王綿炯 林秋強(qiáng) 陳挺陽 陳澤君

[摘要]目的 探討基于國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）模式在糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2018年8月～2019年8月我院收治的126例DR患者作為研究對象，通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組各63例。對照組患者采用傳統(tǒng)干預(yù)模式，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合MMC模式。比較兩組患者的自我管理能力及干預(yù)前后血糖指標(biāo)[空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）]水平。結(jié)果 觀察組患者的血糖監(jiān)測、DR知識、飲食控制、規(guī)律鍛煉、足部護(hù)理、遵醫(yī)用藥達(dá)標(biāo)率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.143、4.881、4.203、4.148、4.476、4.805，P<0.05）。兩組患者干預(yù)前的FPG、2 h PBG、HbA1c水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.093、0.195、0.603，P>0.05）;觀察組患者干預(yù)后的FPG、2 h PBG、HbA1c水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.390、10.833、6.968，P<0.05）。結(jié)論 基于MMC模式可提高患者自我管理能力，有利于血糖控制。

[關(guān)鍵詞]國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心;糖尿病視網(wǎng)膜病變;血糖;自我管理行為

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（a）-0091-04

Effect of MMC model on blood glucose control and self-management ability in patients with diabetic retinopathy

WANG Mian-jiong? ?LIN Qiu-qiang? ?CHEN Ting-yang? ?CHEN Ze-jun

Department of Endocrinology， People′s Hospital Chenghai Shantou， Guangdong Province， Shantou? ?515800， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of the national metabolic management center （MMC） model in patients with diabetic retinopathy （DR）. Methods A total of 126 patients with DR who were admitted to our hospital from August 2018 to August 2019 were selected as research objects. They were divided into observation group and control group according to the random number table method， with 63 cases in each group. Patients in the control group used the traditional intervention mode， and patients in the observation group added the MMC model on the basis of the control group. The self-management ability and levels of blood glucose indicators （fasting plasma glucose [FPG]， 2 hours postprandial blood glucose [2 h PBG]， and glycated hemoglobin [HbA1c]） before and after intervention in two groups of patients were compared. Results The compliance rates of blood glucose monitoring， DR knowledge， diet control， regular exercise， foot care， and compliance with the medicines in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （χ2=5.143， 4.881， 4.203， 4.148， 4.476， 4.805， P<0.05）. There were no significant differences in the levels of FPG， 2 h PBG， HbA1c before intervention between the two groups of patients （t=0.093， 0.195， 0.603， P>0.05）. The levels of FPG， 2 h PBG， and HbA1c after intervention in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （t=9.390， 10.833， 6.968， P<0.05）. Conclusion Based on MMC model can improve self-management ability of patients and it is beneficial to blood glucose control.

[Key words] National metabolic management center; Diabetic retinopathy; Blood glucose; Self-management ability

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展，居民生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)改變，糖尿病患病率不斷提高。糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病常見、嚴(yán)重微血管并發(fā)癥之一，該癥已成為糖尿病患者視力受損，甚至致盲的主要原因。相關(guān)研究表明[1]，良好血糖控制可減少、延緩糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展，良好血糖控制需依賴患者良好自我管理行為。杜軍輝等[2]研究指出，目前我國多數(shù)DR患者缺乏對糖尿病、DR基本知識及自我管理意識，僅采用傳統(tǒng)干預(yù)模式難以滿足患者對疾病知識需求。國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（national metabolic management center，MMC）是一種新型綜合管理模式，為探討基于MMC模式在DR患者中的應(yīng)用效果，對我院收治的126例DR患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年8月～2019年8月我院收治的126例DR患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者符合《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn);②糖尿病病程≥3年，且伴有不同程度視網(wǎng)膜病變;③單眼發(fā)病，未失明;④患者對本研究知情、同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦血管疾病;②存在意識障礙;③嚴(yán)重腎病綜合征;④合并其他眼底疾病;⑤合并惡性腫瘤。通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組，每組各63例。觀察組中，男38例，女25例;年齡38～71歲，平均（49.85±4.65）歲;病程3～10年，平均（5.74±0.76）年;病理類型：非增值性DR 33例，增值性DR 30例。對照組中，男35例，女28例;年齡37～72歲，平均（50.03±4.47）歲;病程3～12年，平均（5.98±1.52）年;病理類型：非增值性DR 37例，增值性DR 26例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2方法

