陳東杰

（海寧市人民醫(yī)院 浙江 海寧 314400）

解剖性肝切除是目前原發(fā)性肝癌的重要方法[1]。對(duì)于肝癌等沿門靜脈轉(zhuǎn)移的疾病，在切除病灶的同時(shí)，切除可能沿門靜脈分支的微轉(zhuǎn)移灶。對(duì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有優(yōu)勢(shì)。由于右肝前葉解剖特殊，手術(shù)難度相對(duì)較大，尤其腹腔鏡技術(shù)的逐步開(kāi)展，充分地認(rèn)識(shí)其解剖與臨床的意義是必不可少的要求[2]。本文對(duì)此總結(jié)如下。

1.肝的分葉及分段

門靜脈解剖是肝分葉的基礎(chǔ)。1954 年，Couinaud[3]根據(jù)肝門靜脈引流，將肝分為尾狀葉（S1）和4 個(gè)區(qū)，分別為左區(qū)（S2）、左旁中區(qū)（S3、S4）、右側(cè)旁中區(qū)（S5、S8）和右側(cè)外區(qū)（S6、S7）。并將各區(qū)分段，各個(gè)肝段有其獨(dú)立的血管供血及膽汁引流。隨后，Cho 等[4]通過(guò)精確的門脈三維CT 分析，根據(jù)門靜脈分支提出了肝分級(jí)的新概念。根據(jù)他們的研究，左肝由S2，S3 和S4 組成，右肝由前段（腹側(cè)段），中段（背側(cè)段）和右后段（S6+S7）組成（圖1）。這樣，從門靜脈和肝靜脈角度看，肝臟形成左右對(duì)稱的器官。肝裂的提出為從肝表面劃分肝葉、肝段有重要意義。通過(guò)左葉間裂、右葉間裂、正中裂、左段間裂、右段間裂、背裂將肝臟劃分，為肝葉切除術(shù)中尋找平面提供幫助。本文以右前葉為研究重點(diǎn)，其解剖及手術(shù)當(dāng)中的臨床意義。

2.右前葉肝段的血管變異

門脈主干在肝門處分為左、右門靜脈支。Cheng 等人[5]將此處的分支變異分為4 種類型（見(jiàn)圖2）。盡管存在這些變異，但無(wú)論起源如何，門靜脈右前支的主干位置于入肝處基本是固定的，有利于術(shù)中尋找右前葉的Glisson 蒂。根據(jù)Ammar 等研究顯示[6]，右前葉Glisson 蒂位于膽囊床及rouviere 溝之間的狹小間隙內(nèi)；在2 型及3 型門靜脈變異當(dāng)中均于肝外可見(jiàn)，而1 型通常需要切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)以后才能見(jiàn)到此蒂。

隨著Gliesson 蒂的進(jìn)一步分支，其三級(jí)分支分類出現(xiàn)較大爭(zhēng)議[7-8]。許多學(xué)者提出了不同的通過(guò)Glisson 蒂的劃分方法（見(jiàn)圖3）。最早Couinaud 提出通過(guò)門靜脈假想線將肝段分為S5 段及S8 段（頭尾型），這種肝臟分段方法已廣泛應(yīng)用于實(shí)踐當(dāng)中。然而，Takayasu 等[9]及Cho 等[10]在比較Couinaud 肝段分型后發(fā)現(xiàn)，部分右前支的分支類型與Couinaud 分型并不一致。Horstjo[11]曾提出的通過(guò)前裂靜脈劃分為腹側(cè)段及背側(cè)段（腹背型）。在這個(gè)基礎(chǔ)上，Mikami[12]等提出將右前葉劃分為三段：頭腹側(cè)段（相當(dāng)于S8段腹側(cè)段）、頭背側(cè)段（相當(dāng)于S8段背側(cè)段）、尾側(cè)段（相當(dāng)于S5 段），即三叉型。Kurimoto 等[13]甚至提出四分型，即在三叉型基礎(chǔ)上，將尾側(cè)段分為尾腹側(cè)段及尾背側(cè)段（見(jiàn)圖3）。以上的每一種分類方法并不適用于每個(gè)患者，因而，Takasaki[14]通過(guò)Glisson 蒂的二級(jí)分支（左肝蒂、右前肝蒂、右后肝蒂）將肝臟分為肝左、中、右三區(qū)（相當(dāng)于左半肝、肝右前葉、肝右后葉）和尾狀葉區(qū)，而每個(gè)區(qū)的Glisson 蒂的三級(jí)分支形成獨(dú)立的錐形單元。這些更加細(xì)致的分類方法為實(shí)施精準(zhǔn)地肝段切除術(shù)、亞段切除術(shù)提供理論基礎(chǔ)，能夠最大限度的保護(hù)殘肝的結(jié)構(gòu)和功能的完整，將手術(shù)創(chuàng)傷最小化。當(dāng)然，在具體實(shí)踐當(dāng)中，需要根據(jù)影像及術(shù)中判斷，結(jié)合Takasaki的“錐形單元”理論，個(gè)體化地手術(shù)。

