何勇輝 詹陸川（通訊作者）

（廣東省人民醫(yī)院＜廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院＞藥學(xué)部 廣東 廣州 510080）

醫(yī)院門診醫(yī)師常處于工作繁忙的環(huán)境中，難以避免不合理處方差錯的發(fā)生，但門診藥房發(fā)放的不合理處方不僅會直接影響治療效果，還會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和發(fā)生藥源性疾病的風(fēng)險，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療事故，尤其是正處于生長發(fā)育過程中的兒童患者，由于其中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等發(fā)育尚不健全，對藥物的代謝、排泄及耐受較差，故若用藥不合理，會比成人更容易產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)[1]。因此，加強門診藥房的監(jiān)督管理，對導(dǎo)致門診藥房兒童不合理處方原因進行分析，既能減少門診藥房處方的不合理情況，也能更全面地了解臨床用藥情況，以制定有效整改措施，提高醫(yī)師與藥師的專業(yè)水平。本研究分析了本院門診部2018 年6 月—2020 年6 月開具的兒童用藥不合理處方情況及原因，旨在為臨床合理用藥提供參考及改進措施。

1.資料與方法

1.1 資料來源

納入本院2018 年6 月—2020 年6 月門診部開具的428 份關(guān)于兒童用藥不合理處方作為研究對象。兒童患者年齡出生10d ～14 歲，平均年齡（5.22±4.04）歲。

1.2 研究方法

選取的428 份不合理處方以原衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理法》[2]為標(biāo)準(zhǔn)，參考《新編藥物學(xué)》[3]、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》[4]，對處方不合理情況進行匯總分析，并制定有效的干預(yù)措施。

2.結(jié)果

2.1 不合理處方分類與構(gòu)成比

428 例兒童用藥不合理處方中，用藥不適宜處方和不規(guī)范處方的問題最突出，分別占不合理處方的84.35%、15.42%，其中出現(xiàn)超常處方的錯誤率最低，為0.23%。詳見表1。

表1 428 份兒童不合理處方分類與構(gòu)成比

2.2 不規(guī)范處方統(tǒng)計分析

66 份不規(guī)范處方中，處方后記內(nèi)容缺失90.91%、前記內(nèi)容缺失3.03%、急診處方超過三日用量1.51%、開具精麻藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定3.03%、未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方1.51%。不規(guī)范處方中，后記內(nèi)容缺失的問題最普遍。詳見表2。

2.3 不適宜處方統(tǒng)計分析

361 份不適宜處方中，用法用量不適宜53.74%、藥品劑型或給藥途徑不適宜19.11%、遴選藥品不適宜13.85%、溶媒配伍不適宜8.86%、重復(fù)給藥1.39%、適應(yīng)癥不適宜0.28%、存在配伍禁忌或不良作用0.28%、其他用藥不適宜情況2.49%。詳見表3。

3.討論

3.1 門診藥房處方不合理原因

3.1.1 不規(guī)范處方分析 不規(guī)范處方中，處方后記內(nèi)容缺失的問題最突出，主要原因是醫(yī)師欠簽名；同時存在其他不規(guī)范問題，例如急診處方中給七月齡大的患兒開具了超過三日用量的耵聹水；開具的精麻藥品未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定，如專注達未開具麻精一處方；未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方，如給一患兒用藥鏗鏘時未注明是否皮試等。以上不規(guī)范處方均會給藥師造成困擾，使其工作量增加。

表2 66 份不規(guī)范處方統(tǒng)計分析

表3 361 份不適宜處方統(tǒng)計分析

3.1.2 用法用量不適宜 本研究出現(xiàn)藥物用法用量差錯的發(fā)生率最高。由于醫(yī)師沒有熟悉掌握藥品基本信息，在開具處方時出現(xiàn)用量過大或過少等不合理情況，而藥物劑量過大易產(chǎn)生藥物毒理作用，對患者身體帶來損害，藥物劑量過小又無法達到預(yù)期的藥理效果而使患者增加額外的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。如3 歲急性上呼吸道感染患兒每日服用3 次的順爾寧顆粒劑量過大，應(yīng)當(dāng)將用法一日3 次改為每晚1 次。

3.1.3 遴選藥品不適宜 由于部分醫(yī)師的專業(yè)知識掌握不熟悉，對一些藥品的禁忌、藥性掌握程度較低，出現(xiàn)了遴選藥物不當(dāng)?shù)膯栴}。如為3 歲以下兒童遴選可達龍，未滿18周歲的患者開具可樂必妥等。

