蘇宏高 覃年 羅利珍 覃潔潔

（廣西河池市第三人民醫(yī)院 廣西 河池 547000）

前言

骨科手術(shù)患者實(shí)施靜脈留置針可在快速建立有效靜脈通道同時(shí)，便于開展術(shù)中輸血、補(bǔ)液及用藥處理，操作簡便且可減少患者痛苦及護(hù)理人員工作量。骨科手術(shù)患者骨折類型多且以老年骨折患者為主，靜脈補(bǔ)液通道的有效建立，對(duì)保護(hù)血管及減少活動(dòng)受限具意義重大[1]。且骨科手術(shù)老年患者合并基礎(chǔ)性疾病多、麻醉耐受力低，麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)操作可對(duì)患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性造成影響，術(shù)中進(jìn)行MAP 監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓異常情況并及時(shí)進(jìn)行糾正干預(yù)[2]。本文基于此，探討頸外靜脈留置針測(cè)壓在骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月—2020 年2 月骨科行手術(shù)治療患者60 例，所有患者均經(jīng)由CT 檢查明確骨折范圍及骨折類型，患者及家屬均知情并同意此次研究，按隨機(jī)投擲法分為參照組和研究組。參照組30 例，男16 例，女14 例，年齡57 ～68 歲，平均年齡（63.81±1.94）歲，骨盆骨折9 例，脊柱骨折11 例，四肢骨折8 例，骨性關(guān)節(jié)炎2 例；研究組30 例，男17 例，女13 例，年齡59 ～70 歲，平均年齡（63.74±1.89）歲，骨盆骨折10 例，脊柱骨折10 例，四肢骨折7 例，骨性關(guān)節(jié)炎3 例。兩組基礎(chǔ)資料無較大差異（P ＞0.05），可對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備材料 選用蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的20GA Y 型密閉式靜脈留置針及美國3M 公司透明服帖，心電監(jiān)護(hù)設(shè)備為深圳邦健生物醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)的iM 12 型帶有中心靜脈測(cè)壓的心電監(jiān)護(hù)儀。

1.2.2 穿刺方法 參照組采用四肢靜脈留置針，常規(guī)消毒后選取上肢粗直靜脈血管穿刺置管，血管正上方斜角15 ～30°進(jìn)針，穿刺見回血后降低穿刺角并再進(jìn)針1 ～2cm，松止血帶后退芯，消毒穿刺部位皮膚及枕柄，采用透明服帖固定，連接輸液器后觀察回血情況，無異常后打開輸液夾并記錄穿刺時(shí)間。研究組采用靜脈靜脈留置針，取患者去枕仰臥位，暴露頸外靜脈后視情況選取單側(cè)頸外靜脈，將患者頭部偏向?qū)?cè)45°，常規(guī)消毒局部10cm 范圍內(nèi)皮膚，壓迫鎖骨上緣中點(diǎn)位置頸外靜脈點(diǎn)，充盈后以選取靜脈靜脈上下1/2 交界點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，穿刺角度同皮膚呈45°角，進(jìn)針后變更穿刺角度為30°～40°，觀察進(jìn)針時(shí)回血情況，回血后降低穿刺角10 ～15°，再次進(jìn)針1 ～2cm 后固定并取消壓迫。退芯后沿靜脈走向緩慢送入軟管并連接輸液器，確保輸液通暢后行穿刺皮膚再消毒并給予透明服帖固定，外部分固定于后耳。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者平均穿刺時(shí)間、靜脈壓力平均值及術(shù)中出血量，記錄患者在麻醉前（T0）、手術(shù)開始后30min（T1）、手術(shù)開始后1h（T2）、手術(shù)結(jié)束（T3）等時(shí)刻的頸外靜脈壓（EJVP）監(jiān)測(cè)結(jié)果；統(tǒng)計(jì)兩組一次穿刺成功率、液體外滲率、靜脈炎發(fā)生率、保留≥4d 成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者平均穿刺時(shí)間、靜脈壓力平均值及術(shù)中出血量

兩組平均穿刺時(shí)間對(duì)比，差異明顯（P ＜0.05）；靜脈壓力平均值及術(shù)中出血量對(duì)比，無較大差異（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者平均穿刺時(shí)間、靜脈壓力平均值、術(shù)中出血量對(duì)比（±s）

表1 兩組患者平均穿刺時(shí)間、靜脈壓力平均值、術(shù)中出血量對(duì)比（±s）

術(shù)中出血量（mL）研究組 30 1.26±0.47 10.35±0.24 845.36±26.87參照組 30 1.57±0.43 10.57±0.28 847.51±25.43 t 2.665 1.040 0.318 P 0.005 0.151 0.376組別 n 平均穿刺時(shí)間（min）靜脈壓力平均值（mmH2O）

