陸國慶 程兆云 王 圣 陳現(xiàn)杰 葛振偉 王保才 孫俊杰 胡俊龍 軒繼中

風(fēng)濕性心臟瓣膜病是我國最常見的心臟瓣膜病類型，常合并心房顫動[1-2]，且因以二尖瓣受累最為常見，因此可導(dǎo)致左心房壓力增高，如不及時治療，可出現(xiàn)左心房變大并進一步誘發(fā)/加重心房顫動[3-4]。

瓣膜置換術(shù)是治療風(fēng)濕性心臟病的有效方法，對于合并心房顫動患者，進行同期射頻消融術(shù)治療能夠緩解癥狀，但對于是否進行左心房減容術(shù)存在兩種觀點，一種認為瓣膜置換術(shù)后會導(dǎo)致左心房重構(gòu)，使左心房縮小，因此無需左心房減容術(shù)；另一種認為，術(shù)中同期進行左心房減容術(shù)能夠迅速減少左心房對左心室后壁的壓力，恢復(fù)正常的房室血流流向并降低心房顫動復(fù)發(fā)率[5-6]。因此，為驗證上述觀點，我們對接受同期心臟直視射頻消融及左心房減容術(shù)的風(fēng)濕性心臟病合并心房顫動病例進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料 回顧性分析2014年1月至2018年12月，我院收治的風(fēng)濕性心臟病合并心房顫動病例共95例，將瓣膜置換術(shù)后同期行心臟直視射頻消融術(shù)患者共42例列為對照組，瓣膜置換術(shù)后同期行心臟直視射頻消融及左心房減容術(shù)的患者共53例列為觀察組。對照組，男性25例，女性17例，平均年齡(49.24±6.86)歲，病程(6.29±1.40)年，NYHA心功能分級Ⅱ級18例、Ⅲ級24例；觀察組，男性33例、女性20例，平均年齡(47.87±7.56)歲，病程(6.51±1.82)年，NYHA心功能分級Ⅱ級23例、Ⅲ級30例兩組患者年齡、性別、病程及心功能分級等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

(1)納入標(biāo)準：① 確診風(fēng)濕性心臟病且心房顫動持續(xù)時間≥6個月；② 無凝血功能障礙者；③ 具備左心房減容術(shù)適應(yīng)證[5, 7-10][二尖瓣中度以上狹窄或關(guān)閉不全伴巨大左心房(C/T>0.7；M 型超聲測左心房內(nèi)徑>80 mm或左心房容積指數(shù)LAVI≥55 mL/m)]。

(2)排除標(biāo)準：① 合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者；② 先天性心臟病、冠心病或主動脈病變者；③ NYHA心功能Ⅳ級者；④ 惡性腫瘤者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，且所有患者或家屬均知情同意并已簽署知情同意書。

2.研究方法 (1)手術(shù)方法：兩組患者均全身麻醉，低溫下于胸骨正中切口建立體外循環(huán)后，進行瓣膜置換術(shù)。對照組患者在瓣膜置換術(shù)同期使用美敦力雙極筆進行心臟直視射頻消融，右心房射頻消融術(shù)于主動脈阻斷前進行，從房間隔上下肺靜脈間開始消融，經(jīng)后瓣環(huán)至右心房切口，右心耳至三尖瓣前瓣環(huán)，下腔靜脈至冠靜竇開口；左心房射頻消融術(shù)于主動脈阻斷后進行，從左右肺靜脈開后開始消融，經(jīng)左右肺靜脈間，左上肺靜脈口至左心耳，上下肺靜脈間至后瓣環(huán)；消融術(shù)后安置臨時起搏導(dǎo)線。觀察組患者在對照組患者治療基礎(chǔ)上同期進行左心房減容術(shù)[11-13]：肺靜脈口與二尖瓣環(huán)之間的后下壁進行環(huán)旁折疊減容(圖1a)；左心耳上緣至二尖瓣后內(nèi)交界做半月形折疊(圖1b)；左心房壁右側(cè)做右側(cè)折疊術(shù)(圖1c)；切除左心耳。所有患者術(shù)后早期均靜脈泵入75 mg胺碘酮負荷量后予30 mg/h維持24 h，隨后繼續(xù)口服胺碘酮3個月。

圖1 左心房減容術(shù)示意圖[11]注：MV 二尖瓣；LAA 左心耳；PVs 肺靜脈

(2)研究工具及評價指標(biāo)：記錄兩組患者主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、輔助呼吸時間、ICU治療時間、住院時間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于出院時及術(shù)后6個月行心電圖判斷心房顫動復(fù)發(fā)情況。分別于手術(shù)前及術(shù)后6個月，采用MRI、左心室造影、超聲心動圖等計算兩組患者LVEF、左心房內(nèi)徑(LAD)、LVEDD及心胸比(C/T)；評估兩組患者健康調(diào)查簡表(SF-36)身體機能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況及精力狀況維度的得分，每個維度得分范圍0～100分，得分越高，患者該維度項目恢復(fù)越好。