3.1.4 藥品劑型或給藥途徑不適宜 將普萘洛爾片用于霧化吸入，將甲氧氯普胺針、維生素C 針用于口服等。但非專用劑型的藥物用于霧化吸入會增加用藥弊端，如靜脈制劑中的亞硝酸鹽、酚等成分吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作，且非專用劑型藥物的顆粒要求不達標(biāo)，使用會升高肺部感染的風(fēng)險。

3.1.5 溶媒配伍不適宜 粉針劑缺溶媒，如0.9%氯化鈉注射液100ml+西力欣針500mg 應(yīng)加入注射用水5ml 溶解；多烯磷脂酰膽堿注射液嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋。

3.1.6 重復(fù)給藥 存在部分藥理相同或相近的藥物聯(lián)合使用的情況，藥理相同或相近藥物同時使用時，反而對患者的治療效果一般，甚至容易相互疊加藥物的不良反應(yīng)，對患者身體造成損害。例如復(fù)方感冒藥中的小兒氨酚黃那敏顆粒、復(fù)方氨酚口服液，雖含有退熱、止咳等相同藥理作用，但同時應(yīng)用會使不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險增加[5]。

3.1.7 其他 同時還存在適應(yīng)癥不適宜、潛在藥物禁忌和聯(lián)合用藥不適宜等不適宜處方，如9 歲咳嗽患兒開具的可必特和萬托林，都含有相同成分沙丁胺醇，聯(lián)合使用會有不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。

3.2 改進措施

3.2.1 提高藥師、醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)，加強培訓(xùn) 提倡藥師和醫(yī)師終身學(xué)習(xí)的概念，加大藥師和醫(yī)師在職的繼續(xù)教育培訓(xùn)；制定合適的培訓(xùn)計劃，定期組織專業(yè)知識講座、學(xué)術(shù)報告，定期輪訓(xùn)、考核藥劑人員，進一步增強服務(wù)、風(fēng)險意識，提高專業(yè)素養(yǎng)。

3.2.2 健全處方管理制度 結(jié)合醫(yī)院實際情況，完善處方點評、審核制度，針對處方出現(xiàn)的用藥不合理處，及時開展會議討論或相應(yīng)的藥學(xué)知識培訓(xùn)；處方審核時嚴(yán)格遵循“四查十對”，發(fā)放藥品時，應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書或醫(yī)師處方對藥物用法用量、注意事項等進行詳細的交待，必要時可附上手寫或打印的藥物指導(dǎo)便簽[6]。

3.2.3 加強科室溝通交流 當(dāng)藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)師處方用藥不合理或有疑問時，應(yīng)及時與科室醫(yī)師溝通，由醫(yī)師更正或?qū)彶榇_認(rèn)無誤后再配發(fā)。定期編制、更新藥物信息，尤其對新藥的藥物用法、配伍禁忌等方面的信息及時匯總更新，為醫(yī)師用藥提供參考。

3.2.4 運用PDCA 管理方法持續(xù)提升處方質(zhì)量 運用PDCA 循環(huán)管理方法，制定一系列有針對性的措施，通過計劃、實施、處理、檢查等環(huán)節(jié)在工作中不斷循環(huán)、持續(xù)改進，減少不合理處方的發(fā)生。我院每月組織藥師對處方進行專項點評，點評結(jié)果通過OA 和HIS 醫(yī)生端發(fā)布，醫(yī)務(wù)部門對醫(yī)生差錯情況進行排名公示并扣罰績效，以此持續(xù)改進提升處方質(zhì)量。

3.2.5 引入處方前置審核系統(tǒng) 與信息科合作，引入處方前置審核系統(tǒng)，讓大部分的不合理處方消除在醫(yī)生的開方階段。

綜上所述，處方用藥不合理關(guān)系到患者的用藥安全，也損害醫(yī)院工作人員的聲譽，更影響醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量，因此避免不合理處方任務(wù)的意義深遠，需每一位醫(yī)務(wù)人員的主動配合與付出，而藥師作為處方審核的關(guān)鍵人物，需時刻保持警惕，認(rèn)真做好藥品調(diào)劑的“四查十對”工作，保證患者用藥安全，使醫(yī)院合理用藥水平得以提高。