2.2 兩組不同時(shí)刻EJVP 監(jiān)測(cè)結(jié)果

兩組T0、T1、T2、T3 時(shí)刻EJVP 監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比，差異明顯（P＜0.05），見表1。

表2 兩組不同時(shí)刻EJVP 監(jiān)測(cè)結(jié)果（±s）

表2 兩組不同時(shí)刻EJVP 監(jiān)測(cè)結(jié)果（±s）

組別 n T0 T1 T2 T3研究組 30 1.15±0.26 1.28±0.27 1.41±0.31 1.36±0.35參照組 30 1.04±0.24 1.12±0.28 1.24±0.34 1.32±0.37 t 1.703 2.253 2.024 1.708 P 0.047 0.014 0.024 0.046

2.3 兩組靜脈留置針相關(guān)情況

兩組一次穿刺成功率、液體外滲率、靜脈炎發(fā)生率、保留≥4d 成功率對(duì)比，差異明顯（P ＜0.05），見表2。

表3 兩組靜脈留置針相關(guān)情況對(duì)比[n，（%）]

3.討論

老年群體受年齡增長及骨骼功能退行性變化影響，多伴有骨質(zhì)疏松情況，發(fā)生跌倒或摔傷事件后易導(dǎo)致骨折[3]。當(dāng)前臨床進(jìn)行骨折患者手術(shù)治療中多選取椎管內(nèi)麻醉方式，但受患者意愿、椎管內(nèi)麻醉禁忌及骨折部位等因素影響，部分患者實(shí)施全麻。而老年患者合并高血壓、糖尿病的基礎(chǔ)疾病較多，器官儲(chǔ)備功能低下導(dǎo)致麻醉及手術(shù)耐受性不高，增加了麻醉及手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)[4]。另有研究顯示，合并高血壓疾病的老年骨折手術(shù)治療患者，全麻誘導(dǎo)期發(fā)生血壓波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)高，且多以低血壓為表現(xiàn)[5]。血壓異常波動(dòng)嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致全身組織臟器灌注不足，增加引發(fā)心腦腎臟器功能損傷可能性。而高效靜脈通道的的建立，可便于術(shù)中及時(shí)針對(duì)血壓異常情況進(jìn)行糾正治療，降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[6]。另有研究顯示靜脈管徑、靜脈瓣膜、血容量及血管顯露程度等均是影響靜脈穿刺置管的主要因素，而淺靜脈中靜脈靜脈距離心臟位置最近，去枕平臥位下同上腔靜脈基于同于水平，壓力干擾小。報(bào)道稱，骨科手術(shù)患者仰臥位下自主呼吸時(shí)的頸外靜脈壓及中心靜脈壓差異較小，約為0.3mmHg，僅在側(cè)臥位下可能影響個(gè)別讀數(shù)值，但無壓力感染趨勢(shì)，故通過頸外靜脈壓預(yù)測(cè)中心靜脈壓具有可行性，可指導(dǎo)容量治療[7]。

靜脈留置針在外科手術(shù)治療患者中的應(yīng)用，有效減少了反復(fù)穿刺次數(shù)，降低了患者痛苦及護(hù)理工作量[8-10]。本次結(jié)果顯示，采用頸外靜脈留置針的研究組患者一次穿刺成功率、液體外滲率、靜脈炎發(fā)生率均低于采用四肢靜脈留置針的參照組患者。四肢靜脈留置針是臨床用于外科手術(shù)治療患者建立靜脈補(bǔ)液及用藥通道的常用方法，但臨床實(shí)踐表明，老年骨科手術(shù)治療患者四肢血管管徑較小，且血流速度及藥物稀釋緩慢，特別是在輸注高滲藥物后多因藥液刺激引發(fā)血管內(nèi)膜性疼痛[11-12]。而頸外靜脈相對(duì)四肢靜脈更為粗直，血液流速快且循環(huán)干線短，經(jīng)由頸外靜脈輸注刺激性較強(qiáng)藥物后可經(jīng)由高流速血液快速稀釋，降低了對(duì)血管刺激水平。另外，老年骨折手術(shù)治療患者術(shù)后康復(fù)關(guān)鍵在于早期功能性恢復(fù)訓(xùn)練，四肢靜脈留置針對(duì)術(shù)后功能活性性影響較大，而實(shí)施頸外靜脈留置針患者在術(shù)后恢復(fù)性鍛煉中發(fā)生脫落的可能性更低，故本次結(jié)果顯示研究組保留≥4d 成功率高于參照組。

綜上，同四肢靜脈留置針方法相比，頸外靜脈留置針在骨科手術(shù)患者術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值更高，利于保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，頸外靜脈留置針測(cè)壓可便于指導(dǎo)麻醉醫(yī)師及術(shù)者進(jìn)行術(shù)中補(bǔ)血及補(bǔ)液糾正，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥意義重大且安全性更高，可進(jìn)一步推廣。