3.統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0軟件。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差描述，兩組均數(shù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比描述，應(yīng)用卡方檢驗或連續(xù)性校正(理論頻數(shù)<5時)進行統(tǒng)計分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者一般臨床資料 觀察組患者的主動脈阻斷時間及體外循環(huán)時間均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者輔助呼吸時間、ICU治療時間及住院時間，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況 對照組患者1例再次開胸止血、2例嚴重心律失常、1例嚴重傳導(dǎo)阻滯、1例肺部感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為11.9%；觀察組患者1例再次開胸止血、1例嚴重心律失常、1例肺部感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.7%；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3.兩組患者出院時、手術(shù)后6個月心房顫動復(fù)發(fā)情況 出院時對照組5例再次出現(xiàn)心房顫動，發(fā)生率為11.9%；觀察組3例再次出現(xiàn)心房顫動，發(fā)生率為5.7%；兩組患者心房顫動復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月，對照組18例再次出現(xiàn)心房顫動，發(fā)生率為42.9%；觀察組12例再次出現(xiàn)心房顫動，發(fā)生率為22.6%且低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者心房顫動復(fù)發(fā)情況[n(%)]

4.兩組患者手術(shù)前及術(shù)后6個月LVEF、LAD、LVEDD及C/T情況 手術(shù)前兩組患者LVEF、LAD、LVEDD及C/T差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組患者LVEF均高于手術(shù)前且觀察組高于對照組，LAD、LVEDD及C/T均低于手術(shù)前且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前及術(shù)后6個月超聲結(jié)果比較

表5 兩組患者手術(shù)前及術(shù)后6個月SF-36量表維度得分比較

5. 兩組患者手術(shù)前及術(shù)后6個月SF-36量表得分情況 手術(shù)前兩組患者SF-36量表身體機能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況及精力狀況維度得分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組患者上述維度得分均高于手術(shù)前，且觀察組患者均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

討 論

風(fēng)濕性二尖瓣病變可導(dǎo)致左心房壓力增高，長時間的高壓狀態(tài)可導(dǎo)致左心房容量超負荷進而失代償性增大[14]，其中約60%的患者合并持續(xù)性心房顫動，不僅增加了病死率，而且嚴重影響生活質(zhì)量[15]。既往臨床上常采用瓣膜置換術(shù)聯(lián)合Cox迷宮手術(shù)治療風(fēng)濕性心臟病合并心房顫動，但迷宮手術(shù)較為復(fù)雜，對心房組織創(chuàng)傷較大且術(shù)后出血較多，因此并發(fā)癥多[16]。由于射頻消融術(shù)是通過射頻電流造成局部心內(nèi)膜及心肌凝固性壞死從而治療心房顫動的手術(shù)方法，不僅安全且創(chuàng)傷小，因此現(xiàn)已基本取代迷宮手術(shù)[17]。另外，由于風(fēng)濕性二尖瓣病變可導(dǎo)致左心房重構(gòu)、擴大并發(fā)生泵功能、儲備功能及管道功能損害[18-19]，因此，可在治療心房顫動及瓣膜病的同時采用左心房減容術(shù)以恢復(fù)其儲備功能及管道功能。

由于在手術(shù)期間為了獲得良好的無血視野及方便手術(shù)操作，阻斷主動脈及進行體外循環(huán)是必要條件，但上述操作時間的延長可導(dǎo)致心肌損傷，另外長時間中斷血流后的心肌缺血-再灌注也可加重心臟損傷[20]。本研究顯示，觀察組患者的主動脈阻斷時間及體外循環(huán)時間均高于對照組，但是兩組患者輔助呼吸時間、ICU治療時間、住院時間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與張旭[21]及劉子由等[22]的研究結(jié)果一致，提示瓣膜置換術(shù)同期行射頻消融術(shù)及左心房減容術(shù)雖然會增加心內(nèi)操作時間進而可能導(dǎo)致心肌損傷及術(shù)后心功能暫時性下降，但損傷程度并不影響術(shù)后恢復(fù)，且并不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月觀察組患者心房顫動復(fù)發(fā)率低于對照組，LVEF高于對照組及手術(shù)前，LAD、LVEDD及C/T均低于對照組及手術(shù)前，研究結(jié)果與曹先招[10]、胡鵬程[23]和邱達[24]等的一致，提示瓣膜置換術(shù)同期行射頻消融術(shù)及左心房減容術(shù)能夠降低心房顫動復(fù)發(fā)率且有效縮小左心房、改善心功能、減輕周圍組織及器官受壓情況，并最終可能促進心房及心室功能的重構(gòu)。另外，本研究選擇SF-36量表用以評估患者術(shù)后生活質(zhì)量改善情況，發(fā)現(xiàn)觀察組患者各維度得分均高于對照組患者及手術(shù)前，提示瓣膜置換術(shù)同期行射頻消融術(shù)及左心房減容術(shù)不僅能夠有效減輕疾病癥狀，而且可以提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在風(fēng)濕性心臟病合并心房顫動患者中實施瓣膜置換術(shù)并同期行心臟直視射頻消融及左心房減容術(shù)，術(shù)式相對安全、不影響術(shù)后恢復(fù)且能夠有效降低心房顫動復(fù)發(fā)率，能夠有效縮小左心房、改善心功能，可以有效改善患者的生活質(zhì)量并促進患者康復(fù)，因此值得推廣。然而，由于本研究樣本量相對較少且隨訪時間較短，因此研究結(jié)果存在一定局限性，因此，未來需擴大樣本量并盡可能設(shè)計多中心的隊列研究，同時盡可能延長隨訪時間以對該術(shù)式的效果做進一步深入探索。