劉源 李華慶 高云 肖曉亮 梁慶團(tuán) 曹菁

肱骨外髁骨折是兒童常見的一種肘關(guān)節(jié)損傷,多發(fā)于5～10 歲的兒童。肱骨外髁骨折波及的解剖結(jié)構(gòu)包括整個肱骨小頭、肱骨外上髁及肱骨滑車的少部分,所以它又是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨骺骨折,有著不愈合和生長方面的潛在問題,治療不當(dāng)會造成肘內(nèi)翻、肘外翻、遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹及骨折延遲愈合和不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。故良好的復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定和積極的康復(fù)治療對骨折的愈合和最大功能的恢復(fù)起到積極的作用。如何在治療的同時有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是現(xiàn)階段的一個重要的問題。有研究報(bào)道［1］,針對肱骨外髁骨折的治療,切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)在臨床上效果理想。鑒于此,本文選擇從2015 年1 月～2019 年8 月本院收治的30 例肱骨外髁骨折患兒作為研究對象,研究兒童肱骨外髁骨折應(yīng)用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療的治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2019 年8 月到本院就診的肱骨外髁骨折患兒30 例作為研究對象,其中男22 例,女8 例；年齡1 歲5 個月～10 歲6 個月,平均年齡(5.10±2.55)歲；骨折部位：左肘16 例,右肘14 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷確定為肱骨外踝骨折患兒；骨折塊移位＞2 mm,向外向后移位或伴有旋轉(zhuǎn)移位患兒；肘外側(cè)出現(xiàn)瘀斑,肘關(guān)節(jié)腫脹明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病者；粉碎性骨折者；過敏體質(zhì)者；先天性畸形者。參與此次研究的患兒其家屬均知曉且同意。

1.2 治療方法 所有患兒均應(yīng)用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療,全身麻醉后,患兒取仰臥位,患肢外展,手術(shù)區(qū)皮膚消毒后用毛巾覆蓋,采用標(biāo)椎的Kocher 肘外側(cè)切口,2/3 位于肘關(guān)節(jié)上側(cè),1/3 位于肘關(guān)節(jié)下側(cè),在肱橈肌和肱二頭肌之間進(jìn)入,分離至肱骨外髁,通過分離伸肌總腱纖維顯露關(guān)節(jié)前方部分,后方軟組織保留,露出骨折部位,清理積血及斷端軟組織,檢查肱骨滑車和骨折中間的部分。判定骨折類型、骨塊大小和組成,推開卷入斷端的骨膜進(jìn)行骨折復(fù)位。對齊關(guān)節(jié)面,確認(rèn)復(fù)位后巾鉗維持,將2～3 枚光滑鈦制克氏針(直徑約1.0～1.5 mm)釘入固定骨折端,穿過對側(cè)皮質(zhì),采用C型臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位后及內(nèi)固定位置情況,活動關(guān)節(jié)骨折無微動后修復(fù)關(guān)節(jié)囊及術(shù)中需部分切開的伸肌止點(diǎn),剪斷克氏針尾端并折彎,埋進(jìn)皮下組織,逐層縫合切口,使用酒精敷料包扎固定,石膏托外固定前臂及腕關(guān)節(jié)于功能位4 周,注意傷口情況,2 周拆線,出院后定期門診隨診復(fù)查X 光,6～8 周后骨折愈合,再次入院拔除克氏針,術(shù)后隨訪3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察患兒的圍術(shù)期指標(biāo),包括骨折愈合時間及住院時間。②比較患兒術(shù)前、術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評分,應(yīng)用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能表評價患兒肘關(guān)節(jié)功能,包括疼痛、運(yùn)動、穩(wěn)定性、日常生活功能力及總評分,分值越高說明肘關(guān)節(jié)功能越好。③并發(fā)癥包括肘內(nèi)翻、肘外翻、神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒圍術(shù)期指標(biāo) 30 例患兒骨折愈合時間為4～8 周,平均骨折愈合時間為(6.16±1.95)周；住院時間為6～20 d,平均住院時間為(10.83±3.55)d。

2.2 患兒術(shù)前、術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評分對比 術(shù)后,患兒的肘關(guān)節(jié)功能疼痛、運(yùn)動、穩(wěn)定性、日常生活功能力及總評分均高于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 30 例患兒術(shù)前、術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評分對比(±s,分)

表1 30 例患兒術(shù)前、術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能評分對比(±s,分)

注：與術(shù)前對比,aP＜0.05

2.3 患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后,30 例患兒中發(fā)生肘外翻1 例,肘內(nèi)翻0 例,神經(jīng)損傷0 例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%；且無一例骨折延遲愈合和不愈合發(fā)生。

