馬紅艷 歐陽(yáng)梅 張燕 李艷 李榮鳳

（廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)外科 廣東 廣州 510510）

意外拔管是指患者在沒有醫(yī)護(hù)人員同意的情況下，自行將靜脈置管拔出，或因醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起導(dǎo)管脫落[1]。中心靜脈置管是對(duì)患者進(jìn)行藥物、營(yíng)養(yǎng)輸注的重要措施，其降低了反復(fù)扎針對(duì)患者造成的傷害，在神經(jīng)外科中被廣泛應(yīng)用[2]。意外拔管會(huì)影響正常的治療，增加患者的痛苦，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系處于緊張的狀態(tài)，為改善上述問題，需進(jìn)行有效的措施來對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)。我院在神經(jīng)外科留置中心靜脈置管管理中，品管圈活動(dòng)取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1—12 月我院神經(jīng)外科進(jìn)行中心靜脈置管的患者638 例為對(duì)照組，同時(shí)選取2019 年1—12 月同例數(shù)的患者638例為研究組。

對(duì)照組男389 例，女249 例，年齡1 月～82 歲，平均年齡（41.6±4.5）歲；研究組男350 例，女288 例，年齡2 月～84 歲，平均年齡（42.1±5.0）歲；兩組患者一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，同時(shí)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組在中心靜脈置管應(yīng)用常規(guī)管理，護(hù)理人員按照有關(guān)操作對(duì)患者進(jìn)行穿刺及護(hù)理，通過定期巡視來觀察是否有滲液、拔管現(xiàn)象的發(fā)生，并告知患者自行拔管的危害。研究組應(yīng)用品管圈活動(dòng)管理，方法如下：（1）成立品管圈小組，通過自愿報(bào)名的方式選取成員，共8 名，主管護(hù)士1 名，護(hù)師4 名，護(hù)士3 名，護(hù)士長(zhǎng)1 名，通過頭腦風(fēng)確定圈名、圈徽。采取推薦法選舉1 名圈長(zhǎng)，輔導(dǎo)員為護(hù)士長(zhǎng)。（2）活動(dòng)計(jì)劃安排：活動(dòng)日期為2019年1—12月，品管圈小組通過開圏會(huì)進(jìn)行討論，應(yīng)用品管工具“甘特圖”制定計(jì)劃，計(jì)劃書的內(nèi)容要將品管圈活動(dòng)貫穿。（3）設(shè)定目標(biāo)：通過數(shù)據(jù)分析得出意外拔管率的現(xiàn)狀值為 7.1%，并提出在后期臨床工作中的改善重點(diǎn)為導(dǎo)管堵塞、患者約束不當(dāng)、導(dǎo)管固定不當(dāng)，改善值為85%。對(duì)圈員進(jìn)行打分，平均分為3.7分，滿分5分，圈能力：3.5/5×100%=74%；設(shè)定目標(biāo)值：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點(diǎn)）。確定目標(biāo)為2019 年1—12 月將神經(jīng)外科留置中心靜脈置管意外拔管的發(fā)生率降至2.63%。（4）解析：通過頭腦風(fēng)暴法從各角度、層次進(jìn)行分析，明確中心靜脈置管意外拔管的危險(xiǎn)因素，共22 項(xiàng)原因，圈員共同討論選出2 個(gè)主要因素，包括護(hù)理人員自身及患者自身2 個(gè)方面。（5）制定對(duì)策并組織實(shí)施： 針對(duì)引起意外拔管的原因制定有關(guān)的護(hù)理對(duì)策，并進(jìn)行評(píng)估，通過對(duì)策的可行性、經(jīng)濟(jì)型、圈能力評(píng)分，最終制定出以下的方案。方法如下：①加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，正確進(jìn)行自身評(píng)估，將有關(guān)中心靜脈置管的護(hù)理列入崗位教育，開展對(duì)神經(jīng)外科護(hù)士的技術(shù)學(xué)習(xí)，規(guī)范其中心靜脈導(dǎo)管的規(guī)范操作，對(duì)于符合條件的患者進(jìn)行拔管，提高其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；②對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理及與宣教，準(zhǔn)確的評(píng)估患者的意識(shí)、需求、配合力、耐受度等，針對(duì)特殊患者進(jìn)行密切的觀察；同時(shí)告知患者意外拔管的危害，使其了解中心靜脈置管的重要性，提高患者治療的依從性。③加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管固定的規(guī)范，要求護(hù)士交接的時(shí)候記錄留置管的留在患者皮膚外的長(zhǎng)度，并觀察導(dǎo)管的通暢性。在進(jìn)行變換體位或檢查時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)扶持雙手防止導(dǎo)管意外脫落。④加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的宣教，告知患者及家屬自行拔除中心靜脈導(dǎo)管的危害，評(píng)估有認(rèn)知障礙和躁動(dòng)的患者，對(duì)于拔管風(fēng)險(xiǎn)較高的患者進(jìn)行有效的肢體約束，必要時(shí)使用乒乓球拍式約束帶約束患者，待患者情緒穩(wěn)定后及時(shí)溝通并進(jìn)行疏導(dǎo)。要經(jīng)常檢查其可靠性，變換體位及特殊檢查需松脫約束時(shí)應(yīng)扶持雙手，以防意外拔管。⑤合理安排排班，實(shí)行彈性排班制度，在高峰、高危時(shí)間合理調(diào)整分工，使工作量、服務(wù)對(duì)象適當(dāng)，保證護(hù)理工作的積極性。在交接的時(shí)候確保患者的輸液、用藥的持續(xù)性。在進(jìn)行血液、靜脈營(yíng)養(yǎng)等膠體溶液的灌輸時(shí)，要對(duì)定時(shí)清洗輸液管道，防止膠體溶液粘附引起堵塞。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組護(hù)理人員在進(jìn)行中心靜脈置管工作中有關(guān)的操作規(guī)范、協(xié)調(diào)能力、工作積極性以及團(tuán)隊(duì)和諧度的評(píng)分，采取打分制，總分為100 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理人員綜合素質(zhì)對(duì)比

