蔡清 王艷麗（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 江蘇 南京 210029）

支氣管擴張癥指各種原因引起支氣管壁的病理性及永久性擴張，引起反復感染的氣道慢性炎癥，嚴重者可損害患者的呼吸功能[1]。其特征性臨床表現(xiàn)為反復咳嗽、咳痰及咯血。僅有反復咯血，而無明顯咳嗽咳痰的支氣管擴張，稱為“干性支氣管擴張”?？┭侵夤軘U張癥的常見臨床癥狀之一，且是多數(shù)患者就診的主要原因。本文分析了我院住院診治的251 例支氣管擴張癥合并咯血患者臨床特點以提高認識及指導治療。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月—2019 年12 月于我院經(jīng)胸部高分辨率CT(High resolution CT,HRCT)確診為支氣管擴張癥，且臨床癥狀主要表現(xiàn)為咯血的251 例住院患者。所有患者支氣管擴張癥診斷均符合《成人支氣管擴張癥診治專家共識》（2012版）的診斷標準[1]?；颊吣挲g分布：青年(≤39 歲)、中年(40 ～59 歲)和老年(≥60 歲)；咯血程度分組：少量咯血＜100ml/24h，有時僅為痰中帶血；中等量咯血100 ～500ml/24h；大量咯血＞500ml/24h 或＞100ml/次[2]。

1.2 基本特征

所有患者中男134 例(53.4%)，女117 例(46.6%)，平均年齡(57.9±16.9)歲?；颊甙殡S癥狀有咳嗽182 例(72.5%)，咳痰158例(62.9%)，胸悶氣喘29 例(11.6%)，胸痛25 例(10.0%)，發(fā)熱23 例(9.2%)。251 例支氣管擴張癥合并咯血患者的其中61 例患者合并慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結核等其他肺部疾病。見表1。

1.3 影像學特征

所有患者支氣管擴張病變部位僅左肺病變83 例(33.0%)，僅右肺病變79 例(31.5%)，累及兩肺89 例(35.5%)。不同肺葉分布：左上肺67 例(26.7%)，左下肺113 例(45.0%)，右上肺56例(22.3%)，右中肺52 例(20.7%)，右下肺62 例(24.7%)。

表1 251 例支氣管擴張癥合并咯血患者的基本臨床資料[n(%)]

1.4 治療方法

所有患者均給予一般治療，如臥床休息、體位引流、保持呼吸道通暢等。藥物治療包括抗感染、止血以及使用血管活性藥物等。157 例患者僅需藥物治療。大咯血或藥物治療效果不佳者94 例，其中66 例介入治療，28 例外科手術治療。見表2。

表2 251 例支氣管擴張癥患者咯血量與治療方法

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

所有患者進行3 年隨訪，76 例患者出現(xiàn)咯血再發(fā)。支氣管擴張癥患者出現(xiàn)咯血再發(fā)與肺部病變部位、是否合并其他肺部疾病相關(P ＜0.05)，而性別因素、年齡差異、吸煙與否以及咯血量不同的患者出現(xiàn)咯血再發(fā)的風險無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。見表3。

表3 支氣管擴張癥患者再發(fā)咯血影響因素分析

3.討論

支氣管擴張癥是呼吸系統(tǒng)常見的慢性炎癥性疾病，感染后、特發(fā)性及免疫功能缺陷是其常見發(fā)病原因。反復感染是支氣管擴張癥病情急性加重的主要原因。支氣管擴張癥致病菌以革蘭陰性菌為主，以銅綠假單胞菌最常見，且需警惕真菌和病毒感染的可能性[3-5]。支氣管擴張癥患者出現(xiàn)咯血的發(fā)病機制尚未完全明確，可能與支氣管壁的破壞、血管通透性增高、支氣管動脈壓力升高、動靜脈瘺以及機械性牽張等因素有關[5-6]。支氣管擴張癥患者咯血有個體差異，部分表現(xiàn)為痰中帶血，而大咯血可危及生命?？┭潭扰c支氣管擴張癥的病情嚴重程度以及病變范圍并不完全一致[1]。關偉杰等[6]研究發(fā)現(xiàn)支氣管擴張癥患者出現(xiàn)咯血與疾病嚴重程度呈正相關，咯血患者較未咯血者出現(xiàn)病情急性加重的風險更高。這說明咯血能夠間接反映支氣管擴張癥的嚴重程度和預后。

支氣管擴張可分為柱狀型、靜脈曲張型、囊狀型以及混合型。囊狀支氣管擴張較其他類型臨床癥狀重，出現(xiàn)咯血風險更高，可能與囊狀支氣管擴張的支氣管壁破壞程度較重有關[5-6]。非囊性纖維化支氣管擴張癥患者吸入支氣管擴張劑如短效β2 受體激動劑和抗膽堿藥，出現(xiàn)咯血的風險增高，且抗膽堿能藥與咯血風險的相關性呈劑量依賴性，這提示部分藥物可能增加支氣管擴張癥患者的咯血風險，但具體機制尚不明確[7]。本文中患者肺部病變以左下肺最常見，與孫洪巖和齊保龍研究結果相一致，可能和左側(cè)支氣管細長斜的解剖學特點、以及心臟與大血管壓迫導致引流不暢，影響疾病治療效果與加重病情相關[5]。

多數(shù)患者咯血僅需藥物治療，藥物治療效果不佳者主要通過介入或外科手術治療。垂體后葉素與酚妥拉明聯(lián)合治療支氣管擴張癥合并咯血，能夠提高止血療效，不良反應發(fā)生率較低[8]。支氣管動脈栓塞術可以有效控制支氣管擴張癥咯血，對大咯血的止血效果優(yōu)于藥物止血，且較少發(fā)生嚴重并發(fā)癥[9]。這提示支氣管動脈栓塞可作為支氣管擴張癥大咯血的首選止血手段，以及藥物止血無效的補救手段。對于藥物及介入治療無效且肺部病灶局限的支氣管擴張合并咯血患者，外科手術較為安全有效。

支氣管擴張癥合并慢性阻塞性肺病患者的肺功能較差，病情急性加重的風險更高，這提示支氣管擴張癥合并慢性阻塞性肺病患者臨床癥狀重，預后較差[10-11]。本結果中支氣管擴張癥患者合并其他肺部疾病者，咯血再發(fā)風險更高，可能與合并癥患者的肺部病變易受機械性牽張、感染不易控制有關。累及兩肺病變的支氣管擴張癥患者，因肺部病灶范圍廣，臨床癥狀重，治療效果欠佳，更容易出現(xiàn)咯血再發(fā)。這提示我們需關注支氣管擴張病變累及兩肺、以及合并其他肺部疾病患者的咯血再發(fā)情況。

本文發(fā)現(xiàn)支氣管擴張癥合并咯血以中老年患者為主，多數(shù)為少量咯血，主要僅需藥物治療，介入止血可為大咯血或藥物治療效果不佳咯血者的首選方法。對藥物及介入治療無效且肺部病灶局限的患者可以考慮手術治療。支氣管擴張病變累及兩肺或者合并其他肺部疾病患者隨訪期出現(xiàn)咯血再發(fā)的風險更高，需引起臨床重視。