3 討論

兒童肱骨外髁骨折占兒童肘部骨折的12%～17%,僅次于肱骨髁上骨折［2］。兒童肱骨外髁骨折有骨骺損傷,傷后容易引起各種并發(fā)癥,影響肘關(guān)節(jié)功能,常需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。其臨床癥狀為傷后肘關(guān)節(jié)局部不能活動,腫脹明顯并伴隨劇痛。因患兒身體尚未完全發(fā)育,肱骨小頭的骨化中心在1 歲出現(xiàn),而肱骨外上髁骨骺出現(xiàn)最晚,約12～13 歲。在骨骼成熟時兩個二次骨化中心融合在一起。肱骨外髁骨折時,骨折線可經(jīng)肱骨外髁骨骺或向內(nèi)經(jīng)滑車溝進(jìn)入關(guān)節(jié),此時肘關(guān)節(jié)可不穩(wěn)或脫位［3］。在臨床上,肱骨外髁骨折由于伸肌的起點(diǎn)的牽拉作用,傳統(tǒng)的手法復(fù)位外固定治療中即使復(fù)位,也很容易發(fā)生移位,反復(fù)復(fù)位甚至暴力復(fù)位,會加重軟組織的損害,造成關(guān)節(jié)僵硬,加大骨化性肌炎、肘內(nèi)外內(nèi)畸形的發(fā)生率上升,給患兒的日常生活帶來不利的影響,同時給患兒家屬造成心理負(fù)擔(dān)。因此,如何減少內(nèi)外翻畸形及遲發(fā)性尺神經(jīng)麻痹神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥情況的發(fā)生是兒童肱骨外髁骨折臨床治療的一個重要的問題。

骨折切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)通過借助C 型臂機(jī)和克氏針,取骨折處為J 型切口,切開露出骨折部位,觀察骨折類型及大小后清理其內(nèi)積血和斷端軟組織,骨折復(fù)位并確認(rèn)復(fù)位成功后,將骨折塊用克氏針固定,以防移位［4］。本次研究表明,切開復(fù)位克氏針固定術(shù)能夠有效的提高手術(shù)效率,縮短患兒圍術(shù)期。采用克氏針內(nèi)固定術(shù)能夠準(zhǔn)確的找到骨折點(diǎn)并予以解剖復(fù)位,同時清理骨折部位的積血,使前傾角恢復(fù),將骨折處固定以防移位,進(jìn)而提高了患兒的恢復(fù)速度,促進(jìn)患兒早期運(yùn)動的恢復(fù)?？耸厢樢虿僮骱啽恪①M(fèi)用低、骨折愈合后易拔出、在最大程度上避免大面積剝離骨膜、對骨骺及骺板剌激小等優(yōu)點(diǎn)而得到普遍采用［5,6］。肱骨外髁骨折患兒應(yīng)用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療,愈合速度較快,且肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好［7］。此次研究結(jié)果顯示,應(yīng)用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療患兒,能夠有效改善患兒的肘關(guān)節(jié)功能。術(shù)后,患兒的肘關(guān)節(jié)功能疼痛、運(yùn)動、穩(wěn)定性、日常生活功能力及總評分均高于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。該結(jié)果表明,應(yīng)用切開克氏針內(nèi)固定術(shù)能夠更有效的改善患兒肘關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)患兒骨折痊愈。采用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療肱骨外髁骨折,能夠使關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位,穩(wěn)定的內(nèi)固定,避免骨折因伸肌總腱的牽拉再次移位,進(jìn)一步提升患兒骨折的愈合速度,有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),拆除石膏后就可指導(dǎo)患兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?有利于促進(jìn)患兒早日恢復(fù)正常運(yùn)動,提高患兒的生活質(zhì)量。切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)采用皮內(nèi)包埋處理,避免皮膚壓迫和肘關(guān)節(jié)早期活動的干擾,保證上肢靜脈血流通暢,減少水腫的發(fā)生,降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。由于肱骨外髁骨折的復(fù)雜移位機(jī)制及特殊形態(tài)分布,傳統(tǒng)的手法復(fù)位不具有外固定或牽引的穩(wěn)定性,且復(fù)位后容易再移位,故常出現(xiàn)肘內(nèi)翻、神經(jīng)損傷等問題,增加了肘關(guān)節(jié)遺留畸形和活動喪失的易患程度。牛曉峰等［8］指出,依靠手法復(fù)位治療在醫(yī)學(xué)方面取得明顯進(jìn)展,但療效依然欠佳,仍需進(jìn)一步的改善與規(guī)范,手法復(fù)位常出現(xiàn)愈合不良問題,為患兒及其家屬增加了心理負(fù)擔(dān),影響患兒的正常生活,切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨外髁骨折創(chuàng)傷小,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。根據(jù)此次研究顯示,術(shù)后,30 例患兒中發(fā)生肘外翻1 例,肘內(nèi)翻0 例,神經(jīng)損傷0 例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%；且無一例骨折延遲愈合和不愈合發(fā)生。該結(jié)果表明,肱骨外髁骨折患兒接受切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療的治療效果理想,有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率。切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)保證了復(fù)位的準(zhǔn)確性,能直觀骨折端復(fù)位,減少肘內(nèi)翻、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生,提高患兒骨折的愈合速度,臨床效果好,應(yīng)用價值高。

綜上所述,切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療肱骨外髁骨折,能夠縮短患兒的圍術(shù)期,有利于骨折的愈合,提高患兒肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)速度,同時促進(jìn)患兒能夠盡早恢復(fù)其進(jìn)行正常運(yùn)動,提高患兒的生活質(zhì)量,且嚴(yán)重并發(fā)癥較少,可行性高,值得推廣和應(yīng)用。