對照組患者采用傳統(tǒng)干預(yù)模式，以門診教育、電話隨訪、健康講座方式對DR患者進(jìn)行健康教育，患者出院第1周進(jìn)行1次電話隨訪，之后每2周進(jìn)行1次電話隨訪，每4周以電話、短信形式通知患者參與健康知識講座。健康教育內(nèi)容涉及飲食指導(dǎo)、運(yùn)動鍛煉、遵醫(yī)用藥3個(gè)方面。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合MMC模式，強(qiáng)化對患者綜合管理，MMC管理具體如下。（1）成立MMC管理小組。組內(nèi)成員包括1名副主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師、3名責(zé)任護(hù)士、1名護(hù)士長。副主任醫(yī)師為小組組長，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及管理效果評估;主治醫(yī)生職責(zé)是監(jiān)控、分析患者疾病相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)，制定治療方案;責(zé)任護(hù)士職責(zé)是為患者建立MMC檔案，并指導(dǎo)患者下載、安裝MMC管家手機(jī)軟件（Application，APP），明確健康教育內(nèi)容。（2）MMC平臺應(yīng)用。該平臺采用標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病及其并發(fā)癥一站式綜合管理模式，平臺設(shè)有接待臺、宣教中心、隨訪門診及并發(fā)癥等區(qū)域?；颊呤紫仍谇芭_護(hù)士獲取條形碼，即MMC ID號，掃碼后進(jìn)入建檔流程，流程包括生命體征測量、血液、尿液數(shù)據(jù)監(jiān)測、病史采集、病情評估、診療建議。MMC平臺通過建立多個(gè)移動互聯(lián)網(wǎng)平臺，實(shí)現(xiàn)各角色、各場景之間數(shù)據(jù)共享，該平臺還提供MMC管家APP、醫(yī)家APP、遠(yuǎn)程會議等功能。MMC管家APP功能包括以下功能：①患者登錄后可查看檢測結(jié)果，患者可對自身病情進(jìn)行自我跟蹤。②獲取隨訪報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括當(dāng)前治療方案，疾病相關(guān)指標(biāo)結(jié)果及其變化趨勢。③自我管理，完成生活行為問卷，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)外數(shù)據(jù)同步展示。④根據(jù)患者隨訪報(bào)告，制定個(gè)體化健康教育，并向患者推送疾病相關(guān)食品、藥品、生化指標(biāo)科普文章。⑤制定血糖監(jiān)測方案，并實(shí)時(shí)提醒，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程干預(yù)。⑥實(shí)現(xiàn)預(yù)約申請、講座預(yù)約。MMC醫(yī)家APP功能：①醫(yī)護(hù)人員登錄后可查看院內(nèi)患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)，院外數(shù)據(jù)同步，以動態(tài)曲線展示患者關(guān)鍵性指標(biāo)，能直觀了解患者病情。②科普推送。③可在平臺展示疑難病例的各項(xiàng)信息及數(shù)據(jù)，為遠(yuǎn)程診斷提供數(shù)據(jù)支持。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的自我管理能力及干預(yù)前后血糖指標(biāo)水平。

①自我管理能力：根據(jù)8項(xiàng)Morisky藥物依從性量表（eight-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）[4]評估患者自我管理能力，該量表包含血糖監(jiān)測、DR知識、飲食控制、規(guī)律鍛煉、足部護(hù)理、遵醫(yī)用藥6個(gè)維度，共24個(gè)條目，每個(gè)條目采用5級評分法評分，每個(gè)維度總分20分，得分≥10分為達(dá)標(biāo)，反之為不達(dá)標(biāo)，統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)率。②血糖控制：采用酶法測定糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c），用葡萄糖氧化酶測定空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h血糖（2 hours postprandial blood glucose，2 h PBG）。儀器為日本東芝-120全自動生化分析儀，葡萄糖試劑盒購自上?？迫A生物工程股份有限公司，HbAlc試劑盒購自日本積水醫(yī)療株式會社。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者自我管理能力的比較

觀察組患者的血糖監(jiān)測、DR知識、飲食控制、規(guī)律鍛煉、足部護(hù)理、遵醫(yī)用藥達(dá)標(biāo)率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)水平的比較

兩組患者干預(yù)前的FPG、2 h PBG、HbA1c水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組患者的FPG、2 h PBG、HbA1c水平均低于本組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者干預(yù)后的FPG、2 h PBG、HbA1c水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

DR是糖尿病常見微血管并發(fā)癥之一，有關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，我國糖尿病發(fā)病率居全球首位，DR發(fā)病率亦呈上升趨勢發(fā)展，現(xiàn)已成為威脅人們視力健康的重要眼病，DR的防治逐漸引起患者、醫(yī)護(hù)人員、社會重視[5]。由于我國糖尿病患者的健康認(rèn)知普遍處于中低下水平，因此患者自我管理行為較差。顏萍平等[6]研究表明，糖尿病患者血糖控制不良與自我管理存在密切關(guān)聯(lián)?；颊咦晕夜芾砟芰Σ?，不利于血糖控制，血糖波動大及長期高血糖會造成持續(xù)性視網(wǎng)膜毛細(xì)血管受損，加快DR發(fā)生及發(fā)展，最終致盲[7]?？梢?，提高DR患者自我管理能力，有效控制血糖對延緩DR進(jìn)展，控制病情具有重要意義。