三級(jí)分支的變異相對(duì)較多，術(shù)中的情況就更加復(fù)雜：右后葉膽管越過(guò)右前葉匯入左肝管；左內(nèi)葉支來(lái)源于右前葉；時(shí)有S5、S8 段分支并不來(lái)源于右前葉，手術(shù)中應(yīng)時(shí)刻警惕，這些走行變異加大了術(shù)中損傷出血及剩余肝臟缺血的風(fēng)險(xiǎn)。右前葉的血管變異還包括膽管與血管間的相對(duì)位置變異。如膽管右后葉支或S7 支在門靜脈右支的尾側(cè)走行，即“南繞型”膽管。此時(shí)，若貿(mào)然切斷，可能傷及的是需保留的膽管。右后葉的動(dòng)脈也常有在門靜脈右支尾側(cè)走行的變異，亦需術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估。

3.肝體積評(píng)估

體積占比是肝切除評(píng)估的一個(gè)重點(diǎn)，是避免術(shù)后肝衰竭及小肝綜合征的重要指標(biāo)。右肝前葉平均體積約占肝臟總體積的36%[15]。對(duì)于頭尾型，Tanaka 等[16]報(bào)道了30 例健康人中，S8 的中位總體積為326ml，S5 為133ml，分別占全肝體積的24%及10%。Shindoh 等[17]報(bào)道了大致相同的比例。關(guān)于腹背型，Shindoh 等人報(bào)道了腹側(cè)和背側(cè)的體積分別占整個(gè)肝臟體積的15.7%和20.9%。關(guān)于三叉型，Tanaka 等報(bào)道S8 的腹側(cè)及背側(cè)分別占總肝臟體積的11.4%和12.2%，S5 約占肝體積的10%。單純的右前葉切除術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率極低，但若要切除右前葉+左半肝等手術(shù)，術(shù)前需要嚴(yán)格評(píng)估殘余肝體積；在允許的情況下，可以考慮切除右前葉的腹側(cè)段+左半肝或擴(kuò)大左半肝等手術(shù)方式。

