、缺乏適當?shù)捏w育活動及疾病或藥物的影響等[8]。中醫(yī)認為便秘由飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體虛等因素引起?！端貑枴の迮K別論》云：“魄門亦為五臟使”，故肺失肅降、腎陽虛衰、肝氣郁結(jié)、脾失健運等五臟功能失常均會導致便秘。有研究表明，便秘的諸多中醫(yī)證型中，以脾腎陽虛型最多見，約占50%[9]。《內(nèi)經(jīng)·靈樞》稱“人到四十，陽氣不足，損與日至”，人之生長壯者，皆有陽氣為之生；精血津液之生成，皆有陽氣為之化；故陽強則壽，陽衰則夭。林師認為便秘病機關(guān)鍵是陽氣不足，腸失溫潤，推動乏力，致陰寒凝結(jié)，虛瘀互結(jié)，糟粕停聚[10]。故治療老年慢性功能性便秘不能單純?yōu)a下治標，而應扶助人體正氣，補脾助運，溫陽益腎，治病求本。

林師根據(jù)老年人便秘本虛標實，多脾腎陽虛的特點，以補氣健脾、溫陽益腎為治則，自擬口服中藥益腸通秘方，由黃芪、當歸、肉蓯蓉、生白術(shù)、懷牛膝、肉桂、火麻仁、枳實、制何首烏、升麻、甘草組成。陽虛者其氣必虛，故方中重用黃芪、白術(shù)補氣升陽健脾，共為君藥；肉蓯蓉補腎陽、益精血、潤腸通便，當歸補血活血、潤腸通便，共為臣藥；制何首烏補肝腎、益精血、潤腸通便；火麻仁、枳實潤腸行氣通便；肉桂補火助陽，升麻升舉陽氣、上通腎氣；甘草調(diào)和諸藥；全方相輔相成，寓通于補之中，補藥之體以作瀉劑，共同發(fā)揮了“補脾溫腎，潤腸通便”的作用。此外，本方可根據(jù)患者全身癥狀進行加減，如老年人伴有失眠者，可加首烏藤、柏子仁、茯神、遠志；易焦慮、煩躁者，加柴胡、郁金、合歡皮；肛門墜脹不適者，加赤芍、紅藤、桃仁；畏寒肢冷者，加附片、干姜等。

中藥熱奄包是中醫(yī)外治法的一種，主要運用熱力和藥理作用治療疾病。其不僅可以將熱量通過皮膚作用于局部，而且可以將熱奄包中藥本身藥性通過熱量透達體內(nèi)，具有痛苦小、安全高、易操作、較舒適等優(yōu)點?！独碛羼壩摹酚性疲骸巴庵沃砑磧?nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥?！崩夏耆擞捎跈C體各項功能衰退，腸道蠕動緩慢，熱敷可刺激局部體表毛細血管，改善微循環(huán)和營養(yǎng)供應，從而加速腸蠕動，促進排便[11]。故在口服中藥的基礎(chǔ)上，加入以吳茱萸、干姜、肉桂、萊菔子、枳實、厚樸、當歸為主的中藥熱奄包熱敷臍中，方中吳茱萸據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》載有“溫中下氣，止痛，溫血除痹”等作用，其性熱味辛苦，溫脾暖腎，有溫中下氣等功效；干姜、肉桂補火助陽，溫中散寒；枳實、厚樸理氣健脾通便；萊菔子行氣除脹；當歸活血止痛；諸藥合用能夠有效緩解便秘患者腹痛、腹脹癥狀，并促進排便。

生物反饋療法是一種利用生物反饋機制，使患者通過自身生理活動信息的調(diào)整，學習控制內(nèi)臟器官活動，從而減輕或消除功能性疾病的方法。生物反饋療法治療功能性便秘以無創(chuàng)、無痛及無毒副作用而逐漸得到臨床醫(yī)生的重視，且研究表明生物反饋訓練能顯著降低功能性便秘患者需人工協(xié)助排便的比例以及用力排便時的肛門壓力，還可顯著提高其腸道標志物排出率[12]。故生物反饋療法也是治療功能性便秘的有效方式之一，可配合其他治療方式一起使用。

本研究結(jié)果顯示，采用益腸通秘方聯(lián)合中藥熱奄包及生物反饋治療老年慢性功能性便秘療效較好，可顯著改善便秘癥狀，提高患者生存質(zhì)量。中醫(yī)藥既能夠發(fā)揮通調(diào)全身的作用，又能治療局部癥狀；尤其是中醫(yī)講究以整體觀念作用于全身，這是單純西醫(yī)西藥所難以達到的，值得進一步探索和推廣應用。