傳統(tǒng)健康教育模式是采用單向知識灌輸，該模式可一定程度提高患者自我管理能力，對于發(fā)生、發(fā)展具有長期性、復(fù)雜性的DR患者而言，干預(yù)效果欠佳[8]。隨著信息網(wǎng)絡(luò)時(shí)代來臨，基于網(wǎng)絡(luò)化健康教育將成為今后發(fā)展方向。MMC模式是一種基于互聯(lián)網(wǎng)院內(nèi)外數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)糖尿病等代謝性疾病的全病程管理模式，該管理模式通過將先進(jìn)診療技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)管理結(jié)合，為患者提供一站式診療服務(wù);通過移動互聯(lián)平臺建立及多中心數(shù)據(jù)共享，形成線上、線下、院內(nèi)、院外多重獲益診療模式，通過國家協(xié)同診治網(wǎng)絡(luò)形成，開創(chuàng)患者、醫(yī)生、醫(yī)院、社會共贏的新型診療模式。

MMC平臺通過每周向患者推送DR相關(guān)知識，可讓患者隨時(shí)、隨地進(jìn)行DR相關(guān)知識學(xué)習(xí)，使其學(xué)習(xí)積極性和主動性得到顯著提高。血糖監(jiān)測作為DR患者自我管理重要環(huán)節(jié)，可直接反映DR治療及自我管理效果，并能為治療方案制定及調(diào)整提供理論依據(jù)[9-10]。通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)DR相關(guān)知識，可提高患者對血糖監(jiān)測的重視，并堅(jiān)持監(jiān)測血糖指標(biāo)，將結(jié)果上傳至MMC管理平臺，醫(yī)務(wù)人員可更詳細(xì)了解患者血糖指標(biāo)動態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。遵醫(yī)行為是DR患者自我管理中重要分支，MMC小組成員通過MMC平臺可提醒患者遵醫(yī)囑服藥、做好飲食控制、足部護(hù)理、堅(jiān)持運(yùn)動鍛煉，并根據(jù)患者平臺上的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)，予以個(gè)體化健康教育指導(dǎo)，提高患者對DR相關(guān)知識掌握程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血糖監(jiān)測、DR知識、飲食控制、規(guī)律鍛煉、足部護(hù)理、遵醫(yī)用藥達(dá)標(biāo)率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示基于MMC模式可提高DR患者自我管理能力，原因是MMC模式可實(shí)現(xiàn)對DR患者系統(tǒng)管理，指導(dǎo)患者正確服藥、飲食、鍛煉等，充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督、管理作用，繼而提高患者自我管理行為。

方敏等[11]研究指出，與糖尿病無視網(wǎng)膜病變患者比較，DR患者在監(jiān)測血糖、飲食、運(yùn)動、用藥自我管理行為良好率明顯更低。郭麗花等[12]研究也表明，DR患者自我管理行為越差，血糖達(dá)標(biāo)率越低，而良好的血糖控制對控制DR發(fā)展具有重要作用。HbA1c可反映機(jī)體過去6～8周血糖水平，是糖尿病診斷、治療檢查金標(biāo)準(zhǔn)[13]。生俠等[14]研究表明，DR患者的FPG、HbA1c水平顯著高于糖尿病患者，糖尿病患者病程越長、FPG和HbA1c水平越高，發(fā)生DR風(fēng)險(xiǎn)越大。在MMC平臺上，患者可獲取DR相關(guān)知識及健康咨詢，使用“快速預(yù)約”功能可與醫(yī)生建立“一對一”診療，醫(yī)生可通過MMC平臺了解患者疾病相關(guān)信息及指標(biāo)數(shù)據(jù)，對治療方案進(jìn)行調(diào)整，對于血糖水平控制有益?；颊呖蓪⒆陨硌侵笜?biāo)上傳至MMC平臺，MMC管理小組通過平臺中“隨訪報(bào)告”功能實(shí)時(shí)掌握患者血糖指標(biāo)動態(tài)變化，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)改善情況調(diào)整健康教育內(nèi)容、方式，并根據(jù)其結(jié)果向患者推送相關(guān)科普知識，保障患者院外管理質(zhì)量。林嘉敏等[15-16]將MMC管理應(yīng)用于出院后2型糖尿病患者中，結(jié)果提示，患者干預(yù)后自我管理能力得分較干預(yù)前顯著提高，血糖指標(biāo)較干預(yù)前明顯降低。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后的FPG、2 h PBG、HbA1c水平較干預(yù)前顯著降低，與對照組干預(yù)后比較，觀察組血糖指標(biāo)降低更明顯（P<0.05），提示基于MMC模式可控制DR患者血糖，對于延緩疾病進(jìn)展具有重要意義。

綜上所述，基于MMC模式可提高DR患者自我管理能力，有效控制血糖，對于控制DR發(fā)展有利。

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（收稿日期：2019-09-29? 本文編輯：任秀蘭）