王寧

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院麻醉科 江蘇 南京 223800）

食道癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病率占所有惡性腫瘤的2%，病死率高[1]。食道癌根治術(shù)是治療食道癌有效手段，由于患者年齡大，各器官功能減退，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，選擇適宜麻醉方法對(duì)老年食道癌根治術(shù)患者具有重要意義。理想麻醉方式應(yīng)當(dāng)具備鎮(zhèn)靜充分，蘇醒迅速，不影響患者術(shù)后認(rèn)知功能等特點(diǎn)。七氟醚吸入麻醉是常見(jiàn)食道癌根治術(shù)中常用方法，為探討七氟醚吸入麻醉對(duì)老年食道癌根治術(shù)患者炎癥、認(rèn)知功能的影響，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015 年4 月—2020 年4 月診治的100 例食道癌患者隨機(jī)分為兩組。吸入麻醉組50 例，男31 例，女19 例；年齡63 ～77 歲，平均年齡（70.16±4.82）歲；TNM 分期：I 期23 例，Ⅱ期27 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）I 級(jí)28 例，Ⅱ級(jí)22 例。靜脈麻醉組50 例，男29 例，女21 例；年齡62 ～79 歲，平均年齡（70.50±4.86）歲；TNM 分期：I 期22 例，Ⅱ期28 例；ASA 分級(jí)：I 級(jí)25 例，Ⅱ級(jí)25 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合食道癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診；（2）年齡＞60 歲，首次確診；（3）術(shù)前認(rèn)知功能正常；（4）患者及家屬對(duì)研究知情，簽署知情同意書(shū)；（5）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）存在凝血功能障礙；（3）合并重要臟器功能不全；（4）凝血功能異常。

1.2 方法

兩組患者均建立靜脈通道，密切監(jiān)測(cè)心率、心電圖、血氧飽和度等。麻醉誘導(dǎo)方案：靜脈注射0.01 ～0.02mg/kg 長(zhǎng)托寧和2～3mg 咪達(dá)唑侖，面罩吸氧去氮5min，靜脈注射0.2 ～0.4mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)胺，0.2 ～0.4mg/kg 依托咪酯，0.3 ～0.6u/kg 舒芬太尼及0.2 ～0.4ug/mg 艾司洛爾，喉鏡輔助下置入左雙腔支氣管完成單肺通氣。麻醉誘導(dǎo)后擴(kuò)容，靜脈注射琥珀酰明膠注射液，0.2 ～0.4ml（kg·min），擴(kuò)容量8 ～10ml/kg，擴(kuò)容后開(kāi)始手術(shù)。術(shù)中以4-2-1 原則補(bǔ)液，術(shù)中將患者血紅蛋白維持在8g/L 以上。吸入麻醉組：插管成功后與麻醉機(jī)連接，予以1 ～1.3 最小肺泡內(nèi)濃度（MAC）七氟醚吸入麻醉，靜脈麻醉組：予以2 ～4ug/ml異丙酚靜脈把控輸注，兩組患者術(shù)中追加5 ～10ug 舒芬太尼，每間隔1h 追加5 ～10mg 苯黃順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉維持。根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)及腦電雙頻指數(shù)調(diào)整麻醉深度，手術(shù)結(jié)束開(kāi)始縫合時(shí)停止吸入、輸注麻醉藥物。兩組患者均在術(shù)后予以靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心率和平均動(dòng)脈壓：記錄入室時(shí)（T0）、切皮開(kāi)腹時(shí)（T1）、關(guān)腹時(shí)（T2）心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。（2）炎癥指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后24h 采集患者空腹靜脈血共2 ～4ml，按1200r/min 離心5min，分離血清凍存?zhèn)錂z，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（3）認(rèn)知功能：參照蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）及簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估，MoCA 量表包括命名、語(yǔ)言、視空間/執(zhí)行功能等7 個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，總分30 分，得分越高，認(rèn)知功能損傷越輕。MMSE 共11 個(gè)條目，總分30 分，0 ～17 分評(píng)為重度認(rèn)知障礙，18 ～23 分評(píng)為中度認(rèn)知障礙，＞24 分評(píng)為無(wú)認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP

兩組各時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP 對(duì)比（±s）

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP 對(duì)比（±s）

觀察指標(biāo) 時(shí)間 靜脈麻醉組（n=50） 吸入麻醉組（n=50）HR（次/min） T0 77.15±5.14 76.84±5.06 T1 93.43±5.26 92.69±5.13 T2 87.61±5.08 86.88±5.05 MAP（mmHg） T0 82.58±11.34 82.51±11.30 T1 101.25±15.69 100.59±15.43 T2 93.25±12.34 93.04±12.19

2.2 血清炎癥指標(biāo)