4.理解肝靜脈引流區(qū)域

準(zhǔn)確理解靜脈引流區(qū)域在臨床上有重要意義，避免對(duì)保留側(cè)肝實(shí)質(zhì)及肝移植后靜脈淤血而產(chǎn)生有害影響。右前葉的回流靜脈主要由肝右靜脈、肝中靜脈、葉間裂靜脈等。S5 段由MHV屬支S5 段肝靜脈（V5）與部分肝右靜脈細(xì)小屬支共同引流的。S8 段回流依賴V8v（S8 段腹側(cè)支）、V8i（S8 段中間支）及V8d（S8 段背側(cè)支），前者匯入RHV，后兩者匯入MHV。肝中靜脈引流S4 段能達(dá)76.1%，因而若要同時(shí)保留左內(nèi)葉，術(shù)中需保留肝中靜脈[18]；而肝右靜脈變異較多，常有右后中靜脈、右后下靜脈、右淺靜脈分流。術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估各肝靜脈的分支回流情況，才能于術(shù)中準(zhǔn)確肝切除，避免肝血液回流受到影響。前裂靜脈又名S8 段肝靜脈（V8）,最初由Cho 等人報(bào)道，其起源于右前葉的下半部，主要引流肝S8 段，其從右前葉中央穿過(guò)并形成垂直平面，絕大多數(shù)匯入MHV，少數(shù)匯入RHV，因而作者其作為肝S8 段腹側(cè)部及背側(cè)部的解剖學(xué)標(biāo)志。隨后Kaneko 等研究發(fā)現(xiàn)，盡管V8 能在絕大多數(shù)的患者上識(shí)別出來(lái)（85%），但其作為解剖學(xué)標(biāo)志的比例僅63%，缺乏普遍性。另一方面，由于肝靜脈的定義缺乏共識(shí)，文獻(xiàn)之間對(duì)于V8 及V8d、V8i、V8v 難以區(qū)別[19-20]。靜脈引流的范圍還包括溝通于肝左靜脈、肝中靜脈、肝右靜脈的交通支，若肝中靜脈不得不切除而又期待保留左內(nèi)葉的肝臟時(shí)，術(shù)前或術(shù)中能發(fā)現(xiàn)肝中靜脈有肝左靜脈的交通支，即可精準(zhǔn)地保留左內(nèi)葉的肝臟而不至于發(fā)生肝淤血而壞死。精準(zhǔn)地手術(shù)方式需要個(gè)體化的術(shù)前規(guī)劃，以在解剖性肝段、亞肝段切除時(shí)最大限度地保留肝功能，避免因肝血液回流障礙而發(fā)生肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到盡可能保留肝實(shí)質(zhì)的目的。

5.手術(shù)策略

深入地解剖學(xué)研究讓手術(shù)的精準(zhǔn)性及安全性大大提高，已經(jīng)有大量的研究報(bào)道了各種手術(shù)技術(shù)方法[21]。第1 類是由Makuuchi 等[22]提出的術(shù)中超聲引導(dǎo)的區(qū)域染色技術(shù)，并實(shí)行半肝阻斷及肝段切除。第2 類是Takasaki 等提出的沿Glisson 蒂橫斷式肝切除術(shù)：通過(guò)鞘外阻斷欲切除肝段后，肝臟變黑，呈缺血性改變，進(jìn)而精確地確定肝切除邊界。該方法不依賴術(shù)中超聲技術(shù)，且容易于腹腔鏡下開(kāi)展。最近，Hu 等[23]提出了基于Laennec 囊的腹腔鏡肝切除術(shù)。組織學(xué)研究表明Laennec 囊是漿膜下方、肝裸露區(qū)域、Glisson 蒂，膽囊床和肝靜脈表面上的致密纖維層。他們通過(guò)分離Laennec 囊與Glisson 蒂之間的天然間隙，可以在不破壞肝實(shí)質(zhì)的情況下分離橫斷Glisson 蒂，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)技術(shù)。Fujimoto 等總結(jié)了右前葉肝段切除或亞肝段切除的不同手術(shù)方式，積極地應(yīng)用于實(shí)踐當(dāng)中。

全面地理解右肝前葉的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)實(shí)施解剖性肝切除尤其重要。腫瘤R0 切除的同時(shí)保留足夠的肝實(shí)質(zhì)是目前肝功能受損的患者的主要目標(biāo)。正如Fujimoto 等[24]所述的，腫瘤精確位置、血管范圍評(píng)估可以使位于S8 背側(cè)區(qū)的腫瘤更傾向于進(jìn)行右前葉的背側(cè)切除，而不是右半肝切除。這一理念的引入為多次肝切除、術(shù)中聯(lián)合消融等操作提供了體積保障；為患者術(shù)后恢復(fù)、綜合治療提供了肝質(zhì)量的保障。