研究組護(hù)理人員的操作規(guī)范、協(xié)調(diào)能力、工作積極性以及團(tuán)隊(duì)和諧度評(píng)分分別為（97.4±1.2）、（96.3±1.2）、（97.7±1.2）、（95.5±2.1）分均高于對(duì)照組（87.7±3.7）、（85.5±4.1）、（85.8±2.5）、（84.4±3.7）分，差異顯著（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)理人員綜合素質(zhì)對(duì)比（±s，分）

表1 兩組護(hù)理人員綜合素質(zhì)對(duì)比（±s，分）

組別 操作規(guī)范 協(xié)調(diào)能力 工作積極性 團(tuán)隊(duì)和諧度研究組 97.4±1.2 96.3±1.2 97.7±1.2 95.5±2.1對(duì)照組 87.7±3.7 85.5±4.1 85.8±2.5 84.4±3.7 t 18.889 20.464 19.175 19.151 P 0.037 0.041 0.045 0.035

2.2 兩組意外拔管發(fā)生率對(duì)比

研究組意外拔管發(fā)生率為2.9%低于對(duì)照組6.5%（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組意外拔管發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3.討論

通過對(duì)我院神經(jīng)外科留置中心靜脈置管患者以往發(fā)生意外拔管的分析，主要得出以下幾點(diǎn)原因：①患者由于長(zhǎng)期處在醫(yī)院或疾病困擾，家屬對(duì)管道置入的不了解等容易產(chǎn)生抵觸情緒，部分患者出現(xiàn)放棄治療的現(xiàn)象；②對(duì)于肢體約束的患者方法及情緒上的護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致患者的行為、想法失去理智；③特殊的疾病、年齡；④護(hù)理人員自身的能力、經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致導(dǎo)管的舒適度、固定方法不當(dāng)引起導(dǎo)管脫落；⑤對(duì)患者在夜間的巡視不到位，不能及時(shí)的發(fā)現(xiàn)有拔管情緒的患者；⑥在對(duì)患者使用約束工具后警惕放松；⑦與患者進(jìn)行交流、溝通的力度不夠。

針對(duì)以上幾點(diǎn)問題，我院在神經(jīng)外科留置中心靜脈置管患者的管理中，應(yīng)用品管圈活動(dòng)取得滿意的效果。品管圈就是品質(zhì)管理圈，是由一個(gè)活動(dòng)團(tuán)隊(duì)共同合作來解決問題的方式。品管圈活動(dòng)分為成立品管圈小組、活動(dòng)計(jì)劃安排、確定主題、現(xiàn)狀把握、設(shè)定目標(biāo)、解析及制定對(duì)策并組織實(shí)施幾個(gè)步驟[3]。在這個(gè)小組中各個(gè)成員相互合作，其工作性質(zhì)可能相同或相反，在小組中互相合作來共同解決問題。同時(shí)其是一種組織機(jī)構(gòu)，工作人員能夠?qū)嶋H參與管理，切身體會(huì)到管理工作中，進(jìn)而能夠提高自身的管理質(zhì)量。其結(jié)果顯示，研究組護(hù)理人員的操作規(guī)范、協(xié)調(diào)能力、工作積極性以及團(tuán)隊(duì)和諧度評(píng)分均高于對(duì)照組（P ＜0.05）；表示品管圈活動(dòng)的實(shí)施能夠提高護(hù)理人員的工作能力。品管圈活動(dòng)首先要求加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，臨床有研究指出，意外拔管的發(fā)生與科室人員的能力、經(jīng)驗(yàn)有著很大的相關(guān)性。因此科室定期組織培訓(xùn)，通過查房、探討病例、交流經(jīng)驗(yàn)等方式來學(xué)習(xí)，對(duì)于導(dǎo)管固定、肢體約束的方法進(jìn)行規(guī)范指導(dǎo)，并嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)在對(duì)患者進(jìn)行體位更換的時(shí)候要注意導(dǎo)管的疏通，防止出現(xiàn)意外滑落[4]。同時(shí)定期對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行考核，不斷的提高護(hù)理人員的能力。在品管圈活動(dòng)的實(shí)施下，對(duì)排班進(jìn)行調(diào)整，實(shí)行合理的排班制度，尤其是加大夜間的值班人員，密切觀察患者。

通過本次研究我們可以發(fā)現(xiàn)，研究組意外拔管發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05）。表示品管圈活動(dòng)的實(shí)施能夠降低意外拔管的發(fā)生，達(dá)到預(yù)期設(shè)定的目標(biāo)。原因分析品管圈小組成員通過頭腦風(fēng)暴討論分析，得出結(jié)論有兩大主要因素干擾，在實(shí)際的臨床護(hù)理中對(duì)于有拔管傾向或行為的患者進(jìn)行積極有效的溝通，了解其內(nèi)心的真實(shí)想法，并給予有效的干預(yù)措施，不斷的鼓勵(lì)患者使其能夠配合治療，從而消除拔管或不配合治療的想法[5]。

綜上所述，在神經(jīng)外科留置中心靜脈置管的管理過程中，應(yīng)用品管圈活動(dòng)取得了滿意的效果，能夠有效降低意外拔管的發(fā)生，緩解了緊張的護(hù)患關(guān)系，可在臨床上應(yīng)用。