兩組術(shù)前IL-6、TNF-α 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后24h 靜脈麻醉組IL-6、TNF-α 水平顯著低于吸入麻醉組（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后24hIL-6、TNF-α 水平對(duì)比（±s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后24hIL-6、TNF-α 水平對(duì)比（±s）

觀察指標(biāo) 時(shí)間 靜脈麻醉組（n=50）吸入麻醉組（n=50） P IL-6（pg/ml） 術(shù)前 44.58±6.51 44.46±6.42 ＞0.05術(shù)后24h 82.64±8.49 115.89±9.47 ＜0.05 TNF-α（pg/ml） 術(shù)前 29.17±5.51 29.26±5.59 ＞0.05術(shù)后24h 33.67±6.17 44.58±6.24 ＜0.05

2.3 認(rèn)知功能

兩組術(shù)前MoCA、MMSE 評(píng)分比較，無(wú)顯著差異（P ＞0.05）術(shù)后24h 靜脈麻醉組MoCA、MMSE 評(píng)分顯著高于吸入麻醉組（P ＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后24hMoCA、MMSE 評(píng)分對(duì)比（±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后24hMoCA、MMSE 評(píng)分對(duì)比（±s）

觀察指標(biāo) 時(shí)間 靜脈麻醉組（n=50）吸入麻醉組（n=50） P MoCA（分） 術(shù)前 27.15±2.13 27.03±2.08 ＞0.05術(shù)后24h 22.36±1.31 18.27±1.24 ＜0.05 MMSE（分） 術(shù)前 27.39±1.58 27.35±1.49 ＞0.05術(shù)后24h 20.20±1.23a 19.34±1.05 ＜0.05

3.討論

食道癌是臨床發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來(lái)隨著飲食習(xí)慣及環(huán)境改變，食道癌發(fā)病率有所升高。食道癌根治術(shù)是治療該惡性腫瘤主要手段，手術(shù)可切除腫瘤組織，控制病情，延長(zhǎng)患者生存期。研究表明，術(shù)者操作技能及麻醉方法是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素，不同麻醉藥物、深度、方法均可能會(huì)對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后認(rèn)知功能造成不同程度影響[3]。尤其是對(duì)老年食道癌患者而言，機(jī)體臟器功能減退，麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高，故選擇理想的麻醉方式對(duì)患者而言尤為重要。

異丙酚為烷基酚類短效靜脈麻醉藥，靜脈注射后可迅速作用于全身，40s 內(nèi)即可進(jìn)入睡眠狀態(tài)。異丙酚靜脈麻醉具有平穩(wěn)誘導(dǎo)、蘇醒時(shí)間短、可控性強(qiáng)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。七氟醚作為新型吸入性麻醉藥物，該藥可抑制N-甲基-D 天冬氨酸（NMDA）受體，因其血?dú)夥峙湎禂?shù)低，因此在血液中達(dá)到飽和時(shí)間略長(zhǎng)，對(duì)患者刺激性低，可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。七氟醚具有較強(qiáng)肌松作用，因此可減少肌松藥用量[4]。本結(jié)果顯示，靜脈麻醉組和吸入麻醉組T0、T1、T2 時(shí)點(diǎn)HR、MAP 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種麻醉方式均能維持心率、血壓平穩(wěn)。邱貞琴和王丙瓊[5]研究表明，麻醉方式是引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙（COPD）高危因素。TNF-α 是由巨噬細(xì)胞和脂肪細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，其可參與炎癥反應(yīng)發(fā)生，并能促進(jìn)IL-6 釋放，繼而產(chǎn)生炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引起全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)TNF-α 刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，引起局部缺血或血栓形成，導(dǎo)致腦供氧不足，引起腦功能損害，造成認(rèn)知功能受損。本結(jié)果顯示，靜脈麻醉組術(shù)后24h IL-6、TNF-α 水平低于吸入麻醉組，表明七氟醚吸入麻醉可引起老年食道癌術(shù)后患者炎癥水平一定程度升高，其結(jié)果與王威等[6]等研究相符，分析原因是異丙酚作為短效麻醉藥，其蘇醒時(shí)間短，且有抑制中樞星形膠質(zhì)細(xì)胞激活作用，從而抑制IL-6、TNF-α 水平升高。結(jié)果顯示，靜脈麻醉組術(shù)后24hMoCA、MMSE 評(píng)分高于吸入麻醉組，提示七氟醚吸入麻醉可引起老年食管癌術(shù)后患者認(rèn)知功能損害，分析原因是七氟醚吸入麻醉可干擾腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）/酪氨酸激酶B（TrkB）信號(hào)通路，引起該通路異常，造成神經(jīng)元凋亡，導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

綜上所述，七氟醚吸入麻醉可引起老年食道癌術(shù)后炎癥反應(yīng)輕度升高，造成早期認(rèn)知功能損害。